原发性胆汁性胆管炎研究新进展*

李玉武，梁成通#，安覃景 综述，韩崇旭△ 审校

(1.大连医科大学研究生院，辽宁大连 116044；2.江苏省苏北人民医院医学检验科，江苏扬州 225001)

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种具有器官特异性的慢性、进行性、非化脓性胆管炎伴肝内肉芽肿形成的自身免疫性疾病。该病病理学特征主要表现为自身免疫介导的小胆管上皮细胞变性及坏死，因肝内小胆管缺失导致肝内胆汁淤积，最终发展为肝纤维化及肝硬化、肝细胞性肝癌而死亡。该病以前称为原发性胆汁性肝硬化，因PBC患者早期常无临床症状，仅在体检时发现碱性磷酸酶(ALP)水平升高及转氨酶水平正常或轻度升高，随着病情进一步发展，患者逐步出现乏力，并伴有皮肤瘙痒和身体疼痛等不适感，随后逐渐出现黄疸等病情加重临床表现，常与系统性红斑狼疮、干燥综合征、风湿性关节炎等并存，该病仅小部分的患者会发展为肝硬化，同时“肝硬化”这一描述经常给患者造成严重的精神困扰，因此国内外相关专家建议名称由原发性胆汁性肝硬化更改为PBC[1]。

1 PBC的临床诊断标准及分期

美国肝病研究学会肝病学会发布的胆汁淤积性肝病的诊治指南[2]及中华医学会肝病学分会组织专家和学者制订的PBC诊断共识意见[3]显示：PBC临床诊断需免疫学、病理组织学、生物化学和影像学相结合。在抗线粒体抗体(AMA)、ALP、肝活检组织病理学中至少2项阳性即可诊断为PBC，即对ALP水平持续性升高及AMA的滴度>1∶40和(或)AMA-M2阳性的成年患者，不需肝组织活检即可确诊为PBC，对于AMA阴性的患者，仍需行肝穿刺活检。PBC依照其自然史可分为4个阶段：临床前期、无症状期、有症状期、失代偿期，而患者进入终末阶段的标志是血清总胆红素达到≥102 μmol/L；根据Scheuer′s分类，PBC可分为小胆管炎期、小胆管增生期、纤维化期、肝硬化期；依据血清胆红素及清蛋白指标，分为早期(胆红素和清蛋白都正常)、中期(胆红素、清蛋白其中一个异常)、晚期(胆红素和清蛋白都异常)。

2 BC的治P疗

目前对PBC进展到晚期的患者尚无良好的治疗方案，控制PBC疾病发展的最有效措施是早期发现和诊治。目前熊去氧胆酸是唯一获得美国食品及药物管理局批准的对早期PBC患者(尤其是无黄疸的患者)病情可有效控制但无治愈作用的药物[4]，奥贝胆酸可用于治疗熊去氧胆酸治疗无效或不良反应过大的PBC患者[5]，对于晚期PBC患者唯一的治疗措施是实施肝移植[6]。

3 PBC的流行病学研究进展

PBC主要发生于女性，且40岁以上的中年女性呈高发状态，男女比例在1∶10左右，近期研究发现男性PBC的患病率在升高，男女比例有所下降[7-8]。

一些研究结果表明，PBC的发生率随地区的不同差别很大，且在过去几十年，PBC的发病率和患病率在全球呈上升趋势[9-10]，如英格兰北部从1987-1994年，成人PBC患病率由201.9/100万上升至334.6/100万，PBC发病率由23.0/100万上升至32.2/100万；冰岛1991-2010年PBC的发病率，从40/100万上升至47/100万；1996-2002年加拿大卡尔加里地区(110万人口)PBC患病率从100/100万增加至227/100万。

亚洲鲜有对PBC展开大规模流行病学调查。SAKAUCHI等[11]研究推算日本PBC的患病率在400/100万～500/100万。KIM等[12]在韩国全国范围内统计发现，2011-2013年PBC发病率为每年8.57/100万，而2009-2013年PBC患病率为47.50/100万，发病率和患病率低于西方国家。2003年我国上海对5 011例体检人员进行AMA-M2抗体筛查，结果发现该人群中AMA-M2阳性率>0.16%，女性AMA-M2阳性率>0.30%[13]；在对广东地区8 126例成年人的普查中发现，人群中AMA-M2的阳性率>0.05%，女性AMA-M2的阳性率>0.15%[14]。我国是病毒性肝炎高发的国家,因而对PBC患者未予重视，常被误诊为病毒性肝炎，极大拖延了PBC患者早期的诊疗。

4 PBC的血清标志物研究进展

多数PBC患者早期血清生化学指标为ALP水平升高，而血清中丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，随着病情进展，血清中的胆红素水平也随之升高。40.3%的患者在出现相应临床症状之前，血清中就可以检测到AMA，而AMA阳性的无症状者，最终演变为PBC的可能性比较大。且AMA滴度与PBC患者的病情程度并不相关。SUN等[15]研究表明，AMA阳性而ALP水平正常的患者，通过肝组织活检，82.1%的患者被确诊患有PBC，这一研究进一步证实了AMA的重要性。此外，仍有少部分的PBC患者血清AMA阴性，但AMA阴性的PBC患者表现出更严重的病理损伤。约有50%的PBC患者血清中抗核抗体阳性，其中gp210和sp100最具代表性，且在AMA阴性的PBC中这两种抗核抗体更为常见，它们为PBC的诊断进一步提供了补充指标[16]。

近期有新的PBC血清标志物被发现，HU等[17]确定了6种具有高敏感性的新型PBC自身抗原，分别为HK1 isoformⅠ、HK1 isoform Ⅱ、KLHL12、KLHL7、ZBTB2和EIF2C1；NINOMIYA等[18]发现hsa-miR-505-3p及miR-197-3p可作为PBC的临床生物标志物。TAN等[19]发现hsa-miR-122-5p、hsa-miR-141-3p及hsa-miR-26b-5p对PBC的诊断表现出极高的准确性。有研究发现，外周血B细胞miRNA-223和miRNA-21可能与PBC进一步发展相关[20]。2015年DENG等[21]团队发现玻连蛋白(VN)是诊断PBC的另一种潜在的血清学标志物。日本的一项研究发现ATX可用于PBC分期和预后的评估[22]。这些新的PBC血清学标志物的发现及价值还有待在不同种族、大样本量的人群中加以确认，其分子机制还有待研究。

5 PBC的遗传学研究进展

PBC具有很强遗传易感性及家族聚集性，PBC患者一级子代发生PBC的概率比健康人群高100倍。欧美和日本专家研究发现，PBC的家族发病率约在3.8%～9.0%：如英国早期研究发现英国约有6.4%的家族性PBC患病率；美国2000年的一项研究表明，PBC 患者兄弟姐妹相对风险率达10.5；2005年，美国另一调查结果显示PBC患者直系亲属患PBC的相对危险度达10.7；一项针对PBC患者直系亲属的研究发现，其女性亲属的AMA 阳性率明显比男性亲属高。这些数据为PBC遗传学的研究提供了基础支持[23-24]。

同卵双胞胎患病一致率是用于评估复杂疾病易感性由遗传因素所占的权重，而异卵双胞胎的患病一致率是评估环境因素对多因子疾病易感性的影响力。SELMI等[25]2004年对8对同卵双胞胎和8对异卵双胞胎进行研究，表明同卵双生的PBC发病一致率较高且几乎是同时发病，而异卵双生的发病一致率几乎为0。2014年SELMI等[26]又对PBC发病不一致的同卵双胞生进行基因组分析，结果表明这些同卵双生的基因存在明显差异，这一研究结果突出了双胞胎在表观遗传学中的重要意义。近期有研究发现，有同父同母的四姐妹都是PBC患者，而她们异母的妹妹并没有患PBC的依据，就此研究者认为PBC在母系中具有遗传易感性[27]。同卵双生的患病一致率较高，而这种现象在多因素疾病中是十分罕见的。

多个研究发现人类白细胞抗原(HLA)与PBC的遗传易感性相关联，HLAⅡ基因为主要的关联位点。1994年的一项研究结果表明DRB1*08:03亚型与PBC遗传易感性显著相关。一项针对HLAⅡ类基因与PBC遗传易感性的Meta分析发现，DR*07、*08基因为相对危险因子，而DR*11、*12、*13及*15则是保护性因子，然而这些等位基因在不同的种群中存在很大的差异[28]。随着研究的不断深入以及研究技术和方法的不断革新，2012年，UMEMURA等[29]针对日本PBC患者及健康对照人群进行HLAⅠ类基因分型的研究发现，A*02:01、C*03:03等多个等位基因与PBC的遗传易感性有明显的相关性。

2009年全基因组关联分析(GWAS)技术首次应用于PBC研究领域，目前，国际上很多关于PBC的研究室都针对欧美、日本和中国汉族等不同人群中进行了GWAS 研究分析，结果显示，PBC具有很强的遗传易感性[30]。2009年LIU等[31]北美PBC团队采用GWAS和特定位点高密度基因多态性分析的方法，针对北美及意大利PBC患者及健康人群进行队列分析，揭示了HLAⅡ类抗原、IL12A、IL12RB2、STAT4、IRF5、ch17q12-21、MMEL1和SPIB位点与PBC的遗传易感性密切相关，同时发现IL12信号传导通路及Toll-like 受体(TLR)/TNF信号传导通路的异常可能在PBC的发生及发展中发挥着重要作用。2010年英国一项研究对已知的1 800多例PBC患者进行GWAS分析，结果不仅进一步验证了已知的易感位点，同时又发现12个新的相关基因位点[32]。2016年，日本学者通过对262例PBC患者的TaqMan测定法分析，发现AAGTCCC单体与PBC发生显著相关[33]。2017年，波兰学者采用GWAS方法，对443例PBC患者进行分析，发现并验证了19个单核苷酸多态性(SNP)位点与PBC相关[34]。PBC遗传易感性在不同种群中有显著的差异。2012年，日本学者研究发现日本人群的PBC遗传易感性与白种人群存在显著差异，如TNFSF15和POU2AF1位点与日本人群PBC遗传易感性显著相关，而与白种人群PBC遗传易感性显著相关的位点IL12A和IL12RB2在日本人群中与疾病无相关性[35]。

我国关于PBC的遗传学研究也取得了一些进展。近几年来，国内的学者分别就HLA、IL1B、IL6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和CTLA4等基因位点与汉族PBC遗传易感性进行了初步研究。其中，ZHAO等[36]发现HLA-DRB1*08:03与汉族PBC遗传易感性有较显著相关性；KONG等[37]分析发现TNFSF4的变异位点 rs2205960 与汉族PBC有弱相关性；LI等[38]分析发现HELZ2 的变异位点rs79267778 与汉族PBC有显著的相关性。DONG等[39]和QIU等[40]发现汉族人群PBC易感性与其他人种存在共性，但又有显著差异，结果显示有7个SNP位点在汉族人群中存在显著差异，在此基础上，研究者再次研究共证实了14个位点达到了GWAS显著性，同时发现6个新的位点。我国PBC的遗传学研究严重滞后于欧美国家和日本，仅停留在候选基因研究阶段。主要问题在于研究样品数目少，不具备对复杂性自身免疫性疾病分析的要求。

6 总结及展望

本文从PBC的临床诊断标准及分期、目前的治疗方法、流行病学、血清学等方面进行了简单的综述，着重介绍了PBC遗传学相关的国内外研究现状。国内针对PBC遗传学的研究较少，PBC患者早期常无临床症状，就诊时往往是肝硬化期，且我国是病毒性肝炎高发的国家，而PBC的临床症状与病毒性肝炎相似，因此PBC患者早期常被误诊为病毒性肝炎或药物性肝炎，严重影响了PBC患者的诊疗。但目前尚未有关于PBC早期预测诊断模型的相关研究。因此，根据PBC的特异性SNP位点，构建PBC早期诊断模型，用于早期发现PBC临床患者势在必行，从而为PBC早期诊治及改善预后提供理论基础。