转移性去势抵抗性前列腺癌骨转移患者精准随访方案的构建及应用

乔够梅，任洁，马丹丹，康亚芬，朱文婷，张继萍

近年来，前列腺癌在我国的发病率呈逐年上升趋势，2015年前列腺癌新发病例约60 300例，死亡病例约26 600例[1]。中晚期前列腺癌所占比例较高[2-3]。虽然去势治疗能使多数患者的病情在短时间内得到缓解，但几乎所有患者最终均会发展为转移性去势抵抗性前列腺癌(Metastatic Castration Resistant Prostate Cancer，mCRPC)[4]。骨骼是mCRPC最易发生转移的部位，研究显示，80%的mCRPC骨转移患者会出现骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件[5]，严重影响患者生活质量。患者出院回归家庭后，将面临骨痛、跌倒等诸多骨相关问题，亟需专业的随访指导。而目前针对mCRPC骨转移患者的出院指导多集中在定期复查、饮食指导、健康宣教等方面，缺乏对骨相关问题的动态评估及适时指导。因此积极探索出适合mCRPC骨转移患者的随访方案，以减少和延缓骨相关事件发生，是医护人员研究与关注的重点。我科从2017年1月开始，针对mCRPC骨转移患者制定并实施精准随访方案，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2017年1月至2018年12月在我科就诊的64例mCRPC患者为研究对象。纳入标准：①病理标本确诊为前列腺癌；②全身骨扫描，胸、腹部CT检查明确有骨转移；③经去势治疗后前列腺特异抗原(PSA)数值控制一段时间后再升高；④血清睾酮<0.5 ng/mL；⑤知情同意且愿意参加本研究。排除标准：①应用多西他赛、唑来膦酸等类似药物出现过敏；②合并严重的心、肝、肾功能障碍。脱落标准：①要求退出；②随访期间失访或死亡。按照随机数字表法分为干预组和对照组，干预组32例，年龄54～73岁；对照组32例，年龄54～72岁。两组一般资料比较，见表1。两组患者在随访前均未发现伴有高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件。本研究随访期间无死亡病例，均未脱落。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组采取常规随访，即患者出院前1 d由责任护士进行出院指导，详细讲解随访时间、随访项目、复查时间、居家护理要点等。患者出院后责任护士每2个月电话随访1次，主要对患者的病情、饮食、服药等方面进行评估并给予健康指导。患者门诊复查时由门诊护士进行随访并记录于前列腺癌随访登记本。随访内容包括：治疗效果、服药情况、检查结果(血清PSA、血清睾酮、骨扫描、代谢并发症监测)等。干预组采用精准随访方案，实施无缝隙、全程化随访管理，具体如下。

1.2.1.1精准随访方案的构建

1.2.1.1.1组建多学科协作随访团队 成立多学科协作随访小组，11名小组成员均为本科以上学历。主任护师(1名)担任组长；副主任医师(1名)及主治医师(2名)负责随访过程中病情评估及处理；主管护师(3名)负责前列腺癌随访库数据录入及整理；护师(4名)负责主导电话、微信随访、完成电子随访记录单、发放及回收调查问卷。干预前对小组成员进行随访要点、沟通技巧、随访数据库使用方法及数据分析等相关知识培训，明确随访内容及注意事项。建立微信平台，组长为微信平台负责人，主管护师(2名)负责上传健康教育内容。

1.2.1.1.2随访方案具体内容 随访团队在查阅近年国内外文献的基础上，参考指南及专家共识[6-8]，初步制订精准随访方案。初始方案采用专家咨询法，向甘肃省13名泌尿外科医疗(7人)及护理专家(6人)进行函询，男8人，女5人；年龄41～50岁，平均44.5岁；本科2人，硕士4人，博士7人；正高级10人，副高级3人；均从事泌尿外科工作10年以上。经2轮函询修改后，最终确定精准随访方案内容。①随访项目。包括4个方面24个项目：骨痛评估(疼痛部位、疼痛性质、间隔时间、疼痛评分、服药情况、不良反应、疼痛宣教)；骨相关事件(病理性骨折、脊髓受压、高钙血症、骨功障碍)；检查结果(PSA、CT、数字型直肠检查、B超、骨显像、肿瘤标记物、骨密度测定)；其他症状评估(尿失禁症状及困扰、排尿困难、乏力、肠道症状、激素治疗相关症状、性功能及相关困扰)。②随访时间。随访时间根据骨转移分类进行四阶段随访。Ⅰ类：单发骨转移，发现原发灶至出现骨转移灶之间的时间超过3年，随访时间为每4周1次。Ⅱ类：主要长骨发生病理性骨折，随访时间为每3周1次。Ⅲ类：负重长骨或髋臼周围即将发生病理性骨折的影像和临床症状，随访时间为每2周1次。Ⅳ类：多处成骨性转移灶，非负重骨(如腓骨、肋骨、胸骨等)上的溶骨性或混合性转移灶，随访时应仔细评估对治疗的反应及对疼痛的控制，随访时间为每周1次，随访2个月，之后每2周1次直至生命终结。

1.2.1.2精准随访方案的实施

1.2.1.2.1应用前列腺癌随访数据库 本研究使用的前列腺癌随访数据库为第3版PC-Follow V3.0，由海军军医大学长海医院孙颖浩院士带领的团队研发[9]，该数据库开发环境为Apache服务程序+MySQL数据库+PHP语言。数据库包括基础资料、治疗及病情演变、随访信息。①患者出院前1 d，随访护士在PC-Follow数据库上新建患者随访档案，包括患者姓名、拼音缩写、确诊年龄、BMI、家庭地址、电话号码、治疗方案、随访时间等20项内容。②出院后，随访护士完成“账号密码+短信认证”的双重验证后登录系统，点击“近期访视列表”，系统根据设置的“访视频率”显示近期需要随访的患者，单击患者姓名，显示随访信息。按照随访项目录入随访信息，检查结果数据录入后，系统可以直观显示曲线图，如PSA、游离前列腺特异抗原(FPSA)、睾酮等，方便医生判断患者病情变化，为治疗方案的制定及调整提供参考。在“访视说明”项目中显示患者的微信二维码，扫码后可将健康信息、随访结果、治疗方案等发送给患者。输入结束后，点击保存，系统将生成Excel随访数据报表，方便统计随访工作量。

1.2.1.2.2推送生存照护计划 制作生存照护计划表，见样表1。mCRPC骨转移患者照护计划分三阶段实施。第1阶段：1～6周为强化阶段，以“减轻疼痛，保障安全”为目的，通过微信平台及电话随访实施。微信平台上设计骨痛护理、病理性骨折预防等6个健康照护主题，每周推送1个。每周信息干预后第3天利用电话对患者信息掌握情况进行评估，对回答不上或回答错误的患者给予解答和澄清。针对掌握不好及重视程度不高的患者，录入前列腺癌随访数据库“访视说明”中进行加强干预。通过微信循环推送照护内容，直至患者熟记，并邀请家属一起做好监督工作。随访组长每月不定期抽查6例患者，评价随访效果，发现问题及时纠正，确保随访质量。第2阶段：7～18周为巩固阶段，以“建立健康行为，提高治疗依从性”为目的。通过微信平台推送胸骨转移、脊柱转移及四肢转移视频课程，帮助患者掌握翻身、卧位、咳嗽等居家护理要点，在日常生活中将知识转化为健康行为。利用患者来院复查时间，面对面教会患者掌握盆底肌训练、膀胱训练技巧，居家期间坚持锻炼。第3阶段：19周至生命终结为维持阶段，以“延长生存时间，提高生活质量”为目的。科室每月召开1次前列腺癌多学科诊疗研讨会，邀请患者及家属参加，对参会的患者进行全面评估，以了解患者面临问题及明确随访需求，针对患者病情、需求，随访小组展开讨论，同时鼓励患者或家属参与讨论，制定适合自己的照护计划。对无法参会的患者通过家庭访视、电话、微信等方法评估患者生存状况，并将患者的主诉及信息反馈随访团队并制定个性化照护计划。

样表1 mCRPC骨转移患者生存照护计划表

1.2.1.2.3基于AIDET沟通模式进行电话随访 每例患者按骨转移分类的四阶段随访时间要求进行电话随访，每次不超过15 min。按照“Acknowledge(问候)-Introduce(自我介绍)-Duration(沟通过程)-Explanation(解释)-Thanks(感谢)”(AIDET沟通模式)进行交流。A：语气和蔼，核对患者姓名、年龄，给予尊称。I：展示自信，介绍自己及随访团队，突出团队实力，使患者产生信任感。D：沟通过程即随访过程，包括按照随访项目收集患者信息，评估患者目前存在的主要问题并进行专业化指导;依据生存照护计划表实施健康宣教，前2个阶段每周1个主题，最后一阶段根据患者病情及需求确定沟通要点。E：针对患者疑问，随访者及时回答和解释，对无法立即回答的问题向患者做好解释。随访团队2 d内根据收集的信息制定专业化意见，并反馈给患者。T：感谢患者的配合。

1.2.2评价方法 生活质量和疼痛控制结局在干预前及随访6个月后，患者门诊复诊时由取得心理咨询师资质的1名主管护师进行评估，骨相关事件在随访6个月后进行统计。①骨相关事件发生情况。包括脊髓压迫症、高钙血症和病理性骨折。经骨ECT、CT、MRI、血钙诊断并由多学科诊疗团队影像科、检验科、泌尿外科主治医师以上职称的医生最终确诊。②疼痛控制结局。采用美国疼痛协会疼痛结局问卷(APS-POQ-Modified)[10]评价患者的疼痛控制结局，由胡夏菊[11]翻译为中文。该量表由疼痛程度、疼痛的影响、疼痛控制满意度、疼痛信念4个结局指标共16个条目组成，疼痛程度、疼痛影响及疼痛控制满意度均采用数字(0～10、0～10、1～6)表示，分值越高，代表疼痛程度越强、疼痛对活动的影响越大及满意度越高；疼痛信念采用0～5评分，分数越低，表明疼痛信念越好。量表Cronbach′s α系数为0.70～0.91。③生活质量。使用前列腺癌治疗功能问卷(FACT-P)[12]评价生活质量，由癌症患者生命质量共性模块(FACT-G)和前列腺癌特异模块(PCS)构成，张凯等[13]翻译为中文。FACT-G包括前列腺癌患者身体状况(8个条目)、社会/家庭状况(8个条目)、情感状况(7个条目)、生活状况(8个条目)、与医生相互信任的关系(3个条目)；PCS为13个条目。所有条目均为5级评价，0～4分依次代表没有、有一点、有一些、相当多、特别多，分数越高代表生活质量越好。Cronbach′s α系数为0.83～0.93。

1.2.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据分析，行t检验、χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组骨相关事件发生率比较 见表2。

表2 两组骨相关事件发生率比较 例

2.2两组随访前后疼痛控制结局得分比较 见表3。

表3 两组随访前后疼痛控制结局得分比较 分，

2.3两组随访前后FACT-P得分比较 见表4。

3 讨论

3.1精准随访方案可相对降低骨相关事件发生率，提高患者生活质量 近年来随着前列腺癌发病率及病死率的稳步上升，已成为严重危害男性健康的一种疾病。前列腺癌进展成mCRPC骨转移后会出现不同程度的骨痛、高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，对患者的生活质量造成严重影响。研究表明，规范化随访在mCRPC骨转移患者的诊治及康复过程中具有重要意义[14]。本研究突破常规随访形式单一、内容枯燥，缺乏骨相关事件动态评估及适时指导的局限，构建了精准随访方案。该方案随访项目、随访时间依据mCRPC骨转移临床特点设计，并联合应用信息化随访数据库，有助于随访团队在短时间内及时收集并准确判断患者病情变化、主观感受、生存状态，给予针对性的诊疗建议和健康教育。微信平台通过持续系统地推送骨痛护理、病理性骨折等照护主题、视频课程，使患者掌握更多防跌防滑、卧位翻身、维生素D补充、助行器选择等自我护理知识和技能。健康教育的持续渗透，帮助患者不断提高自我照护能力，积极预防和应对高钙血症、脊髓压迫症等骨相关事件，提高生活质量。表2显示，干预6个月后干预组骨相关事件发生数少于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，有待进一步扩大样本量确认干预效果。表4显示，干预组患者生活质量各维度得分除社会/家庭状况外显著高于对照组(均P<0.01)，表明对mCRPC骨转移患者进行精准随访，患者生活质量提高。随访过程中发现，前列腺癌患者在制定诊疗及照护计划时参与程度较低，大部分患者习惯依赖医生。有研究表明患者积极参与临床决策有助于改善临床结局[15]，这也提示医护人员在随访时应多鼓励，采取相应干预措施，帮助患者转变思想，积极参与到治疗、护理决策中，以提高随访质量。

表4 两组随访前后FACT-P得分比较 分，

3.2精准随访方案有效降低癌痛强度，改善mCRPC患者疼痛控制结局 疼痛是mCRPC骨转移患者最难忍受的症状之一，虽然大部分患者在住院期间接受过癌痛相关知识宣教，但出院后仍存在对癌痛知识了解不够，处理癌痛的方式不正确，疼痛认识存在误区等问题[16-17]，且长期缺乏专业人员的跟踪、评价、指导，导致癌痛不能有效控制。对此，随访团队利用AIDET沟通模式规范电话随访，准确评估患者的疼痛感受，并给予科学系统的用药指导。同时“强化-巩固-维持”三阶段的疼痛教育，提高患者对癌痛知识的掌握，且在疼痛教育过程中注重培养患者对疼痛的正确认知，帮助患者树立积极的疼痛信念，减少患者对疼痛及疼痛控制的认识误区，使患者从“镇痛药不能真正地控制疼痛”“镇痛药应该在疼痛剧烈的时候使用”等错误观念变成“我相信正确的应对方式能够控制疼痛”“我相信镇痛药按需使用，效果最佳”的积极信念。本研究显示，干预后干预组疼痛程度、疼痛影响及疼痛信念得分显著低于对照组，疼痛控制满意度显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)。提示对mCRPC骨转移患者实施精准随访能有效降低癌痛强度，改善患者的疼痛信念，提高患者对癌痛治疗的满意度，从而改善患者的疼痛控制结局。

3.3信息化随访数据库是mCRPC患者精准随访的重要保障 精准收集、管理、查询及分析前列腺癌患者随访数据，有助于临床医生作出基于临床证据的正确决策，有利于提升临床诊疗规范化，对前列腺癌临床诊治和科学研究具有重要意义。本研究应用的前列腺癌随访数据库为第3版PC-Follow V3.0，点击系统“数据曲线图”项目，可以直观显示患者的PSA、FPSA曲线变化。点击“访视频率”可根据患者具体情况个性化设置随访时间。有文献报道，随访过程中实施的健康教育，有40%～80%信息将被患者直接遗忘[18]，为此，在“访视说明”的下方设有前列腺癌微信公众号，访视结束后，通过微信公众号推送健康教育内容。开启“访视提醒”，患者的访视信息将出现在过期及近期访视，解决了以往随访延迟、漏访的现象，在一定程度上降低了失访率。我科前列腺癌患者自应用信息化随访数据库随访后，随访率由2017年83.50%升至2018年93.12%，实现了国际抗癌联盟提出的肿瘤患者随访率≥90%的要求[19]。信息化随访数据库的应用不仅为随访工作节省了大量时间，提高了工作效率，更为精准随访的顺利开展提供了保障。

4 小结

通过对mCRPC骨转移患者进行精准随访，达到控制癌痛、降低骨相关事件发生率、提高生活质量的目的。本研究的创新点在于根据mCRPC骨转移病情特点设计骨转移评估项目、随访时间及微信平台生存照护计划，并联合应用信息化随访数据库及AIDET沟通模式，为mCRPC骨转移患者实施安全、专业、规范、个性的全程精准随访。但本研究也存在一定的局限性：研究对象仅限1所医院，样本量较少，随访团队缺乏信息技术人员。在下一步研究中，将进一步扩大样本量，优化随访团队，调研患者随访需求，将精准随访与大数据相结合，构建基于观测数据的个性化随访体系，为医护人员对患者健康监控、疾病预测及风险识别提供新方法、新思路。