Rowell综合征1例报道并文献复习

(广东省佛山市中医院病理科，广东 佛山 528000)

Rowell综合征(Rowell’s syndrome，RS)是红斑狼疮的一种特殊临床表现，临床多表现为多形红斑样皮损，本文将我院收治的1例RS患者的诊治过程报道如下：

1 病例介绍

患者，女，25岁，因“四肢散在皮疹2月余，病情加重伴全身多发皮疹10 d”于2018年9月16日入院。患者2个月前无明显诱因出现双小腿、双前臂散在类圆形淡红色皮疹，大小约0.5 cm×0.5 cm，无破溃、瘙痒及出血，无压痛，抚之不碍手，无伴关节红肿热痛，无口腔溃疡、龋齿、脱发、生殖器溃疡、光过敏、雷诺等现象。当时未予重视及治疗。10 d前上述症状加重，皮疹多发，伴水疱，瘙痒、破溃、渗液，结淡黄色痂皮，累及颜面部、颈部、腰背部、四肢。遂就诊于我院门诊，考虑为“系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)?药物性皮疹？”，予甲泼尼龙12 mg口服、炉甘石洗剂等外用，症状未见明显缓解。3 d后入院系统治疗。1年半前因“双手关节轻微肿胀不适感1年，间或有膝关节疼痛，并见小腿皮疹”就诊，诊断为“类风湿关节炎”，之后服用甲泼尼龙、硫酸羟氯喹及相关中药治疗后关节疼痛缓解，小腿皮疹消退。否认食物及药物过敏史，无相关家族遗传病史。体格检查：T 36.8℃，P 121次/分，R 20次/分，BP 15.46/12.40 kPa，患者神清，精神可，无关节肿胀、疼痛，四肢活动正常，其余系统查体未见特殊。中医查体：舌红苔薄黄腻、脉弦滑数。皮肤科检查：颜面部、颈部、胸背部、腹部及四肢等全身散在类圆形淡红色皮疹，可见痂皮鳞屑形成，以颜面部及腰背部明显(见图1)。实验室及辅助检查：抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)阳性，500 AU/ml；抗Smith(SmD1)抗体阳性；抗U1小核核糖核蛋白(U1 small nuclear ribonucleoprotein，U1-snRNP)阳性；类风湿因子(rheumatoid factor，RF)阳性；抗干燥综合征A抗原(Sjogren’s syndrome antigen A，SSA)/Ro抗体与抗SSB/La抗体均阳性；补体C(30.88 g/L)下降；其余抗双链DNA(double strand DNA，dsDNA)抗体、抗Jo-1抗体、抗ScL-70抗体、抗蛋白酶3(PR3)抗体、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体、抗肾小球基底膜(GBM)抗体、抗核小体抗体、抗角蛋白抗体、结核抗体(PPD-IgG)、抗心磷脂总抗体均阴性；狼疮样抗凝物质筛查：未找到狼疮样抗凝物；抗环瓜氨酸抗体(A-CCP)升高，为44.80 U/ml；尿液检查：酮体(2+)，蛋白(1+)，鳞状上皮细胞(+)；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(3.37 pmol/L)下降；肝功能：ALT(37.3 U/L)升高；凝血六项：活化部分凝血活酶时间(20.4 s)下降，凝血酶时间18.9 s，抗凝血酶Ⅲ 118%，纤维蛋白原 3.31 g/L，凝血酶原时间 10.1 s，凝血酶原活动度123.3%，国际标准化比值0.86；肝炎五项、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗原/抗体联合、梅毒螺旋体抗体均未见异常；其余血常规、女性肿瘤筛查、粪便常规及隐血、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原检测均未见明显异常。心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，右室传导延迟，心脏顺钟向转位。胸片：未见明显异常。B超：甲状腺未见异常。病理检查肉眼观：皮肤表面灰红，局灶稍粗糙，大小0.3 cm×0.2 cm。镜检：表皮萎缩变薄，角化过度伴角化不全，局灶坏死伴溃疡形成，基底细胞液化变性，真皮浅、深层血管周围及纤维间质淋巴细胞浸润(见图2)。免疫荧光：C3(+)、IgG(+/-)、IgM(+/-)、IgA(-)。中医诊断为：红蝴蝶疮病；风寒湿阻证。西医诊断为：Rowell综合征(Rowell’s syndrome，RS)。

图1 患者皮肤临床表现

图2 病理检查结果

注：从图D、图E可见皮损表皮角化过度伴角化不全，局灶表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅、深层血管周围及纤维间质、淋巴细胞浸润

入院予口服甲氨蝶呤15毫克/周、甲泼尼龙40 mg/d、硫酸羟氯喹片0.2 g/12 h，每日煎服中药(中医以补益肝肾、祛风散寒为法，拟方如下：山药20 g，泽泻10 g，黄柏10 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，知母10 g，生地黄15 g，紫草10 g，白鲜皮15 g，蒺藜15 g)，辅以奥美拉唑护胃、骨化三醇补钙及对症支持治疗10 d后，皮疹减退，颜色变淡，全身无新发皮疹，舌苔薄白，脉弦。其余指标变化不大，患者症状好转后出院。出院1周内维持原来药物剂量，1周后调整甲泼尼龙剂量40 mg/d为36 mg/d，甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹维持原剂量不变。之后定期于我院风湿科门诊随诊，激素逐渐减量，同时辅以中药方治疗。最后一次随访时间为2019年8月，甲泼尼龙减量并维持在8 mg/d，患者病情稳定，皮损无复发，之前皮疹已完全消退，只见颜色浅淡的色素沉着斑(见图3)，复查尿蛋白、尿酮体、甲状腺功能、肝功能、C3、A-CCP恢复正常，RF转阴，ANA(+)。目前继续随访中。

图3 治疗后复查结果

2 讨论

Rowell综合征是一种少见的、具有多形红斑样皮损表现的红斑狼疮。1922年Scholtz M[1]首次描述了红斑狼疮和多形红斑并发的现象，1963年Rowell等[2]对4例ANA斑点型、抗SjT抗体(后被证实为抗Ro抗体或抗La抗体)及RF阳性的盘状红斑狼疮并发多形红斑女患者分析后首次定义Rowell综合征(Rowell’s syndrome，RS)，即指特征性免疫学异常的红斑狼疮并发多形红斑。2000年，Zeitouni等[3]根据实际情况提出更全面的诊断标准，包括以下主要条件：①红斑狼疮(系统性、亚急性或盘状)；②多形红斑样皮损(累及或不累及黏膜)；③斑点型ANA(+)。次要条件：①冻疮样皮损；②抗SSA或抗SSB抗体(+)；③类风湿因子：RF(+)。具备3条主要条件和1条次要条件者即可诊断RS。

RS作为一种综合征，目前其确切病因及病理机制尚不十分明确，有文献报道，药物能诱发RS，如特比萘芬[4-5]、抗结核药物[6]或诺氟沙星[7]等。近年来也有文献指出，RS较为罕见，某些免疫学指标亦非完全特异，认为红斑狼疮伴发多形红斑样皮损可能只是一种巧合，对于RS是否作为一种独立性疾病提出质疑[8-10]，亦或认为RS只是亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)的一种特殊亚型[11-12]。然而迄今为止，国内外学者相继报道了数十个病例[4-7，13-20]，各个病例均满足以上RS诊断标准，因此更多学者认为RS不单是一种巧合，而极有可能是一种与特定免疫模式相关的独立性疾病。总之，关于RS，未来仍待更多的病例积累及深入研究。

RS常见于年轻女性，亦偶见于儿童或中老年人，部分患者可伴有红绀病、冻疮和Raynaud现象。在本例中，患者为年轻女性，早期在无明显诱因下出现四肢散在红斑性丘疹，随后加重，除四肢外，在颜面、颈、胸背及腹部等全身出现多发性类圆形红斑，伴水疱、结痂及鳞屑形成；组织学呈红斑狼疮样病理改变。根据美国风湿病学会诊断标准[21]，本例SLE诊断明确，ANA阳性(本例因条件受限，未明确具体核型)，抗SSA与抗SSB抗体阳性，RF阳性，且存在多形红斑样皮损等表现，符合RS的诊断标准，即满足3条主要条件及2条次要条件。

RS在临床上主要与以下疾病相鉴别：①多形红斑：多形红斑多与药物过敏、病毒或细菌感染等有关，目前认为该病超过50%是由病毒感染引起，特别是I型单纯疱疹病毒(HSV-1)感染，而且通常不会出现长时间免疫学指标异常及系统受累[22]，故本例暂不支持多形红斑诊断。②多形红斑型药疹：该病多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起，多对称分布于四肢伸侧、躯干；虽可出现水肿性红斑，但中心呈紫红色(虹膜现象)，亦常出现口、角膜溃疡、虹膜炎、生殖器黏膜损害等，甚至白细胞升高、肝肾功能损害及继发感染等，严重可致死亡。本例患者发疹前并无上述用药史，亦缺乏其他相关临床表现，尤其根据临床治疗经过，患者用药后皮疹曾有过好转，停药一段时间后皮损加重且免疫学仍异常，由此可推测药物所致皮疹可能性低。

RS在治疗上与SLE相似，大部分RS患者表现出对中-高剂量的强的松与免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素)或抗疟疾药(羟氯喹或氯喹)合用时较好的疗效[14]，但激素减量应较单纯SLE缓慢[16]。Zeitouni等[3]描述了1例被氨苯砜成功治愈的患者。Cornelia等[20]报道，口服低剂量环孢素A成功治愈了1例难治性RS患者。本例患者以口服大剂量甲泼尼龙抗炎、甲氨蝶呤联合羟氯喹抑制免疫及对症支持治疗为主，辅以中医补益肝肾、祛风散寒为法，并定期随访，激素缓慢减量，治疗效果理想，目前仍在随访中。