程丑夫教授从肝论治胃痛经验浅析

赵 婷 张炜宁 聂桂元 朱 洁 杨 涛 鲁凌飞 吴 佳 梁长才

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病症，亦称“胃脘痛”[1]，相当于西医学中的急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症、功能性消化不良、胃痉挛等疾病。据统计[2]，全球每年胃癌新发病例42%来自中国，我国胃炎的发病率非常高，约为60%。随着人们生活方式、饮食结构的转变，消化系统疾病的发病率日渐增多，西医治疗上多以抑酸护胃、修复胃黏膜等药物治疗为主，缺乏针对性，症状易反复，长期使用不良反应较为明显，而中医药论治脾胃病历史悠久，方法多样，疗效颇佳。程丑夫教授生于中医世家，自幼熟读中医经典，现系教授、主任医师、博士研究生导师，享受政府特殊津贴专家。程丑夫教授从医40余年，在论治胃痛具有丰富的临床经验，疗效显著。

1 胃痛中医认识

胃痛病因多为外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱及药物损害等[3]。胃痛病因虽多，但基本病机为胃气郁滞，失于和降，不通则痛。胃主受纳，腐熟水谷，为五脏六腑之大源，以通为用，和降为顺，不宜郁滞[4]。程丑夫教授认为无论虚实，胃痛的共同特征皆为胃气壅滞不通，故通降和胃为常用治法。而“通”法离不开条畅气机，因此疏通气机在治疗胃痛尤为重要。《临证指南医案》曰：“厥阴之气上干，阳明之气失降。”肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机之升降，故脾胃气机的通降，必赖肝气的调达。因此，程丑夫教授提出从肝论治胃痛的学术思想。而胃痛病理因素虽以气滞为主，但常并见食积、热郁、湿阻、血瘀等。因此在使用通降和胃同时，根据不同证候，采取“消食”“泄热”“化瘀”等相应治法，但这些治法本质上也属于广义的“通”法，正如《医学真传》言：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通则不痛、夫通者则不痛，理也；但通之之法各有不同”。

2 中医证型

2.1 肝胃气滞 张景岳云：“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”，因此程丑夫教授在辨证施治中重视人体气机调节，以和顺为贵。肝主疏泄，“要知肝气一逆，则诸气皆逆”。从五行来看，肝属木，胃属土，五行属相克的生理关系，临床病理常表现为“木旺乘土”和“土虚木乘”。《沈氏尊生·胃痛》有言：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”以上均指出了肝之疏泄太过或不及均会影响到脾胃的功能。肝气不疏，木旺乘土；肝之疏泄太过，土旺克木；肝之疏泄不及，木郁土壅；脾胃亏虚，土虚木乘，因此肝胃不和为此病的主要病机。临床常见的表现为胃脘胀满疼痛，胸闷不舒，与情志有关，善太息，嗳气、矢气后可缓解，可兼见神疲乏力，四肢倦怠，食少纳呆，大便稀溏等症状。肝与脾胃同居中焦，脾升胃降，是一身气机升降的枢纽，肝主协调一身气机的升降，因此“土需木疏，土得木而达”。临床上常选用柴胡疏肝散加减以达疏肝理气，理气止痛之效。柴胡疏肝散中柴胡与枳壳相伍，一升一降，同时川芎、陈皮、香附以疏肝解郁、理气和中，共达调节全身气机之功。若兼见脾虚之症，可酌情加以健脾利湿之品以顾护脾胃。

病案1 罗某，女，45岁，2018年7月5日初诊。主诉：反复胃脘部疼痛1年余，加重1个月余。自诉1年前开始出现胃脘胀痛，近1个月自觉症状明显加重，与进食无关，矢气多，打嗝，厌油感，无反酸、恶心、呕吐等不适，大便稀溏，每日1～2次，夜寐欠安，入睡困难，舌质红，苔薄黄稍腻，脉弦。胃镜示：浅表性胃窦炎。中医诊断：胃痛。辨证：肝胃气滞证。治法：疏肝和胃，理气止痛。《友渔斋医话》言：“胃痛，因其治亦专责于肝”，故方用柴胡疏肝散加减，从肝论治。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，香附10 g，陈皮6 g，川芎10 g，延胡索10 g，黄连6 g，木香6 g，浙贝母10 g，炒鸡内金10 g，甘草6 g。7剂，煎服，早晚各1次。二诊：药后胃脘部疼痛明显好转，诉右上腹时有疼痛，偶打嗝，纳可，稍口苦，大便稍溏，每日1～2次，夜寐安，舌淡红，苔薄黄，脉弦。上方加川楝子以疏肝理气。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，香附10 g，陈皮6 g，川芎10 g，延胡索10 g，黄连6 g，木香6 g，浙贝母10 g，炒鸡内金10 g，甘草6 g，川楝子10 g。14剂，煎服，早晚各1次。服药后诸症悉除，随访2个月未复发。

2.2 肝胃郁热 《类证治裁》曰：“故诸症多自肝来，以其犯中焦之脾，刚性难驯。”而肝郁气滞，不能疏泄脾土，或肝气过盛，侮犯及胃，以致脾失健运，痰湿内生，郁而化热，痰火内结上逆，则见胃痛、呕吐、反酸等症状。正如《类证治裁·肝气》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛”，因此，疏肝调整气机和健运脾胃是治疗胃脘痛的重要一环，即肝脾同治。“肝火最暴，燔灼无忌”，肝气郁结日久化火，横逆上灼犯胃，而胃本为阳土，多气多血之腑，且喜润恶燥，易受燥热之邪所累，肝胃阳盛，气机失调，胃失和降。治宜清肝泄热，疏肝和胃。临床常用柴平煎加减，即小柴胡汤疏肝解郁合平胃散燥湿健脾，佐以黄连、蒲公英等苦寒泄热之品。但需要注意的是久用辛香理气之品易耗伤阴气，故用药时辛香热燥、苦寒清热不宜多用，应该“忌刚用柔”，以免损伤胃阴，耗伤胃气，甚则苦寒败胃，使胃热未解，寒邪又生，寒热错杂，病情更为复杂。

病案2 郭某，男，49岁，2018年11月20日初诊。主诉：反复胃痛20余年，再发伴呕吐、反酸、打嗝半月余。自诉20年前开始反复胃痛，近半月上症再发，伴呕吐、反酸、打嗝，口干口苦，纳呆，寐安，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。胃镜示：胃溃疡。中医诊断：胃痛。辨证：肝胃郁热证。治法：疏肝泄热，和胃止痛。《临证指南》言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”患者胃痛日久化热，故用柴平煎疏肝解郁、燥湿健脾，合用乌贝散制酸止痛。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，苍术10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，黄连6 g，浙贝母10 g，海螵蛸10 g，延胡索10 g，灵芝10 g，甘草6 g。14剂，煎服，早晚各1次。二诊：药后上症明显改善，自诉胃脘部稍疼痛，偶打嗝，口稍干苦，纳寐可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。证属郁热未尽，上方有效，守方加减，去苍术，加蒲公英以加强清热的力度。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，黄连6 g，浙贝母10 g，海螵蛸10 g，延胡索10 g，灵芝10 g，甘草6 g，蒲公英15 g。14剂，煎服，早晚各1次。三诊：服药后上述症状进一步减轻，现仍有胃脘部隐痛，进食易感胃脘胀满，伴嗳气，偶口干苦，纳寐可，二便调。舌偏暗，苔薄黄，脉弦。此乃肝郁日久伤脾，运化失司。上方合用枳术丸健脾理气而获全功。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，黄连6 g，浙贝母10 g，海螵蛸10 g，延胡索10 g，灵芝10 g，蒲公英15 g，枳实10 g，白术10 g，甘草6 g。10剂，煎服，早晚各1次。药后诸症悉除，随访2个月未复发。

2.3 郁热血瘀 《临证指南医案·胃脘痛》说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。肝主疏泄，促进血液与精液的运行分布，气能运血，气滞日久，气病及血，血行不畅，必见血瘀，胃络瘀阻，又瘀血阻滞，使得气滞更甚，则胃痛反复难愈。临床可见胃脘疼痛，痛如针刺，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或失眠多梦，两胁胀痛，心烦易怒等症状。《血证论》言：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。故在理气和胃的同时，需要合理运用活血化瘀之品，气血同治，气行血畅，病自愈。常用药如丹参、赤芍、延胡索等。

病案3 刘某，女，49岁，2017年8月10日初诊。主诉：反复胃痛、梗塞感1年余。自诉1年前无明显诱因出现胃痛、梗塞感，疼痛呈烧灼样疼痛，时有胸闷、欲呃，全身麻木，无胸痛、反酸等，纳可，寐欠安，二便调，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。既往有高血压病、颈椎病、腰椎病病史。运动平板实验：阴性。中医诊断：胃痛。辨证：郁热血瘀证。治法：疏肝泄热，理气化瘀。胃痛日久必化火生瘀，故先予以柴胡丹参饮加减，即小柴胡汤和解少阳，疏肝理气，合用丹参饮活血化瘀，理气止痛，加用延胡索、全蝎通络止痛；处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，丹参15 g，砂仁6 g，木香6 g，枳实10 g，延胡索10 g，全蝎3 g，川芎10 g，甘草6 g。10剂，煎服，早晚各1次。二诊：服药后诸症减轻，但仍感胃脘部灼热、嗳气，无梗塞感、胸闷，舌红，苔薄黄，脉弦。证属郁热未尽，胃失和降。故酌情加乌贝散、黄连、蒲公英以清热、制酸止痛。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，丹参15 g，砂仁6 g，木香6 g，海螵蛸10 g，浙贝母10 g，延胡索10 g，全蝎6 g，蒲公英15 g，甘草6 g。10剂，煎服，早晚各1次。服药后诸症悉除，随访2个月未复发。

3 小结

程丑夫教授提出“诸痛治肝，调理气机”，此为止痛之要法，不论头痛、胃痛、腹痛、痹痛、心痛、筋骨痛等，甚至癌痛均可采用治肝之法。因此，程丑夫教授提出从肝论治胃痛，但值得注意的是从肝论治，不是仅仅是“治肝”，而是以其为中心，同时要顾护胃气，忌刚用柔。随着现代社会的飞速发展，人们存在许多不良的生活方式、饮食习惯及巨大的情绪压力，这些皆是导致胃痛形成及加重的因素[5]，故程丑夫教授认为除药物治疗外，同时要调整饮食结构、改善生活方式及注重调畅情志，才能真正意义上达到痊愈之效，否则病情容易反复且迁延难愈。