老年髋部骨折常见中医病证分析

王程远 李 彬 茶晓锋 吴东海

髋关节骨折是老年患者跌倒后最易发生的骨折之一[1]。临床上最常见的老年髋关节骨折为股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折。张英泽等[2，3]报告的成人股骨粗隆间骨折占股骨近端骨折的45.26%，占全身骨折的3.13%。股骨颈骨折是一种常见的创伤性损伤，多发生于老年人，占全身骨折的3.6%[2，3]。

由于老年患者身体机能减退，运动迟缓，行动不便，基础疾病多，多有不同程度骨质疏松，轻微跌倒即可导致髋关节骨折。髋关节骨折后易并发肺部感染、下肢深静脉血栓、褥疮、肺栓塞、脑梗死、尿路感染、消化道出血等，常常导致患者预期寿命减短，甚至出现近期死亡。

及时有效的治疗能缩短老年患者卧床时间，降低卧床相关并发症，减少老年患者死亡风险，降低围手术期死亡率，对于老年髋部骨折患者非常重要。目前骨科临床治疗髋关节骨折通常包括外科手术治疗及内科综合治疗。外科手术治疗是实现早期下床的前提，内科综合治疗能显著降低患者因病死亡率。我院骨科对老年髋部患者采取绿色通道，尽早安排手术治疗。围手术期积极采取内科综合治疗，配合中医辨证论治，以进一步提高临床疗效，降低相关并发症，取得了丰富临床经验。现将对老年髋关节骨折临床常见的中医证型进行分析、整理如下。

1 气血津液类

老年髋部骨折患者跌倒后局部出血较多，加之术中出血，易出现血虚表现。离经之血即为瘀血，瘀血阻滞经脉，导致经脉不通，不通则痛，则局部疼痛、肿胀较重。久卧伤气，气虚则血液、津液运行失常，分布异常，则易发生气血津液失调。因此，在临床中应注意调整患者气血津液。

1.1 气血瘀滞证该证型为骨伤疾病最常见证型，兼有气滞和血瘀两个方面表现。由于气血相互依存、相互为用的特殊关系，气滞与血瘀既可同时出现，也可先后出现。气病可引起血病，血病也可引起气病。在老年髋关节骨折患者中，多由跌仆伤及气血，进而引起气滞血瘀。局部瘀血形成可导致气机运行不畅，气机运行失常也可导致血循缓慢，形成瘀血。气虚推动无力，亦可形成血液瘀滞。

1.2 气血虚弱证气能生血，亦能行血，血能载气，气血相互为用，相互促进。老年髋部骨折患者常常会有较多隐性失血，从而表现出血虚症状。而卧床后，气机运行不畅，久卧伤气，易发生气虚表现。血虚不能载气，气虚不能行血、生血，故形成气血两虚。因此，在治疗气血两虚患者时，不但要注重补血，还要注重扶正益气，方能气血双补。

2 肺病类

老年患者多有哮病、喘病、肺胀、咳嗽等肺病病史，长期存在咳嗽、咯痰、气紧、心累等症状。而跌倒后卧床会导致上述疾病复发、加重。伤后正气虚弱，易感受外邪而发病。肺系疾病是导致老年髋关节骨折患者死亡的重要原因。因此，预防及治疗肺系疾病能明显降低患者死亡率。

2.1 咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆而作声，可伴咳吐痰液。通常将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽。由于临床上咳与嗽多相伴出现，难以严格区分，故统称为咳嗽。通常认为咳嗽与肺关系最密切，但《素问》中指出“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，说明外邪可致咳，其他脏腑功能失调也可致人咳嗽。肺为“娇脏”，易受人体内外邪气侵袭而宣降失调。卧床老年患者正气逐渐衰弱，久卧更加伤气。正气虚弱，无以抗邪，风寒湿等六淫之邪易乘机侵入人体，侵犯肺卫，肺气上逆而发病。临床上老年卧床患者发生咳嗽多与正气虚弱，复感外邪有关。因此，在老年髋部骨折的治疗中应加强护理，固护患者正气。同时，注意保暖御寒，防止风寒邪气乘机入侵，重在预防。

2.2 哮病哮病是一种阵发性痰鸣气喘疾病。表现为发作时喉中闻及哮鸣音，呼吸气促，严重者不能平卧。由于临床上哮病与喘证常常一起出现，故常称之为哮喘。老年髋部骨折患者哮病的发生多因素有痰饮伏肺，伤后正气虚弱，卫表不固，加之外邪侵袭、饮食不当、外伤打击等诱因引动内痰，导致痰浊壅阻气道，肺气不能宣降而发病。哮病的治疗可遵朱丹溪“凡久喘之证，未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主”[5]。老年卧床患者伤后应注意扶正以抵抗邪气，预防外邪引动内痰而发病。同时，发病后亦不可过度驱邪，以防过度伤及正气。

3 中风

中风是老年患者易发生疾病，卧床患者更易发生。通常表现为卒然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利。根据症状不同，可分为中经络和中脏腑。前者主要表现为半身不遂，口眼歪斜，语言不利，但意识一般清楚。后者则昏不知人，或神志模糊，或伴肢体不用。围手术期患者若出现精神、意识障碍，言语謇塞，或一侧肢体瘫痪，肌力丧失，则应高度怀疑发生中风可能。中风的发生多与风、火、痰、气、瘀相关，辨证施治时应根据具体发病机理进行综合考虑，驱邪的同时注意给予扶正益气。

4 心病类

心主血脉，藏神明。心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。心气、心阳可推动血行，心阴心血可滋养心神。因此，心的病变主要表现为血脉运行失常和情志异常。老年髋部骨折患者常见的心系疾病有心悸、胸痹、真心痛、不寐等。

4.1 心悸心悸指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证[4]。心悸多呈阵发性发病，可因情志刺激、过度劳累等诱发。心悸的发生多因正气虚弱、感受外邪、外伤劳累，导致气血虚弱，阴阳亏损，心神失养，或内生痰、饮、瘀、火痹阻心脉，扰乱心神。老年髋部骨折患者则多因外伤导致气血虚弱，复感外淫邪气，虚实夹杂发病。心悸的治疗应分虚实辨证论治。虚者扶正，实者驱邪，虚实夹杂者扶正驱邪。心悸较重者，可配伍安神镇心类药物。

4.2 胸痹与真心痛胸痹以胸部闷胀疼痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧为主症，是老年髋部骨折患者住院期间容易发生的疾病之一。轻者仅表现为胸闷，呼吸不畅。重者表现为胸痛，甚至心痛彻背、背痛彻心。胸痹若得不到有效缓解，部分患者可进一步发展为真心痛。真心痛的特点为持久而强烈的胸部疼痛，主要表现为胸骨后的疼痛或压榨感，可伴心悸、肢冷、喘息、大汗淋漓及面色苍白等症状，甚至发生猝死。临床上大部分发生胸痹老年患者素有胸痹，入院后因外伤、疼痛、外感六淫等诱发加重，或发展为真心痛，甚至死亡。胸痹的病机主要表现为本虚标实，虚实夹杂。虚者表现为气血阴阳虚弱。实者表现为寒凝、血瘀、痰浊、气滞等。胸痹的治疗应遵循急者治标，缓者治本的原则。发作期以驱邪通络为主，缓解期以扶正通脉为主。

4.3 不寐不寐表现为睡眠时间、睡眠深度的不足。较轻者入睡困难，或时寐时醒，或寐后易醒，或醒后不能再寐。严重者表现为彻夜不寐或昼夜不寐。老年卧床患者还可表现为睡眠昼夜颠倒，甚至出现情志失常、健忘、心神不宁及狂躁等症状。不寐的发生多与阳盛阴衰，阴阳失调有关。老年髋部骨折患者多因睡眠环境改变，伤后疼痛，或病后体虚，引起心血不足，心失所养，心神不安而发为不寐。治疗时应注重调整阴阳，补虚兼以适当泻实。因疼痛引起的失眠还因加强止痛治疗。

5 肾病类

肾藏精，为人体生长、发育及生殖之源，为先天之本。肾主水，与膀胱相表里，调节人体水液平衡。老年髋部骨折患者卧床后脏腑功能失调，肾与膀胱的气化失司，水道失调，水液代谢失衡，可出现热淋、癃闭等肾系疾病。

5.1 热淋老年髋部骨折患者卧床后需在床上进行小便排泄，常常由于排便习惯无法顺畅排泄小便。同时，会阴部清洁护理亦会明显减弱，外邪会乘机侵入，从而发为热淋。热淋通常表现为排尿不尽，尿道口疼痛，疼痛多为灼痛，舌质多红，舌苔多薄黄，可见数脉等脉象。因此，在卧床老年患者围手术期应注意预防热淋的发生。如已发生热淋，则应对症予清热利湿通淋等辨证施治。

5.2 癃闭癃闭主要表现为小便量少，排尿困难，严重时可见小便闭塞不通。小便点滴短少，排尿不畅，病情较缓者称为癃；小便闭塞不通，无法排尿，病情较急者称为闭。两者主要差别在病情严重程度上。癃闭多发生于老年患者及术后患者。老年髋关节骨折卧床患者发生癃闭最常见的原因有尿道狭窄，卧床导致排尿习惯改变，情志内伤，湿热侵袭，体虚膀胱气化功能失调等。由于老年患者身体机能减退，入院后应严密观察患者排尿情况。老年患者术后发生癃闭可能性更高。如患者尿量减少，触及膀胱饱满，或腹部彩超等提示膀胱尿潴留，则应考虑患者发生癃闭。癃闭的治疗以通利为原则。针对虚实、外感、情志失调等不同证候进行辨证加减。如膀胱过度充盈，必要时行导尿术尽快缓解病情，然后根据不同病因辨证施治。

6 脾胃病类

老年患者素有脾胃虚弱，加之外伤耗气伤津，复因六淫邪气、情志不畅，易导致脾胃失调而发生脾胃疾病。脾胃为后天之本，老年髋关节骨折患者更应加强调理脾胃，以促进快速康复，滋养先天之本。

6.1 呕吐呕吐指胃中之物从口中吐出的疾病。有物有声称为呕，有物无声称为吐，有声无物称为干呕。呕吐多因外感邪气，内伤饮食，情志失调，胃气虚弱等使胃失和降，胃气上逆而发生。老年髋关节骨折患者多素体脾胃虚弱，伤后正气不足，加之情志不畅，复感六淫邪气，合而发病。呕吐的治疗以和胃降逆为原则，根据病证虚实进行辨证施治。正虚者，宜扶正降逆，正气得复，则呕吐自愈。邪实者，宜驱邪降逆，邪去呕吐自止。虚实夹杂者，宜扶正驱邪降逆综合施治，分主次进行。

6.2 嘈杂嘈杂是一种胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，莫可名状，时作时止的不适感。老年髋部骨折患者发生嘈杂多属胃虚证，常常表现为嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘腹胀满，倦怠乏力，不思饮食，舌质淡白，脉虚。嘈杂多发生于术后早期，通常给予健脾益气和胃辨证施治后可逐渐缓解。同时，由于患者诉剑突下不适感，需和心系疾病鉴别。

6.3 便秘便秘表现为大便次数减少，大便干结难解。老年髋部骨折患者肝肾不足，气血阴阳失调，津液代谢紊乱，加之气虚不能推动糟粕运行，大肠传化不利，形成燥屎内结，不能排出，发生便秘，辨证多属肠燥津亏证。卧床患者发生便秘是骨科常见的卧床并发症，老年患者发生率更高。因此，在围手术期均应注意采取中医辨证施治来改善老年患者大便情况。针对肠燥津亏便秘，在治疗时一方面要增液以行舟，另一方面要注重补气加以推动。

6.4 泄泻泄泻是围手术期老年髋部骨折患者常见的疾病。泄泻表现为排便次数增多，大便稀溏或完谷不化，甚至出现水样便。泄泻常常导致卧床病人病情加重，增加患者死亡率。伤后情志失调，病后体虚等病因是导致髋部骨折泄泻最常见的原因。同时，医师不恰当的使用泻下通便药物也可导致泄泻的发生。因此，围手术期应加强健脾扶正，调理情志，以助脾气运化，预防泄泻发生。

7 总结

老年髋关节骨折是老年患者死亡的重要原因之一，其治疗强调早期治疗与围手术期的综合治疗，手术治疗与中医辨证调护相结合。中医药治疗骨折病具有悠久历史，历代中医医家总结了丰富的临床经验。中医辨证论治强调调理正气与祛除邪气。在老年髋部骨折治疗时，应重点调理脾胃，提升正气，兼以补益肝肾，适当驱邪。我院骨科在治疗老年髋部骨折方面拥有丰富临床经验。入院后即进入绿色通道，积极完善术前检查，评估手术风险，做好手术准备。通常患者入院后24 h内完成手术治疗，术后早期进行康复训练，尽早下床进行功能训练。术后配合中医辨证治疗，能明显提高治疗效果，减少患者围手术期并发症，降低住院死亡率。因此，建议在老年髋部骨折患者积极使用中医药进行辨证治疗。