张永康教授调气化饮论治术后胃瘫经验*

霍华英 闫鹏飞 乔荣跃 张鹏鹏 王 姝 张永康△

张永康主任医师，省优专家，硕士生导师，山西省学术技术带头人，全国第二批名老中医专家学术经验继承人，师承原明忠导师；第三批全国优秀中医临床人才，师承吕仁和、肖承悰、侯振民导师，现第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，临床经验丰富，现将老师治疗术后胃瘫经验介绍如下。

术后胃瘫综合征(PGS)简称术后胃瘫，亦称功能性胃排空障碍，该病主要发生于腹部肿瘤切除术后, 胃肠功能紊乱而致胃排空延缓，损害肠道屏障能力，尤以胃癌根治术和胰十二指肠切除术后最为常见[1]，是腹部手术后较顽固并发症之一，严重影响术后患者生活质量及营养情况[2]。其发病率[3,4]在国内为0.6%～7%, 国外为5%～10%。术后胃瘫综合征是多因素所致，目前术后胃瘫综合征的发病机制尚不明了，可能是多因素共同作用的结果[5]。文献报道主要有以下几个方面：①手术创伤导致胃肠动力障碍；②术中切断迷走神经及胃肠道神经导致胃肠运动不协调；③Cajal细胞减少导致胃电波活动减少；④手术应激使胃壁顺应性降低和幽门痉挛；⑤异常的胃肠激素和肽类的作用；⑥精神应激反应引起的植物神经功能紊乱等，因此尚需进一步研究。目前尚以保守治疗为主, 经非手术综合治疗后多能治愈[6-8]。胃瘫一经确诊即给予禁食禁水、持续胃肠减压、静脉补液、静脉营养支持、维持水电解质平衡、补充白蛋白、维生素及微量元素、抑制胃酸分泌、高渗盐水洗胃减轻吻合口水肿、纠正负氮平衡等。部分中医依据“六腑以通为用”,主张以通降为其治则，方用承气汤类加减，同时或可加用辛香入络之药促进药物吸收, 作用直接, 不损伤脾胃[9-11]；或用中药保留灌肠，避免口服给药并减少口服中药给患者之不适感, 减轻吻合口负担, 避免吻合口漏之风险, 使患者早日经口进食, 恢复正常生活[12-14]；亦有汤药联合针灸采用穴位注射，更有利于胃肠整体功能恢复,比传统疗法效果好,且疗程短,安全性高[15，16]；另有中西医结合治疗胃瘫疗效明显优于单纯西医治疗, 可显著缩短胃蠕动功能恢复的时间, 减少胃肠减压引流量, 促进功能恢复[17]。

《中医诊断与鉴别诊断学》提出胃饮，即狭义痰饮，也就是《金匮要略》的痰饮：提出胃饮分痰饮中阻和脾肾虚衰，分别用甘遂半夏汤和苓桂术甘汤加减治疗[18]。张永康老师认为术后胃瘫有湿热蕴结型、胃阴不足型、脾胃虚弱型和气滞饮停型即胃饮型。湿热蕴结舌苔黄腻者，宜清化湿热、调畅三焦，方用三仁汤加减治疗；胃阴不足舌红无苔者，宜滋阴养胃方用益胃汤加减治疗；脾胃虚弱舌淡胖脉细弱者，宜补脾和胃，方用补中益气汤加减治疗；气滞饮停舌淡苔滑脉弦者，宜调畅气机、化饮启瘫，方用柴平汤加减治疗。在此重点谈谈张老师术后胃瘫从饮论治的经验体会。

1 《金匮要略》中的痰饮

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》有云：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……”。原文最早提出饮证，并详细论述水饮分类，因其停留部位其症状表现迥异。

痰饮一词自此沿用至今，其病机乃脏腑功能失调，水液代谢失常，停聚体内为患，它既是一种病理产物，又是疾病发生之根源。临床据其所停部位可见呕、咳、喘、满、痛、肿、眩、悸等症。对此仲景有言，“病痰饮者，当以温药和之”，指出治饮当从阳虚立论，治宜温通阳气。

2 西医“望诊”辨胃瘫

中医历来强调望闻问切，司外揣内，根据临床表现推测机体内在，故而对内在构造的准确把握相对局限，病种的复杂化及精准度促使中医要与时俱进，为实现中医诊断疾病的可视化，进而更加精准地判断疾病性质和部位，我们可借助现代医学的先进手段。理化检查中的X线、B超、CT、核磁共振、放射性同位素检查及血、尿、便常规检查等均可视为中医望诊的延伸。中医辨证论治有效结合理化检查，则病之机理更加明晰，痰饮病的诊治即是有力例证。原明忠教授临证中，通过B超、消化道造影以及胃镜对水饮进行准确定位和定量，明确中西医诊断，进而辨证用药，疗效更为显著[19]。

3 调气化饮论治胃饮

胃肠手术后患者胃肠道蠕动减弱或消失，导致胃内容物或积液滞留，患者常可闻及上腹部振水声，胃区叩诊呈鼓音,即水停胃中，可借助B超进行诊断，现代医学以每日胃肠减压量≥800 ml/d，连续治疗≥10 d考虑为胃瘫；同时伴有渴不欲饮，恶心、呕吐，胸胁痞胀，纳呆，喜太息，甚或出现胃痛、腹痛等症，大便常硬，小便不利，舌苔白滑或泛黄、脉多弦，有力或无力。

《素问·刺法论》有云：“正气存内，邪不可干”，正气充足，术后胃之蠕动功能方可尽快恢复；《素问·评热病论》亦云：“邪之所凑，其气必虚”，可见正气不足为本，水饮之邪停留乃其基本病机。《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”。可见，水液正常转化与脾、肺、肾三脏有关，脾主运化水湿；肺主通调水道；肾则主水，肾若关门不利，聚水而从其类，水谷停聚于胃，久则化成水饮和积滞。

中医认为，外科手术尤其腹部手术多损伤中焦脾胃脉络，耗伤人体脏腑精、气、血、津液，术后脾胃受损，中焦气机失调，水饮停滞中焦，浊气上逆则欲饮而喜呕，不思饮食；饮停则气机不畅现胸胁胀满、喜叹息。该病属本虚标实，治宜扶助脾胃，温化水饮。

张师临证常用西医常规治疗合加味柴平汤。药物有：柴胡10 g，黄芩6 g，党参10 g，半夏10～15 g，补骨脂3～5 g，吴茱萸3～6 g，苍术10 g，厚朴20 g，陈皮10 g，生姜6片，杏仁10～12 g，炙甘草6 g。水煎服，100 ml/袋，口服或胃管注入,200 ml/d，每次30～50 ml，隔2～3 h一次。此法最快者胃引流液2 d消失可进食，平均7 d缓解。

4 典型案例

宋某，男性，52岁。2017年7月5日因胃癌入我院胃肠外科。 2017年7月 15日行“远端胃大部切除术”，术后禁饮食留置胃管，持续胃肠减压，2017年7月 23日初诊，即术后8 d，病人仍有恶心，腹胀，腹痛无呕吐，有排气，无排便，每日胃液引流量仍大于800 ml，伴有口苦，烦躁，两胁胀满，舌质红，舌苔黄腻、脉弦，有力。中医诊断为胃饮，辨证为：湿热蕴结，给予宜清化湿热、调畅三焦，方用加味柴平汤合三仁汤加减，组成：柴胡10 g，黄芩6 g，党参6 g，清半夏10 g，补骨脂5 g，吴茱萸6 g，苍术10 g，厚朴20 g，陈皮10 g，生姜6片，杏仁10 g，炙甘草6 g，白豆蔻10 g。6剂，水煎服，100 ml/袋，口服或胃管注入,200 ml/d，每次30～50 ml，隔2～3 h一次。2017年7月 29日二诊：患者胃肠减压量每日约有400 ml,仍有口苦口干，大便干，舌淡红，舌苔薄黄稍干、脉弦细。去苍术，加白芍10 g,郁李仁10 g，6剂后患者停用胃肠减压，给予胃管注入流质饮食。后调理半月后未出现反复，出院。

按：原柴平汤主要包含药物为党参、柴胡、半夏、厚朴、甘草、黄芩、茯苓、苍术、陈皮、生姜，摘录自《增补内经拾遗方论》卷三引《官邸便方》：“方用小柴胡汤以散风寒，平胃散以消饮食，故名柴平。”《医方考》中“以小柴胡汤以和解表里，平胃散以健脾利湿，二方合一，故名柴平。”张师的加味柴平汤于原方中加入补骨脂、吴茱萸以及杏仁，其中补骨脂温肾助阳，引上逆之气下行；吴茱萸散中焦之寒，降逆止呕，防阴浊之气上逆；杏仁祛痰降逆，下气润肠。加用三药兼顾上、中、下三焦，使气机得以调达，水湿得以运化，共奏消满降逆之效。该患者初诊正气微衰，湿热较重，故给予加味柴平汤合三仁汤以清化湿热，疏肝健脾和胃化饮，二诊患者口干，四诊后考虑饮已化，防过而伤阴，并巩固其清热利气之功而加用白芍以养血平抑肝阳，郁李仁以润燥滑肠，下气，利水。

5 加味柴平汤方解

加味柴平汤源于小柴胡汤和平胃散合方加味。小柴胡汤出自《伤寒论》，主治伤寒少阳病寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、目眩、脉弦细等症。平胃散源于《医方类聚》卷十《简要济众方》，其主治湿困脾胃所致的脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，呕吐恶心，嗳气吞酸，舌苔白腻而厚，脉缓等症。

方中柴胡味苦性平，入肝胆经，能疏泄气机之郁滞；黄芩味苦性寒，防柴胡升散太过；半夏、生姜和胃降逆止呕；苍术芳香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得去；厚朴芳香苦燥，长于行气除满，且可化湿。与苍术相伍行气以除湿，燥湿以健脾，使滞气得行，湿浊得去；陈皮理气健脾、除湿化痰，以助苍术之力、厚朴之力；党参补气健脾；补骨脂温肾而暖中焦助胃腐熟脾之运化，使停饮温化而散；吴茱萸具有温阳散寒、疏肝下气之功，与黄芩为伍，寒热并用，共收清肝止呕之效；杏仁宣肺利水，肺与大肠相表里，肺气宣则大肠通利，水液从大肠而下，肺可调水道，水液下输膀胱，气化而从小便排出；炙甘草补脾益气，调和诸药。以上诸药，共奏疏肝健脾和胃调气化饮之功[20]。可见调气化饮与传统饮证诊疗方法不同，不是单纯的温化水饮，而是通过调畅气机使气机升降得宜，痰饮水液自行，本法寒热并用，升降并用，补散并用。

术后胃瘫综合征诊疗根据病人实际情况调气化饮，针对标本同时治疗。现代疾病较古代多样，合病并病多见，其诊治亦较前复杂。借助现代科学仪器可帮助我们观察胃部蠕动、胃饮停留部位、性质及总量变化情况，但准确辨证是疗效的关键，仍需结合中医的辨证论治，辨证与辨病相结合、局部 (胃脘) 与全身分别辨证，在古人肩膀上联合西医先进技术，实现中西医结合，为病患谋取最大利益[21]。