廖世煌教授“通阳不在温，而在利小便”的应用*

吴宇金 廖世煌

“通阳不在温，而在利小便”，出自清代医家叶天士所著的《温热论》，针对湿热病提出了“通阳利小便”的治疗原则。湿热病以湿邪弥漫，阻滞气机，阳气因而不能布达，故治疗在于宣展气机，淡渗利尿，使湿邪从小便而去，湿去气通，阳气自然布达。

廖世煌教授是广州中医药大学中医临床基础学科金匮要略博士及硕士研究生导师，主任中医师。廖世煌教授从事教学、临床与科研工作近50年，除深入钻研《金匮要略》外，还对《温病学》等经典也有颇多建树。廖老师认为广东地处南岭以南，气候炎热多湿而多瘴雾，四时季节不分明，湿热之气常盛，故长期生活在这种气候环境下，其人多见阴虚或湿热体质，脾胃湿热证常见，强调在遣方用药时要因地制宜，而“通阳利小便”法则能指引治疗岭南地区常见的脾胃湿热证。笔者有幸跟师学习，观察廖教授运用“通阳利小便”法治疗脾胃湿热证每多获良效。本文兹将廖世煌教授运用“通阳利小便”法的经验介绍如下。

1 理解“通阳不在温，而在利小便”

廖教授认为学习务必从源到流，学好经典，对于临床辨证施治及深一步研读后世医书能够奠定坚实的基础，学好中医基础是提高临床疗效的重要条件。

1.1 条文解读“通阳不在温，而在利小便”出自清代医家叶天士所著的《温热论》第九条“且吾吴湿邪害人最广……热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也”。该条文阐述湿热为病与体质的关系及其治疗的有关问题。首先提出居住环境与发病的关系，吴越地区易感受湿邪发病；湿热为患与体质有关，“面色白者”，是素体阳气不足，若感受湿热之邪，治疗宜清热祛湿兼顾阳气；“面色苍者”，是素体阴虚火旺，若感受湿热之邪，治疗宜清热化湿兼顾津液，切忌温补；湿盛体质的人外感湿热邪气，易内外合邪发为湿热病，湿热病以脾胃为病变重心，随体质不同，证候类型有“胃湿”与“脾湿”的区别；最后提出了治疗原则：温热病“救阴”，湿热病“通阳”，而“救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”是进一步阐述“救阴”与“通阳”两大法则的具体运用。归纳起来，叶天士“通阳不在温，而在利小便”含义是说，湿为阴邪，容易闭郁气机，阳气因而不能布达，故治疗在于宣展气机，淡渗利尿，使湿邪尽从小便而去，湿去气通，阳气自然布达[1]。

1.2 通阳不在温“通”者行也，“阳”者气也，通阳即属行气，气行则阳通。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，阳气因而不能布达，湿邪熏蒸三焦，上下弥漫，清阳之气受阻，升降枢机不利，湿浊内蔽，内外交困，上可阻碍肺气、蒙心，中可困脾，下注伤肾，致使全身阳气不得畅通。廖教授认为湿邪闭阻阳气乃属必然，故通阳为湿温之主要治法。而“通阳”的方法，也适用于诸多的阳之不通。阳气有温煦、推动、固护、防御、气化等作用，当机体因湿热、寒湿、寒凝、痰瘀、饮停等阻遏阳气时，均可表现为郁滞、阻遏阳气闭郁不通之病证，此时均可用通阳法[2]。廖教授强调要分清“通阳”与“温阳”的概念。温阳是用温热性质的方药祛除寒邪和温复阳气的一种治法，是为阳气衰微，阴寒内盛而设，主要用于中焦虚寒、亡阳欲脱、寒凝经脉等证。《伤寒论》中形成了一整套温阳祛寒的方药，如小建中汤、附子汤、四逆汤、干姜附子汤、真武汤，桂枝附子汤等。廖教授认为多数人在临床中重视温阳，但对湿邪郁阳，人们往往会忽视，他强调在杂病中阳气不通之病机属湿邪阻滞，或瘀血阻滞、痰瘀互结等，阻碍气机运行，其症酷似阳虚之恶寒，或某局部恶寒者，当用化湿、活血行气、活血化痰等法，使其阳气以通行。

1.3 利小便利小便法《黄帝内经》谓为“洁净府”。《伤寒论》气化失司者，用化膀胱寒水之气的“五苓散”及水热互结下焦、伤津之“猪苓汤”，后世清下焦湿热之“八正散”等方，皆为利小便而设。湿热病中湿阻气机，阳气不通，治疗原则为分消湿热，而以祛湿为要，淡渗利尿，使湿邪从小便而去，湿去气通阳气布达。廖教授临床常用茯苓、薏苡仁、萆薢、芦根等淡渗利尿，强调如果过用、早用苦寒清泄，不仅湿邪不能祛除，反致气机闭塞，阳郁不通，湿热为寒凉壅遏于内，邪无出路，而成坏证。廖教授认为叶氏所云“利小便”之法，是为了强调祛湿可以通阳，并非指单用淡渗利尿之品通利小便，而是代指宣上、畅中、渗下分消走泄之法。因湿热病的病机是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以治疗应分消走泄之法，宣上、畅中、渗下并施，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通调，邪有出路，三焦弥漫之湿得以祛除，气机畅达而阳气自通。

2 “通阳利小便”在脾胃湿热证的应用

廖教授指出叶氏“通阳利小便”是针对外感热病中的湿温病而设，但也同样可以用之于内伤杂病之脾胃湿热证。温病湿热与脾胃湿热证两者都是以脾胃为中心，其发病机理可以互相影响，但温病湿热以外感为主，而脾胃湿热证以脏腑功能失调为主[3]。“脾胃湿热”是中医脾胃理论的重要内容，是指湿热内蕴，中焦气机升降失常，脾湿胃热互相郁蒸所致的一种病证[4]。脾胃湿热证的形成，与人体素质有密切的关系，“邪之所凑，其气必虚”，脾胃虚弱是罹患湿热的前提，外感湿热病邪为湿热证发病的诱因之一。廖教授认为岭南地区气候炎热、潮湿，湿热之气常盛；加上现代生活的环境、饮食结构、体质因素发生变化，饮食偏于厚味，心理压力大等原因，故临床脾胃湿热证较为多见。脾胃湿热证的病机为：湿热困阻中焦，脾胃升降失司，上逆下流横泛[5]。病变部位以中焦脾胃为中心，可上逆影响肺脏，下流伤及肠道，横逆波及皮肤。以脘腹痞胀，纳呆呕恶，肢体困重，便溏不爽，渴不多饮，舌红苔黄腻，脉滑数等为常见症的证候。湿热蕴结中焦脾胃，升降失调，湿热上逆郁肺气，出现咳喘；湿热下流肠道，可见便溏、下痢；湿热横逆肌肤，身目发黄、湿疹瘙痒、黄水；湿热上蒸，口腔糜烂；湿热困阻中焦，浊气上泛，清阳窒阻，可出现晕厥、耳聋、目痛。廖教授指出治疗脾胃湿热证的关键是调理脾胃，通达气机，分解湿热，叶氏“通阳利小便”法给脾胃湿热证以治疗的启迪。脾胃湿热证的治疗，注重分解湿热之邪，恢复中焦脾胃气机之升降功能，抓住湿这一关键进行辨证治疗。或淡渗通利，或清热化湿，或芳香化湿，或苦温燥湿，或多法联合应用，注重通利三焦之气，给湿邪以出路，湿去邪无所依则孤热易清，徒清热则易伤阳气，且易湿热复聚。此即叶氏“热自湿中而出，当以湿为本治”“热从湿中而起，湿不去则热不除也”[6]。予宣上、运中、渗泄三法同用，以分解湿热之邪，宣通气机，恢复脾胃升降功能。这是“通阳利小便”法在脾胃湿热证中的应用。

3 医案举例

尹某，女，66岁，2017年11月就诊。干燥综合征病史，口干，鼻干，唇烂脱皮，疲倦肢冷，胃纳好，大便日1次，便溏，眼屎多，活动后气不顺。观其症：疲倦，大便质烂，舌体胖，有齿痕，苔白腻，脉滑为脾虚有湿；胃纳好，口干口渴，眼屎多，舌红为胃热，湿热之象；口干、鼻干、唇烂脱皮、肢冷均为脾胃湿热，湿热困阻中焦，运化不畅，影响津液输布，津液不能上承濡润，故口干、鼻干、唇烂脱皮，阳气受阻，不能温养故肢冷，证属脾胃湿热。廖教授拟益气健脾，淡渗利湿之法，方用参苓白术散加减以调理脾胃，通达气机；予茯苓、薏苡仁、萆薢、芦根淡渗利湿，分解湿热。拟下方：党参30 g，太子参30 g，砂仁(后下)10 g，白术10 g，怀山药30 g，扁豆20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，川萆薢20 g，芦根15 g，天花粉20 g，枸杞子15 g，麦冬10 g，五味子10 g。一周后复诊症状有好转，其后原方加减服3个月，口干、鼻干、唇烂、肢冷症状均有明显改善。

4 小结

廖教授教诲我们要夯实基础，熟读经典，进而领会精髓，临床疗效才会提高。通过学习中医经典名句“通阳不在温，而在利小便”，在对原著作全面认识的基础上，理解其不但用于湿温病，还可以广泛指导其在内伤杂病的运用。临证中须勤读、熟读古籍，学以致用，临床运用方面才能有新的领悟和提高。