腹腔镜技术在胰腺恶性肿瘤中的应用

吴伟顶

（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

胰腺癌的发病率逐年上升，目前在肿瘤致死因素中排名第四位，预计2030年将上升到第二位[1]。其恶性程度高，预后极差，五年生存率仅为8%左右[2]。尽管胰腺癌就诊时只有约15%～20%的患者能够接受手术，但目前唯一可能治愈胰腺癌的方式仍然是手术治疗。

虽然腹腔镜胰腺手术报道首见于20世纪90年代，然而与其它腹部手术相比，腹腔镜胰腺手术不管在可行性研究、大样本病例序列研究以及对照研究中均远远滞后，其主要原因还是胰腺手术操作复杂和术后并发症发生率高。近年来，随着腹腔镜技术和手术器械的快速发展，腹腔镜已成为胰体尾良性和交界性肿瘤切除的标准治疗术式；腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）也得到了迅猛的发展，国内出现了数个总手术例数超过500例的大中心。然而对于胰腺恶性肿瘤，腹腔镜技术的应用仍存在较大的争议。本文回顾相关文献并结合笔者经验体会，阐述如下。

1 LPD治疗胰头癌

始于上世纪90年代的LPD在经历了一段低潮期后，近十年来得到了迅猛的发展。据美国国内住院患者样本数据库显示：自2000年1月至2010年12月，1 186家医院共开展15 614例PD，其中681例为LPD，仅占4.4%[3]。而美国国立癌症数据库显示：自2010年1月至2015年12月，共22 013例胰腺施行PD手术，其中LPD 3 205例，占14.6%[4]。国内2010年1月至2016年8月，16家大型的胰腺中心报道了1 029例LPD[5]，据不完全统计，迄今我国LPD总量已经超过5 000例。

多项回顾性研究和Meta分析均表明[3-5]，与传统开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比较，LPD不仅安全、可行，术后并发症发生率、病死率与OPD无统计学差异，而且具有术中出血少、术后住院时间短等优势，可以更早接受术后辅助性化疗。Torphy RJ等[4]回顾性分析美国国立癌症数据库2010—2015年间胰腺癌手术患者发现，与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，微创胰十二指肠切除术（MIPD）在90 d病死率、非计划再入院、切缘和淋巴结获取数方面无统计学差异，而后者住院时间更短。Nassour I等[6]倾向匹配研究通过3：1配比，1 002例OPD与334例MIPD进行比较，MIPD手术时间更长（426.6 minvs359.6 min），但住院时间超过14 d患者比例较低（16.5%vs21.6%），两组30 d病死率、并发症发生率、胰漏发生率等无统计学差异。韩国蔚山大学医学院连续500例LPD的回顾性研究发现，总体和严重并发症（Clavien-Dindo分级III-V级）发生率分别为37.2%和4.8%，B级以上胰漏发生率10.8%，90 d病死率0.6%；有趣的是，他们分析了第一代和第二代LPD主刀的学习曲线，发现第二代主刀技术成熟更快，学习曲线更短，系统的培训、严密的监测和经过良好培训助手的协作均是减少学习曲线的重要手段[7]。目前关于LPD的前瞻性研究还很少，Poves和Palanivelu等研究[8-9]均证实，LPD术中出血更少、术后住院时间短，两者并发症发生率和病死率相当，甚至LPD组略低，而来自荷兰的LEOPARD-2研究[10]却因为LPD组病死率高达10%（5/50）而被叫停。这些研究的差别主要在于术者的经验和中心的容量不同，这也说明了LPD仍是一个复杂的手术，在学习曲线期间与较高的并发症和病死率密切相关，大部分微创手术病例均来自于大型的胰腺中心，即使这些中心努力扩展LPD的适应证，从壶腹周围良性病变到恶性病变（包括胰腺癌），再扩展到联合血管切除，但LPD病例占比也很少超过20%～30%，说明开放手术仍是主流。我们中心较早开始LPD，迄今已完成超过200例，较早经历了第一代主刀到第二代主刀的更替，也作为16家中心之一加入国内最大规模的回顾性研究[5]，LPD安全可行，并发症发生率（49.66%）和病死率（5.93%）均可以接受，尤其近年来Clavien-Dindo≥3级的严重并发症发生率和病死率得到进一步降低。

对于胰腺恶性肿瘤，除了手术的安全性，肿瘤学结果和长期生存是我们关心的另外一个重要目标。目前已有多项回顾性研究和Meta分析均表明[4-7]，LPD与OPD在淋巴结获取数、淋巴结阳性数、切缘阴性率上相当；两项前瞻性对照研究亦得到同样的结果[8-9]。利用美国国立癌症数据库，Kantor O等[11]比较了828例LPD与7 385例OPD，LPD组淋巴结获取数（18±10）优于OPD组（17±10），两组切缘阴性率相当（79%vs77%），接受化疗比例相当（61%vs60%），接受化疗时间相当[（58.9±28.0）dvs（61.1±29.7）d]。

对于微创胰头癌根治术的术后长期生存数据，目前LPD与OPD随机对照研究尚未见报道。美国国立癌症数据库的数据显示，LPD取得20.7个月的中位生存时间，与OPD（20.9个月）相当，对于年龄超过75岁的高龄患者，LPD的长期生存率可能更优，高龄患者LPD组的中位生存时间明显超过OPD组（19.8个月vs15.6个月）[12]，Song KB等[7]报道胰头癌LPD术后5年生存率可达到37.4%，然而其病例经过严格挑选，存在选择偏倚，且没有与OPD进行比较。近年来，有数项回顾性研究和Meta分析表明，LPD与OPD治疗胰头癌五年生存率相当[5-6，11]，但LPD组肿瘤直径更小；也有Meta分析表明两组肿瘤直径相当，2年生存率相当，而3年、5年生存率LPD优于OPD[13]。

毫无疑问，胰头癌的LPD手术较其它壶腹周围肿瘤更有挑战性，肿瘤位于胰腺钩突部更增加切除的难度，我们的经验是，SMA优先入路尤为重要[14]：（1）扩大的Kocher切口自右后方游离出SMA根部并进行薄层化。（2）离断胰颈显露PV-SMV，从腹侧打开SMA的前鞘，沿SMA右侧自足侧向头侧离断钩突系膜，直至腹腔干根部。胰头癌患者，我们还要求清扫肠系膜上动脉、腹腔干动脉和肠系膜上静脉/门静脉围成的三角样结构内所有淋巴、神经和结缔组织，此三角样结构就是常说的“海德堡三角”。胰头癌行LPD的另一个挑战是容易出现血管侵犯，自从Mayo诊所Kendrick ML等[15]在2012年报道了28例联合静脉部分切除修补的LPD以来，近年来报道联合血管切除重建的LPD例数逐渐增多；其团队在2015年回顾性分析了2007年7月至2013年7月开展的联合血管切除重建的胰十二指肠切除病例[16]，其中包括31例完全腹腔镜胰十二指肠切除联合血管切除重建和58例开腹胰十二指肠切除联合血管切除重建，结果显示腹腔镜组在术中平均出血量（842 mLvsl 452 mL）和平均住院时间（6 dvs9 d）明显优于开腹组，而在术后总的并发症和围手术期病死率方面无统计学差异，术后总体生存率也无统计学差异（P=0.22）。国内较多的一组病例来自华西医院彭兵团队[17]的报道，2010年10月至2017年11月间开展的40例联合血管切除的LPD，其中移植物植入10例，10例患者平均切除静脉长度5.4 cm，R0切除率达到90%，术后随访移植血管均保持通畅。我们中心也有腔镜下静脉切除重建的初步经验，主要集中于部分切除吻合，R0切除应是主要目标，我们的临床实践发现前入路动脉先行在联合血管切除重建时尤其有优势，胰头癌切除时血管切除重建往往不是主要难点，当SMA得到充分游离，海德堡三角完全清扫，侵犯静脉的远近端充分暴露并有足够空间阻断，不管是直接端端吻合还是移植物植入吻合，均可从容施行。虽然腔镜下联合血管切除重建技术可行且已在大的胰腺中心开展，但仍需谨慎施行，尤其是这些病例通常是交界可切除胰腺癌，新辅助化疗的比例越来越高，化疗引起的间质纤维化增加了切除的难度，施行腔镜技术更需谨慎。

2 腹腔镜胰体尾切除术治疗胰体尾癌

腹腔镜胰体尾切除术（LDP）由于其无需消化道重建，没有复杂的吻合，技术相对LPD要明显简单，学习曲线相对稳定，是腹腔镜胰腺手术主要的适应证。LDP目前广泛被各胰腺中心采纳和实践，并基本成为胰体尾良性肿瘤和低度恶性肿瘤的首选手术方式。大宗病例报道和对照研究表明[18-19]，腹腔镜胰体尾切除术对比开放手术具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛减少、快速恢复等优势。近年来腹腔镜胰体尾切除术主要有两个方向，良性和交界性病例的保留脾脏的胰体尾切除，恶性病例的根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）。

对于腹腔镜胰体尾切除术在胰体尾癌中的应用，12项回顾性队列或病例对照研究包括394例LDP和1 192例ODP[20]，研究发现，LDP住院时间更短，LDP和ODP比较，严重并发症发生率8.8%vs5.1%，围手术期病死率0.5%vs1.0%，B、C级胰漏发生率7.7%vs6.6%，切缘阳性率14.3%vs18.4%；但由于这些研究中腹腔镜组选择病例较早期，也未涉及长期生存情况，所以证据级别不高。Bauman MD等[21]回顾性分析2005年至2014年间79例胰体尾癌，33例行LDP，46例行ODP，两组手术时间、肿瘤大小、淋巴结获取数、肿瘤分期和R0切除率相当，LDP组出血量更少，淋巴结阳性率更低，C级胰漏发生率更低，两组远处和局部复发率、中位生存时间和1、3、5年生存率相当，研究者认为腹腔镜治疗胰体尾癌安全可行，肿瘤学效果与ODP组相当。Shin SH等[22]回顾性分析了2006年至2013年总共150例单中心胰体尾癌根治术病例，结果显示，LDP组（70例）和开腹组（80例）淋巴结清扫数目和R0切除率均类似，LDP组中位生存期为33.4个月，5年生存率32.5%，开腹组为29.1个月，5年生存率27.6%，两组之间差异无统计学意义。同时，腹腔镜胰体尾癌根治组在术后胰瘘、围手术期死亡和其他术后并发症等方面与开腹组相比无明显差别。尽管腹腔镜胰体尾癌根治术已有较多的回顾性研究报道，目前仍没有前瞻性的随机对照临床试验研究结果支持，近年来，国内由复旦大学肿瘤医院牵头正在进行胰体尾癌的多中心开放和腔镜前瞻性随机对照III期临床试验（CSPAC-2临床研究）。

根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）在2003年由Strasberg SM等[23]提出，设计初衷是为了提高胰体尾癌的R0切除率，降低切缘阳性率，彻底清扫第1站淋巴结，后来广泛应用于胰体尾癌根治术中，包括肾筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺等更深层面的切除，降低后腹膜切缘阳性率，增加了淋巴结获取个数，但遗憾的多个回顾性研究并没有发现它能带来长期生存率的提高[24]。而腹腔镜下RAMPS技术的应用文献报道少见，大部分集中于日本和韩国，且病例数较少。韩国延世大学报道12例微创RAMPS[25]，均获得R0切除；与开腹手术相比，微创手术组清扫淋巴结数目[（10.5±7.1）vs（13.8±11.1），P=0.313]、术后并发症发生率（25.0%vs37.2%，P=0.412）及中位生存时间（60个月vs61个月，P=0.616）无统计学差异，但微创手术有助于缩短住院时间[（12.3±6.8）dvs（22.4±21.6）d，P=0.002]，并提出了微创RAMPS病例选择的延世标准：（1）肿瘤局限于胰腺内；（2）在远端胰腺与左肾及肾上腺之间可见完整的筋膜层；（3）肿瘤与腹腔干的距离大于2 cm。该组研究能取得较好中位生存可能与病例的严格选择有关。国内近年来腔镜RAMPS的临床实践已突破了该选择标准，甚至有肿瘤侵犯脾静脉和肠系膜上静脉汇合部，切除重建的实践，病例数也得到迅速积累。笔者中心10余例腔镜RAMPS的实践发现，腹腔镜技术更契合RAMPS的顺行切除理念，也能很好处理海德堡三角，较开放组出血量更少，住院时间缩短，并发症发生率相当，但因随访时间较短，缺乏长期生存数据分析。

3 总结

综上所述，腹腔镜技术在胰腺良恶性肿瘤中越来越多的被采纳和应用，其具有切口小，术中出血少，住院时间短等优点。LDP已相对成熟，安全可靠，LPD也在较大的胰腺肿瘤中心和有经验的外科医师中开展实行，安全可行，并不增加并发症发生率和病死率。然而，在胰腺恶性肿瘤中，由于缺乏高质量的研究，腹腔镜技术的应用仍处于争议，需要进一步的III期前瞻性临床试验数据的支持。