王嘉梅治疗高泌乳素血症经验总结

周 夏 王嘉梅

高泌乳素血症(HPRL)是以各种内外因素导致的垂体泌乳素(PRL)分泌升高(≥30 ng/ml)，伴闭经、异常泌乳、月经稀发、月经量少、不孕或肿瘤压迫等特征的综合征[1]。在中医古籍中没有关于高泌乳素血症的记载，但依据其临床表现，属于中医学“闭经”“不孕”“月经过少”“乳泣”“乳汁自溢”等范畴[2]。王嘉梅主任医师，原北京市石景山区中医医院中医科主任，北京中医药薪火传承“3+3”工程——王嘉梅基层老中医传承工作室指导老师。从事中医临床工作40余年，擅长中医妇科、内科杂病的诊治。结合自己的临床经验，擅长运用中医治疗高催乳素血症，笔者有幸作为王嘉梅主任医师的师承弟子，将王师治疗高催乳素血症的经验总结如下，以飨同仁。

1 病因病机的认识

1.1 现代医学对本病的认识引起高泌乳素血症的常见病因有生理性、病理性、药理性、特发性几种，任何干扰下丘脑多巴胺合成与向垂体输送及多巴胺与其受体作用的因素均可引起高泌乳素血症[3，4]。常见的引起催乳素升高的病理性因素[1]有：①下丘脑或邻近部位疾病：肿瘤如颅咽管瘤等；脑膜炎；下丘脑功能失调等。②垂体疾病：垂体腺瘤、空泡蝶鞍症。③原发性甲状腺功能减退。④慢性肾功能不全。⑤肝硬化、肝性脑病。⑥异位PRL分泌。⑦胸壁疾病或乳腺慢性刺激：如创伤、乳腺手术、神经炎、带状疱疹、长期乳头刺激等。⑧多发性内分泌瘤病I型。⑨其他：多囊卵巢综合征等疾病。

1.2 高泌乳素血症中医学病机的认识在中医学领域中，高泌乳素血症归属于“闭经”“不孕”“月经过少”“乳泣”“乳汁自溢”等。现代医家多认为本病病机属肝郁气滞兼有肾虚、脾虚，因肝之疏泄失职致肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴紊乱而致病[5-8]，故多从肝经论治，以疏肝为主，或解郁、或健脾、或补肾。王嘉梅主任医师认为本病发生的主要病机在肝失疏泄、肝郁化热，可兼有肾虚或脾虚。高泌乳素血症临床表现主要以月经稀发或稀少、闭经、不孕、溢乳、经前乳房胀痛、心烦易怒、头痛、便秘,伴舌质偏红，脉弦细等症状。《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”。肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。情志不畅影响肝的调节能力，若七情太过，可使肝之疏泄功能失常，气血逆乱，不循常道，肝疏泄失职，肝气郁结，肝郁化火，虚火上炎，循肝经上扰头目而发为头痛、目眩；肝郁化火，热邪行于脉内，炼血成瘀，聚集成块，形成癥瘕( 垂体微腺瘤)[9]; 肝失疏泄，郁久化热，虚火迫精血反随冲脉之气上逆而化为非时之乳(溢乳)； 肝疏泄失职，肝郁化火，阴血随火上行，则下焦血海空虚，不能按时下注胞宫形成月经，终致月经稀发或稀少、闭经甚至不孕。一方面，五脏之中，肝肾之间关系密切，同居下焦，为子母关系，又素有“乙癸同源”之说，肝主藏血，肾主藏精，精血同源，精血互生，同为月经提供物质基础，肝肾在生理上关系密切，病理上也如此[10]。肾水不足，不能涵养肝木，肝的疏泄功能又依靠肝的藏血功能，肝肾阴虚，也可导致月经稀发或稀少、闭经甚至不孕;肝失疏泄，虚火上炎，迫乳汁外溢。另一方面，肝属木，脾属土，又有肝为五脏之贼之论，肝郁最易克脾土，从而影响脾胃的运化功能。若脾胃虚弱，血海生化乏源，亦可导致月经稀发或稀少、闭经甚至不孕。综上可见，本病发生的根本原因在于肝失疏泄、肝郁化热，可兼有肾虚或脾虚。

2 高泌乳素血症的辨证用药经验

结合高泌乳素血症的中医学病机，其临床治疗当以疏肝清热为主，兼以健脾补肾。疏肝清热用药方面宜取走上、走两胁药物。常选用疏肝清热药，如金银花、菊花、钩藤、柴胡等。 合并经前乳房胀痛、心烦易怒、溢乳者，王嘉梅主任医师认为，肝郁化火，虚火迫精血随冲脉之气上逆而化为非时之乳，故治疗以清肝热，化瘀通络为主。以“通”法给邪以出路，实现化瘀行滞之效，使经络疏通，气血调畅，经血方能按时而下[11]。常选用全瓜蒌、丝瓜络、路路通、橘核、荔枝核、月季花、郁金、合欢皮等。王嘉梅主任医师还特别叮嘱高泌乳素血症的患者，尽量避免服用生麦芽、大麦茶、燕麦片等食物。多年的临床经验发现，该类食物可以使血清催乳素升高，不利于本病的治疗。结合现代药理研究提示生麦芽作用于垂体可促进催乳素的分泌，增加乳汁的分泌，柴松岩也明确指出治疗高泌乳素血症忌用生麦芽[9]。合并月经紊乱，月经稀发或稀少、闭经甚至不孕的患者，在月经前半期治疗以疏肝清热、滋阴填精的同时，结合中药调周法，在排卵期加用适量温肾助排卵的药物，如川续断、桑寄生、菟丝子、石楠叶等，早日建立正常的月经周期和恢复生育功能；合并有头晕、头痛的患者可以适量加用引经药引药入巅顶，如钩藤、葛根、藁本、川芎等，配合疏肝清热药物以期从上焦驱邪外出；合并有癥瘕(垂体微腺瘤)的患者，王嘉梅主任医师认为此为瘀热互结而成，故中药选用清热散结之品，如：夏枯草、生牡蛎、玄参、鳖甲、贝母等；合并有便秘的患者，王嘉梅主任医师常选用清热、滋阴、润肠通便之品，如全瓜蒌、石斛、玉竹等。

3 验案分析

患者韦某，女，31岁，已婚。2017年7月14日初诊。主诉：月经后期2年余，伴双侧乳房溢乳。现病史：12岁初潮，近两年月经5 d/46～90 d，月经量少，色暗，痛经重度，经前乳房胀痛明显，双侧乳房有溢乳现象，性情急躁，无头晕、头痛，孕0产0。2016年12月曾查性激素六项提示泌乳素偏高，PRL 89.28 ng/ml，余基本正常。2016年12月垂体MRI检查：未见异常。2017年1月1日—2017年4月30日口服溴隐亭治疗，每日1/2片，服药期间患者头晕、恶心明显，现停药2个月余。末次月经2017年5月9日。2017年7月14日复查性激素六项：PRL 76.56 ng/ml，余基本正常。B超：子宫4.8 cm×4.5 cm×3.9 cm,内膜0.6 cm，双附件未见明显异常。现月经后期2个月余，无头晕、头痛，性情急躁，双侧乳房有溢乳现象，纳可，眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。西医诊断：高泌乳素血症，月经失调；中医诊断：乳泣，月经后期。中医辨证：肝郁化热，兼有肾阴不足。 治法：平肝潜阳，滋肾育阴。处方：珍珠母25 g，钩藤18 g，菊花10 g，金银花12 g,夏枯草15 g，月季花8 g，郁金8 g，百合12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，山萸肉15 g，茵陈12 g，炒麦芽60 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚2次分服。二诊：2017年7月28日，服药后患者出现透明拉丝样白带，心情缓和，溢乳症状有改善，乳房胀痛，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。上方去金银花、山萸肉、茵陈，加用活血化瘀，通经络之品：丹参10 g，桃仁10 g，苏木10 g，丝瓜络15 g。处方7剂，水煎服，1剂/d，早晚分2次服用。三诊：2017年8月8日，末次月经2017年8月2日，量少，轻微痛经。继续予以平肝潜阳，清肝泻火为主，结合月经基础体温，予以活血化瘀调经、健脾补肾、疏肝解郁、理气通络等综合治疗3个月后复查性激素六项：基本正常，PRL 25.25 ng/ml。溢乳症状消失，当月患者意外怀孕。1年后随访顺产一女婴。

按：该患者月经后期2年余，现后期2个月余；伴双侧乳房溢乳；性情急躁；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。中医辨证为肝失疏泄，肝郁化热。亦可由肝肾阴虚，阴不潜阳导致虚火迫精血上逆而化为溢乳。故治以平肝潜阳，清肝泻火之品，药选珍珠母、钩藤、金银花、夏枯草、菊花；滋肾育阴，药选百合、女贞子、墨旱莲、山萸肉等；月季花、郁金增加疏肝解郁，活血调经之力量，加用大剂量的炒麦芽具有行气消胀，回乳兼能健脾消食(先安未受邪之地)。选用活血化瘀，通络之品，如丹参、桃仁、苏木、丝瓜络。再结合患者不同月经时期，运用调周法治疗过程中给或加以温肾助排，或加之活血调经之品，最后月经基本恢复，PRL显著下降，终获妊娠结局。王嘉梅主任医师在治疗的整个过程中以肝失疏泄，肝郁化热为主要病机，治则始终以疏肝清热为重心，同时结合调肝、脾、肾及冲任胞宫的相互关系，充分运用了中医辨证论治与整体观念相结合的理论基础，取得较好的临床疗效，值得临床借鉴。