温胆汤治疗抑郁性失眠刍议

魏稚力 张小波 沈 涛

当前由抑郁症所带来的健康与社会问题愈加突显，这引起了医学与社会多方面的关注与研究。抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要特征的一类心境障碍[1]。抑郁症常以失眠为主症，而失眠又进一步加重抑郁症患者的身心负担。据报道，约90%抑郁症患者存在失眠症状，5%～30%失眠患者伴有不同程度的精神障碍，如抑郁与焦虑[2]。因此，如何有效治疗抑郁性失眠，探析其病机与治法，对于深入认识抑郁症以及提高其临床诊疗效果具有积极意义。

1 抑郁性失眠的中医病机

中医典籍里并无抑郁性失眠的记载，根据本病的临床表现可将其归于“郁证”和“不寐”范畴。《医碥·郁》云：“郁则不舒则皆肝木之病矣。”抑郁性失眠既有“郁”的一面，又兼具邪扰心神之“不寐”一面，其病机核心可概括为肝郁胆虚，心神不宁。在此基础上，若痰浊内生，凌心扰神，则加重不寐。

1.1 肝气郁结，胆腑虚怯，发为不寐《证治汇补·郁证》指出：“郁病虽多，皆因气不周流”，《素问·举痛论》也有“百病皆生于气”的说法，二者皆表明抑郁症以“郁”为病机关键所在。与之相关的脏腑中，“郁”与肝的关系最为密切。肝主疏泄，司情志。全身气血的和调，情志的畅达有赖于肝的正常生理功能。肝又为刚脏，喜调达，恶抑郁。肝之疏泄功能正常，则人体气血平和，气机调畅，既不亢奋，也不抑郁，各脏腑间相互协调，各司其职，故精神愉悦，心情舒畅，思维灵敏。一旦情志失调，肝气郁结，司疏泄功能失职，则见心情抑郁寡欢，悲伤忧愁而多疑虑。肝藏血，血舍魂。魂以血为依附，藏于肝中。若肝郁不疏，气血失和，则魂失潜敛，神不潜藏，浮动于外，阴阳失交而见不寐[3]。正如《医钞类编》所言：“肝不藏魂，故不寐，血不归肝，卧亦不安”。除肝外，胆也是调节情志的重要脏腑。《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官, 决断出焉”。胆在精神意识思维活动过程中具有判断事物、作出决定的作用。胆虚则决断无权，遇事善惊，亦或优柔寡断，心无所倚，神无所归，发为不寐。诚如《太平圣惠方》中所言：“胆虚则多恐……胆气衰微，故令神思恐怯而多惊悸也。”《类经·藏象类》云：“足少阳为半表半里之经……所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”少阳胆之枢机不利，则卫气无以由阳入阴，阴阳不交，继而不寐。肝与胆互为表里，属木，共司疏泄，同主勇怯。“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。胆腑已虚，若肝气郁结，不能流注于胆，胆气愈加虚怯，不能决断，表现出精神抑郁、情绪低落，意志活动减退。如此肝胆不济，则进一步加重气机郁结。

1.2 肝郁胆虚，痰浊内生，凌心扰神，加重不寐《医宗金鉴》云：“心静则藏神，若七情所伤，则心不得静，而神躁不宁也。”心为五脏六腑之大主，七情内伤总关乎心，心神无主则发不寐。肝属木，心属火，二者互为母子关系，病理上相互传变，肝气郁结，则气滞痰阻，上扰心神。《灵枢·本藏》云：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”，胆虚不旺则脾胃失其健运，痰饮内生，而“胆气通于心”，痰浊凌心扰神则不寐，恰如《证治要诀》“有痰在胆经，神不守舍，亦令不寐”之谓[4]。

2 温胆汤治疗抑郁性失眠剖析

2.1 温胆汤源流概述温胆汤最早出自姚僧垣所著之《集验方》，转载收录于孙思邈的《备急千金要方》和王焘的《外台秘要》中。其方由生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二两、甘草一两组成，治疗大病后因胆寒引起之虚烦不得眠[5]。后世医家陈无择在原方基础上减生姜为五片、加白茯苓一两半、枣一个，并在其《三因极一病证方论·惊悸证治》中述温胆汤“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”不难发现，从《集验方》至《三因极一病证方论》，温胆汤所治病证的论述得到了扩大，又最与心胆相关，并强调了对于气郁、痰涎等因素以及不寐等病证的治疗作用。

2.2 肝郁胆虚，痰浊凌心，以温胆汤治之温胆汤解郁温胆，理气化痰，调节肝胆疏泄，针对抑郁性失眠肝郁胆虚，痰浊凌心之病机。肝为风木之脏，体阴用阳，肝郁则气阻，气阻而痰生。“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺”，故以枳实、陈皮理气开郁，使气行木达，气顺痰消。胆属少阳春木，以温为常候，胆虚则寒，故以陈皮、半夏、生姜之辛温燥湿化痰，使胆恢复温和之性[6]。徐灵胎《兰台轨范》明确指出：“生姜一味足散胆经之寒。”肝郁日久，易于化火，而少阳为少血少气之腑，胆虚势必经气不利，变生浮火，故用竹茹解郁除烦，兼清浮火，同时“竹茹甘而微寒，又与胆喜温和相宜”(《本草思辨录》)。茯苓功善健脾渗湿，宁心安神，《神农本草经》列之为上品，《药性论》谓其“开胃，止呕逆，善安心神”。故佐入方中增加宁心安神之功，同时又可加强健脾化痰的作用。

2.3 临证多变，病情复杂，以温胆汤加减化裁疾病的发展是一个渐进且复杂的过程，随着病情的变化，证候可发生转变，病机也会更加复杂。抑郁性失眠的病机往往从郁的阶段开始演变，郁则可致气、痰、火、瘀的塞滞。温胆汤着重化痰利胆，开郁理气，针对抑郁性失眠的中前期甚为适用。随着病机证候的转变，则需进行临证加减化裁。

2.3.1 肝郁胆虚，伤及脾胃脾胃同居中焦，秉土气而生，肝气郁结易横逆犯胃。而“邪在胆，逆在胃”，肝郁胆虚，中焦气机升降失常。脾不得升，胃不得降，则可引起患者恶心、腹胀、食欲减退等，虽温胆汤中有枳实、陈皮之品，但和胃之功稍显不足，可予佛手、青皮、建曲等药加减；肝气郁滞，克于脾土，脾虚湿盛，若失运化之职，则可表现为气血生化的匮乏以及痰浊内停两方面：若侧重于气血，患者出现心悸健忘、神疲乏力、面色微黄等表现，则可以温胆汤合归脾汤加减；如侧重于痰湿，则可加厚朴、苍术、薏苡仁、白豆蔻等化湿运脾。

2.3.2 肝郁化火，痰火扰心肝为刚脏，体阴而用阳，肝郁日久，易化火伤阴，此时可加入柴胡、香附、郁金、薄荷等增强疏肝解郁的作用，然此类疏肝行气药又需兼顾其辛燥之性，以防肝阴耗伤，可酌情加入白芍等柔肝之品；肝郁不达，气郁津停成痰，肝郁化火灼津，痰火相携，扰及心神，患者除情绪低落，郁郁不欢，可兼见胁肋胀痛、口苦、口干、腹胀便秘、小便黄、舌红苔黄腻、脉滑等。此时当在温胆汤基础上加解郁泻火之品。如黄连，用其苦寒燥湿之性，共入心、脾、胃、肝、胆经，以清心化痰，燥湿泻火；痰饮为浊物，而心神性清净，痰热渐进，变生痰火，随气上逆蒙蔽心神，患者多现多梦、噩梦等症状，此类症状可酌情加入胆南星、石菖蒲、远志等，以增强清热化痰，清心利窍之功。

2.3.3 久病入络，耗伤阴血久病入络，久病兼瘀，顽疾多瘀血。抑郁性失眠是一种慢性、难治性疾病，在整个病变进展过程中，郁的状态若持续加重，可由气郁发展为痰郁、湿郁、火郁、血郁等证候，病变中后期则容易出现瘀血证候。气为血帅，血为气母，肝气郁结，气结日久与血壅阻而成瘀，演变为虚实夹杂的病机。“郁”“虚”“瘀”交错共存，共扰心神，加重不寐，此时可用温胆汤合血府逐瘀汤化裁。患者如阴血耗伤较重，可在二方基础上加酸枣仁、熟地黄等药以滋养肝血。

3 验案举隅

张某，女，58岁。2019年6月26日初诊。患者以“反复失眠3年+”就诊。近3年来反复出现入睡困难，睡后易醒，服用艾司唑仑1年余，曾诊断为抑郁症，并长期服用抗抑郁药物。平素郁郁不乐，时感手脚心发热，诉既往月经多夹有血块，舌质暗红苔黄厚，脉弦滑。诊断为抑郁性失眠，辨为肝郁胆虚，痰浊凌心证，予温胆汤加减化裁。药用如下：麸炒枳实15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，竹茹20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，栀子15 g，黄连10 g，胆南星15 g，木通15 g，滑石20 g，白豆蔻10 g，泽泻15 g，南沙参20 g，瓜蒌皮15 g。4剂，水煎服，1日半1剂。二诊时患者诉服药后失眠症状较前有所改善，入睡时间比以往缩短，但仍眠浅易醒，醒后难寐，紧张、害怕，苔微黄，但较前已变薄。在一诊方基础上加减，胆南星改为10 g，加石菖蒲15 g，制远志15 g，首乌藤20 g。三诊时患者诉上方服后易入睡，在服中药的同时将艾司唑仑剂量减半。其苔白微厚，故在二诊方基础上去栀子、黄连，继服3剂后，以逍遥丸巩固2个月，并嘱患者平时保持良好情绪，后诉睡眠已能达5～7 h每晚。

按：患者失眠已多年，本有抑郁症病史，平素忧思不悦，肝气郁结，久则气阻津停，痰浊内生，气郁而见手脚发热。肝郁胆虚，共失疏泄之职，痰浊凌心扰神，加重不寐，痰浊郁久化热，患者故见苔黄厚，脉弦滑等。以温胆汤解郁温胆，理气化痰，开气、痰之郁，加入黄连、栀子、胆南星等清化热痰，兼解郁热。二诊时考虑患者病程较久，痰热随气上逆蒙蔽心神，故加石菖蒲、远志清心开窍。三诊时，苔已不黄，故去方中寒凉之品，以“畅中”“渗下”等药继续巩固。

4 小结

抑郁性失眠最与心、肝、胆相关，并常受痰浊凌扰。对于肝郁胆虚、痰浊凌心证之抑郁性失眠，于温胆汤基础上加减多能获得良好疗效。对于抑郁性失眠患者的诊疗，应结合患者身心情况。一方面，需兼顾不同脏腑，根据气、血、痰、火“郁”的不同程度，合理配伍药物以改善失眠症状；另一方面，也不可忽视心理治疗对于此类患者的重要性，应多从医生角度给予患者更多的聆听与鼓励，帮助患者走出抑郁心境。