清肺排毒汤再识*

张雯雯 柳越冬△ 陈 萌 张斯瑶 高 泉 冀文鹏 杨建宇△ 唐祖宣※ 祝之友※

1 清肺排毒汤处方组成

清肺排毒汤组方：麻黄9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏(先煎)15～30 g，桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫苑9 g，款冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，霍香9 g。服用方法：传统中药饮片，水煎服。每天1剂，早晚2次(饭后40 min)，温服，3剂一个疗程。调护：如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗。加减：如果不发热，则生石膏的用量要小，发热或壮热，可加大生石膏用量；如果舌干津液亏虚者，药后大米汤可服至一碗。疗程：3天(剂)为一个疗程，若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则药停。适用范围：此方适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治，可结合患者实际情况合理化用。

清肺排毒汤全方用药21味，其中有16味药作用于肺，其它味药作用于脾、胃、肾。《金匮要略心典》有云：“射干、紫菀、款冬降逆气；麻黄、细辛、生姜发邪气；半夏消饮气”。麻黄开宣肺气以平喘、开腠解表以散邪，石膏清泄肺热以生津、辛散解肌以透邪，二药一辛温、一辛寒，一宣肺为主，一清肺为主，且均能透邪于外；紫菀泻肺止咳，降逆祛痰，温化寒饮，调畅气机，与款冬花相配，亦为一宣一降，调理肺气。四药合用之中寓有相辅之意。柴胡苦平升散，黄芩降泄，二者配伍，为和解少阳之基本结构，和解少阳同时兼补胃气，祛邪同时兼补正气，则可使邪气得解，胃气调和；射干泻肺降逆，利咽散结；半夏醒脾燥湿化痰，温肺化饮；生姜降逆化饮，畅利胸膈，助半夏降逆化痰。此外，藿香、陈皮芳香化湿，山药、枳实理气健脾，诸药配伍，共奏温肺驱寒，健脾利湿，扶正祛邪之效。

2 清肺排毒汤处方组合简述

清肺排毒汤包含多个中医经典方剂，其中有小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散等，整个组方性味平和，集仲景经典良方之所成。此次新冠疫情，中医辨为寒湿疫。吴鞠通在《温病条辨》中有云：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也……体本一源，易于相合，最损人之阳气……自表传来，一由经络而脏腑，一由肺而脾胃。水谷内蕴，肺虚不能化气，脾虚不能散津……伤脾阳，在中则不运、痞满，传下则洞泄、腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证，又有胃证也。”[1]此次疫情临床表现包括呼吸道与消化道症状，正是“肺虚不能化气，脾虚不能散津”“伤脾阳”之表现。

2.1 小柴胡汤 小柴胡汤原方为和解少阳之主方。《苏沈良方》总结小柴胡汤，指出柴胡汤的解热作用为诸证之先，可治疗往来寒热、潮热、伤寒瘥后发热等热证。方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法半夏和胃降逆；生姜、大枣和胃气，生津，用后可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。当代著名中医学大师刘渡舟认为，小柴胡汤证，若兼见头痛、发热、脉浮等表证时，当减去原方中人参之碍表，加桂枝微发其汗，使表邪得解，即柴胡加桂枝汤，除解表证外，又能治疗心悸、气上冲胸等证[13]，正是清肺排毒汤化裁之意。黄煌与史欣德调研16位擅长使用小柴胡汤的现代医家，总结出使用该方治疗流感、肺炎发热时可去生姜、大枣,加金银花、连翘、鱼腥草、杏仁等[14]，相对于生姜、大枣的和胃生津，更添加了清热解毒的药材，且有连翘引药上行，可以使肺炎症状得到很大程度的缓解。王道瑞对小柴胡汤的药方组成进行了分析，柴胡作为君药，可透半表之邪；黄芩作为臣药，它的苦寒可清泄少阳半表半里之热邪；半夏、生姜一能安胃，二能辛散助柴胡透达表邪于外，对多种感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、哮喘都很有效[15]。可见小柴胡汤虽善治少阳肝胆系疾病，但对于邪气伏于机体半表半里间的病证也是可以起到很大作用的，“和解”也是本方的一大特色。谢纬对曲敬来医家对小柴胡汤的应用进行了分析，曲老认为流行性感冒病毒上呼吸道感染属于时疫感冒与温毒型范畴，病因为温热毒邪，病机为外感温热疫毒之邪，侵袭肺卫，毒邪伏于气分，致阳气郁热，肺卫郁闭；临床上表现为高热、恶寒、咳嗽及肌肉酸痛等卫气同病的症状。该方用于治疗时疫感冒,只要见症有发热、咽痛、头痛身痛等,即可应用，疗效确切，在流行期间作为通方用于治疗与预防皆有效。方中柴胡轻清升散,疏邪透表；黄芩解内郁之热，使邪热外透,其抗微生物作用的主要成分黄酮具有一定的抗病毒作用；鱼腥草清肺化痰，体外抑菌试验表明其药理成分鱼腥草素对多种病毒有灭活作用；木蝴蝶、牛蒡子等利咽解毒；紫苏叶、荆芥疏风解表、宣肺止咳；杏仁、紫苏子止咳平喘、降气化痰，与紫苏叶、荆芥形成一升一降,调理肺之宣发肃降。此方组方严谨，体现外感热病清、直、透之原则。且现代研究也表明，抗病毒单味中药多为清热解毒药,多方文献证实，鱼腥草、柴胡、黄芩、桑白皮等具有抗包括甲型流行性感面病毒在内的多种病毒的功效[16]。

2.2 麻杏石甘汤 清肺排毒汤中，麻杏石甘汤具有辛凉宣泄、清肺平喘之功效。原方出自《伤寒论》第63条“汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”；第162条“若汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。清·尤在泾先生在《伤寒贯珠集》中说道：“发汗后，汗出而喘，无大者，其邪不在肌腠，而入于肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗出而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。”到了近代，胡希恕先生在《经方传真》中写道：“今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热喘而急迫者。”《金匮要略》谓病痰饮者,当以温药和之。饮邪隔拒，心气壅遏，肺气不能下达，音出于肺，金实不鸣。以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。而在现代临床应用中，麻杏石甘汤对肺系疾病的治疗更是取得了显著疗效。例如黄万贯等[2]在老年慢阻肺的临床治疗中发现，麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减对于治疗老年慢阻肺的效果要优于常规西医治疗，且不易复发；杨春等[3]在治疗支原体肺炎的临床治疗中在西药治疗的基础上加入麻杏石甘汤，取得了较好结果；秦新芳等[4]发现麻杏石甘汤加减治疗肺炎喘嗽可缩短症状改善时间, 提高治疗效果。此外在实验室研究中，张辉果等[5]发现麻杏石甘汤能有效抑制肺炎链球菌所诱导的小鼠肺炎, 且以全方效果最佳；李玲等[6]的研究更是验证了麻杏石甘汤作为有效的抗流感病毒中药复方, 能有效地减轻肺部炎症、保护免疫器官、调节细胞因子平衡这一结论；徐凤等[7]在对于麻杏石甘汤能否有效降低哮喘模型小鼠的气道高反应性的实验中, 得出了肯定性结论，同时还得出了麻杏石甘汤具有抑制气道重塑作用的结论。

2.3 射干麻黄汤 射干麻黄汤出自《金匮要略》卷上，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。具有温肺化饮，下气祛痰之功效，所治之证乃寒饮郁肺，痰结咽喉所致，与本次疫情临床症状相符。寒饮郁肺，浊气上逆，表现为咳嗽，气喘；痰气搏结于咽，浊气与寒饮相结于胸，则喉间痰鸣喘啸，胸中似水鸣音；浊气不降而逆则胸膈满闷，痰饮随寒气冲，则吐痰涎；苔白腻，脉弦紧或沉紧，皆为寒饮郁肺结喉之征。清·凌晓五先生在《凌临灵方·哮喘》中写道“老夫自服风哮有年，遇寒劳秋而发，咳逆痰稠，甚且不能平卧，脉弦滑浮，治宜降气豁痰。方见肝气痰饮，同王姓之方。肺风痰喘宜从《指掌》。肺伤痰喘之法加羚角犀黄竹沥，或用小青龙汤，麻杏甘石汤，射干麻黄汤。”近代著名中医曹颖甫《经方实验录》中的医案中更是有对射干麻黄汤应用的记录:“有张大元者向患痰饮，初，每日夜咯痰达数升，后咯痰较少，而胸中常觉出气短促，夜卧则喉中如水鸡声，彻夜不息。当从金匮例投射干麻黄汤，寻愈。又有杨姓妇素患痰喘之证，以凉水浣衣即发，发时咽中常如水鸡声，亦用金匮射干麻黄汤应手辄效，又当其剧时，痰涎上壅，气机有升无降，则当先服控涎丹数分，以破痰浊，续投射干麻黄汤，此又变通之法也。”到了现代，射干麻黄汤在临床上的应用更是对中医药治疗肺系疾病提供了支持。在临床研究中，李年火等[8]在进行射干麻黄汤对于支气管哮喘患者的实验中得出了射干麻黄汤能有效提高患者的肺部功能，有助于患者的病情恢复的结论；齐红侠[9]在对射干麻黄汤加减治疗慢阻肺急性加重期(寒饮伏肺型)的疗效分析的实验中得出了在对慢阻肺急性加重期(寒饮伏肺型)患者常规西药治疗上，联合射干麻黄汤加减治疗，可提升疗效，并具有改善慢阻肺症状、睡眠质量的效果，具显著优势；田国平[10]对于射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘冷哮证的临床实验中，通过对比实验得知，常规西医联合射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘冷哮证的效果更为突出。此外，射干麻黄汤的功效在动物实验中也得到了验证，陈豪等[11]的关于射干麻黄汤对哮喘性肺炎大鼠肺部炎症反应及免疫反应的影响的实验证实了射干麻黄汤可以有效减轻哮喘，提示其可作为过敏性哮喘的治疗药物，为哮喘的治疗提供了参考数据；王晶波等[12]在加减射干麻黄汤对哮喘大鼠气道重塑及肺组织PCNA和ERK的影响这一实验中，得出了加减射干麻黄汤能改善哮喘大鼠气道重塑, 其机制可能是通过降低PCNA的水平, 抑制气道平滑肌增殖及ERK、p-ERK、PCNA蛋白表达水平, 从而达到改善哮喘气道重塑的目的这一结论。

2.4 五苓散 五苓散在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿兼以温阳化气。方中重用泽泻为君，以其甘淡直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[17]，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪。近代医家彭子益认为五苓散可治太阳中风,内有水气,渴欲饮水,水入仍吐者。此是胃间有宿水未消，又外感邪气郁结在表，阻碍相火下行之路。相火逆升自觉口渴，宿水未消，新水不容，所以饮水则吐，此方使用二苓、泽、术来泄水，桂枝以助疏泄，行小便以解表郁[18]。由此可知，五苓散虽为利水之剂，主要治疗蓄水证，但同时具有解表的功效。清代医家汪昂对此方的药物组成进行说明：二苓甘淡利水,泽泻甘咸泻水,能入肺肾而通膀胱,导水以泄火邪,加白术者补土以制水,加官桂者,气化乃能出也[19]。近代医家左季云认为五苓散是治水而不是治渴，重在内烦外热,用桂枝是逐水以除烦,不是热因热用,是少发汗以解表,不是助四苓以利水。所以本方除了治疗诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻等证之外，还可治疗水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛等证[20]。左老的观点明确指出五苓散乃治水之方，桂枝在此作用为除烦解表。现代医家刘正江认为五苓散用桂枝助膀胱气化而利小便,又能发汗解表，对蓄水证兼表邪者,服之可使经、腑之邪并除。若表证不明显可用肉桂，更凸显温肾化气，通利水道的作用；但若明显具有表证之时，还是使用桂枝，既可行水利尿，又可行解表之功[21]。

3 清肺解毒汤经方经药再论

清肺排毒汤涉及4个经方，小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散。小柴胡汤，扶正祛邪，和解少阳，此乃针对新冠肺炎病实在肺位，病机在少阳之正邪交织、寒热错杂之疑难多变之证；麻杏石甘汤专清疫毒逆袭入肺化热、与伏邪共奏壅遏于肺之毒，宣降肺气，可以迅速改善由肺失宣降之发热、咳嗽之急重病症，使热毒化，喘嗽平。麻杏石甘汤在瘟疫导致喘嗽之危急重症中有立竿见影之功，当代名医蒲辅周、邓铁涛先生亦多用之；射干麻黄汤，功在宣肺平喘、温肺化痰、除饮燥湿、温中健脾，功在宣肺散寒、化饮止咳。这样，可以使入肺之寒湿、郁结之痰饮得清，气逆之喘咳得平，迅速化解喘嗽之闷之苦；射干麻黄汤协同麻杏石甘汤达到挽救喘嗽之危急的效果。而五苓散温阳化气、利水渗湿，可使侵入膜原之寒湿之邪、壅郁在里之痰饮之邪，使入里之郁热、热化之毒邪一并随所利之水、之湿而得以外出，给邪以出路。与方中所言，药后服大米汤半碗到一大碗相呼应，利水而不伤阴津。尤其是，五苓散、麻杏石甘汤原文在汉朝时期是专用肉桂，而本方沿用现代用法，专用桂枝，可以说是恰逢其用，药证相符。在此用桂枝而不用肉桂，改用了原文用肉桂重在治下焦之病，而本文用桂枝专治上焦之邪，可谓中医临床中药学成果的又一重要应用实证。

综上可见，清肺排毒汤，针对新冠肺炎之虚实、寒热、湿毒诸邪，扶正与祛邪共施、辛温与辛凉共用、清热与燥湿并进、解毒与利水并行，共奏扶正抗疫、宣肺平喘、解毒化湿之功效！使毒疫得清，湿气得化，邪气外达，肺气得宣，正气得复。所以说，清肺排毒汤配方得当、用药巧妙、疗效卓著、名符其实。

清肺排毒汤在运用四大经方，小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散之时，对各经方中的一些药用进行加减，剂量进行调整。如将小柴胡汤、射干麻黄汤中共有的大枣去掉，小柴胡汤中的人参、射干麻黄汤中的五味子也去掉了。而方中加入了山药、枳实、陈皮、藿香之味，这些加减可以看出，毒疫感染之人并非都是元气、气血必虚、甚虚之人，所以去掉大补元气、强补气血之人参、大枣，而改用平补五脏之山药，重调中州之陈皮，宽胸之枳实，除秽之芳香佳品藿香，针对此新冠肺炎毒疫多胸闷喘嗽、脾胃受损之症，实乃达到中州健，邪得祛，药到病除。此加减芳香化浊、顾护胃气，祛除邪疫，颇有达原饮/柴胡达原饮之意，又合病机在少阳膜原之机。再仔细琢磨，如果本方用于预防用药，又透着藿香正气散之味道。

清肺排毒汤首选麻黄、重用柴胡，尤其是柴胡重用之16 g，乃全方之重品。新冠肺炎病实邪在肺，病机在少阳。麻黄宣肺平喘利水，可使病人之喘嗽得治；柴胡，清解少阳，热得清，郁得解，使募原/膜原之湿毒浊邪得化、得清，正如《神农本草经》所言，柴胡有推陈致新之功，专治心腹肠胃中结气、寒热往来等症。可知，柴胡扶助正气、恢复元气，加速新陈代谢，和解少阳，作用于心腹肠胃多脏器。从麻黄柴胡二药之选用，不但是经方之必用品，更是中医临床中药学之“经药”理论的实证，是清肺排毒汤中之君臣药、核心药，而此用药经验之妙法。

4 结语

在日前公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中，清肺排毒汤列入中医临床治疗期首选。该方将四个方剂21味药组合在一起，成为一个新的方剂。

中药复方“清肺排毒汤”作为此次抗击新冠肺炎疫情专门设计的方子，由复方“麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散”等几位药、复方综合而成。临床上，适用发热、疑似病例，轻型、普通型、重型新冠肺炎患者救治，应用比较广泛。原则是“宣肺、化湿”。

《素问·玉版论要》中有言，“病温虚甚死”[4]。津液的盛衰与疫病的预后有着极为密切的关系，在各阶段治疗中当时刻注意顾护阴津。由国家卫健委与国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]中特别注明，“如有条件，每次服用可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服一碗。”即体现了祛邪同时顾护阴津的中医思想。相信全方位发挥中医药优势，结合现代医学中西并用，定能尽快打胜这场全民疫情阻击战。