肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段退变性腰椎滑脱的临床观察

(河南省郑州市骨科医院脊柱骨科，河南 郑州 450000)

退变性腰椎滑脱为疲劳骨折、慢性劳损及创伤等多种因素导致的椎间盘退行性病变，多见于中老年群体，患者伴腰腿疼痛、间歇性跛行等症状[1]。临床治疗退变性腰椎滑脱多以外科手术为主，如常规的开放后入路手术，能缓解症状，但术中出血量多，术后易并发感染等并发症，且患者术后恢复慢[2-4]。随着临床微创技术不断发展，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术被逐渐应用于临床治疗腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及腰椎不稳等相关骨科疾病，存在并发症少、术后疼痛轻、恢复快等微创优势，可对患者腰椎功能进行有效改善，但传统后正中入路可对椎旁肌造成严重损害[5-7]。相关研究发现，开肌间隙入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗，能降低手术操作对患者多裂肌造成的损害[8]。基于此，本研究对肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段退变性腰椎滑脱的临床疗效进行分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2018年12月期间于本院行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗的单节段退变性腰椎滑脱患者87例作为观察对象，根据手术入路不同分成研究组45例、对照组42例。本研究经医院医学伦理委员会审批。研究组中男26例，女19例；年龄40～76岁，平均年龄(57.92±8.34)岁；28例为Ⅰ度滑脱，17例为Ⅱ度滑脱；病程5个月～5年，平均病程(3.51±0.49)年。对照组中男25例，女17例；年龄41～75岁，平均年龄(57.79±8.52)岁；26例为Ⅰ度滑脱，16例为Ⅱ度滑脱；病程7个月～5年，平均病程(3.37±0.61)年。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 ①纳入标准：入选患者均通过MRI、X线片或CT等影像学检查明确是单节段退变性腰椎滑脱；经3个月保守治疗显示无效；患者均知情，签署同意书。②排除标准：伴手术禁忌证者；伴精神异常、骨质疏松症、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重骨代谢疾病者；伴心功能紊乱和肝肾功能减退、凝血功能障碍者；>Ⅱ度滑脱者；临近节段产生严重退变者；妊娠期女性；伴腰椎间隙感染患者。

1.3方法

1.3.1研究组 研究组行肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗：取患者俯卧位，悬空患者腹部，给予气管插管全麻，于C臂机正位引导下透视定位目标节段，于患者腰椎后正中作1切口，控制切口长度为5 cm，将患者皮肤和皮下组织切开，并对皮下组织实施分离。再于正中线两侧约2.5 cm位置做纵形切口，将皮肤和胸腰筋膜切开，准确找出最长肌、多裂肌的肌间隙，钝性分离肌间隙到关节突，使L4、L5关节突暴露，将三维微创拉钩置入，并于L4、L5椎弓根部位分别放置1枚螺钉，观察位置良好。将关节突关节切除，开展椎间孔减压及椎管潜行减压治疗，将病变部位黄韧带去除。将神经根准确牵开，利用铰刀对椎间盘组织和上下两侧的软骨终板实施清除，使新鲜骨质充分暴露；再通过相同方法对对侧的椎间隙实施处理。通过转棒将左侧滑脱椎体撑开并复位，将椎间融合器植入右侧椎间，轻轻加压，将钉棒系统锁定。后将左侧钉棒取出，开展椎间植骨后安装钉棒并固定，取生理盐水对切口进行彻底清洗，并对切口实施缝合。术后给予患者随访3～6个月。

1.3.2对照组 对照组行后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗：取俯卧位，悬空患者腹部，行气管插管全麻，于腰椎后正中作1切口，切口长为8 cm，并将皮肤和皮下组织切开，对两侧椎旁肌的目标节段关节和关节突横突进行剥离；于L4、L5椎弓根部位分别放置螺钉1枚，将两侧关节突关节切除，实施椎间孔减压及椎管潜行减压治疗，将椎管扩大，再将病变黄韧带去除，使椎间盘充分暴露。利用铰刀和刮匙将椎间盘组织与上下两侧的软骨终板刮除，促使新鲜骨质暴露。其他操作步骤参照研究组肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术。术后给予患者随访3～6个月。

1.4观察指标 观察两组手术指标、腰部疼痛程度、腰椎功能及并发症发生率。①手术指标：涉及术中出血量、术后引流量、手术时间、下床活动时间和住院时间等情况。②腰部疼痛：通过VAS量表(视觉模拟评分量表)评估患者术前、术后30d腰部疼痛[9]，总分0～10分，其中0分提示无痛感，10分提示患者存在无法忍受、需实施治疗的极剧烈疼痛，即评分越高提示患者腰部疼痛越严重。③腰椎功能：通过ODI评分(奥斯沃斯特里残疾指数评分)评估患者术后6个月腰椎功能[10]，涉及腰部疼痛、站立、坐及行走等内容，总分50分，评分越高提示患者腰椎功能恢复越差。④并发症：涉及脑脊液漏、神经根损伤、感染及切口愈合欠佳等情况。

2 结果

2.1两组手术指标比较 研究组术中出血量、术后引流量、手术时间、下床活动时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2两组腰部疼痛比较 相较于术前，术后30 d两组腰部疼痛VAS评分均降低，并研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2两组术前、术后30d腰部疼痛VAS评分对比单位：分

组别n术前术后30 dtP对照组427.62±1.584.95±1.029.291<0.001研究组457.59±1.734.00±0.9111.987<0.001t0.0844.590P0.9330.000

2.3两组腰椎功能比较 相较于术前，术后6个月两组腰椎功能均改善，并研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3两组术前、术后6个月腰椎功能ODI评分对比单位：分

组别n术前术后6个月tP对照组4245.46±1.9730.11±1.3442.745<0.001研究组4545.39±2.1822.65±1.1360.432<0.001t0.15728.137P0.876<0.001

2.4并发症发生率 对照组术后并发脑脊液漏1例、神经根损伤1例、感染1例、切口愈合欠佳2例，总发生率11.90%(5/42)；研究组术后并发脑脊液漏1例、切口愈合欠佳1例，总发生率4.44%(2/45)；研究组术后并发症总发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.781，P=0.201)。

2.5典型病例 例1，对照组患者，男，53岁，腰背部疼痛4年伴活动受限2个月，X线片显示L4/5Ⅰ度滑脱，行后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术，见图1～图3。例2，研究组患者，男，47岁，腰背部疼痛1.5年伴活动受限3个月，X线片显示L4/5Ⅰ度滑脱，行肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术，见图4～图6。

图1 术前X线片 图2 术后X线片 图3 术后CT平扫

图4 术前X线片 图5 术后X线片 图6 术后CT平扫

3 讨论

经椎间孔腰椎椎体间融合术是临床治疗单节段退变性腰椎滑脱主要术式，能将病变关节突关节切除，开展椎间孔减压治疗，而后正中入路作为经椎间孔腰椎椎体间融合术主要手术入路，顺着椎板剥离到两侧，对两侧椎旁肌进行牵拉，使椎板充分暴露，能于直视下观察关节突关节，提高术野的清晰度，于腰椎手术中应用广泛。但相关研究发现[11-12]，开展后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗，常需对椎旁肌进行广泛剥离，加之应用普通拉钩，可破坏椎旁肌，重者产生肌坏死，引起椎旁肌纤维化，诱发慢性腰痛；同时，对椎旁肌进行广泛剥离，可导致脊神经、腰动脉受损，影响术后恢复。

肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段退变性腰椎滑脱，由最长肌和多裂肌的肌间隙进入，其肌间隙内脂肪组织分布较少，且无重要血管和神经穿行，加之上关节突及横突处于间隙的底部，经分离肌间隙能使医师清晰观察上关节突及横突，无需对多裂肌、椎旁肌实施广泛剥离和过度牵拉，避免多裂肌出现失神经性退行性病变，尽量保留椎旁肌生理作用，维持脊柱稳定性，减少术后腰部疼痛等不良症状发生[13-15]。本研究结果表明，研究组术中出血量、术后引流量、手术时间、下床活动时间、住院时间均低于对照组；说明相较于后正中入路，给予单节段退变性腰椎滑脱患者肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗，能减少手术操作时间，降低术中出血量和术后引流量，缩短患者术后下床活动时间及住院时间，促进患者恢复。主要原因是肌间隙入路手术能较少剥离椎旁肌，对椎旁肌深面有关神经、血管支配进行保存，预防术后椎旁肌产生去神经化、缺血变化；而切口外移利于手术操作实施，能避免撑开器产生的挤压，加之剥离较小软组织便能直击目标病灶，可减少椎旁肌压力，预防神经血管从、肌肉韧带复合体受损，降低出血量。同时，研究组术后腰部疼痛、腰椎功能改善效果均优于对照组，两组术后并发症发生率对比无显著差异；提示肌间隙入路行经椎间孔腰椎椎体间融合术能显著减轻单节段退变性腰椎滑脱患者腰背部疼痛感，促进腰椎功能恢复，且安全性高，术后并发症并发率较低，值得推广。