宋承杰对脾胃病的辨证施治

宋艳敏

宋承杰，名老中医，副主任中医师，出生于中医世家，从事中医临床研究50 年，主攻脾胃肝胆病，经验颇丰，临床收效甚佳。本篇主要介绍宋老对于脾胃病的一些独到的见解，中医对于脾胃功能的论述，《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……。”《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气……。”人体以五脏六腑为中心，脾胃就构成转输精华及气机的枢纽。医史上对“脾胃学说”的专著，其代表人物是金元时代的李东垣，其所著《脾胃论》中反复强调脾胃对人体生命活动的重要性，并力倡补脾胃，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，从而被称为“补土派”。在整个消化过程中，脾主运化包括运化水谷和运化水液，并将这些精微物质逐渐地转化为人体的气血津液，故脾胃为“气血生化之源，后天之本”。若脾失健运，则机体的消化吸收机能随之失常，而会出现腹胀、厌食、便溏，以致倦怠、消瘦和气血生化不足等病变[1]。分别类似于西医里的功能性消化不良、急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、萎缩性胃炎及缺铁性贫血等。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运，不能运化水湿，能引起水肿。

脾主升清，正如李东垣强调的脾气升发则元气充沛，人体始有生生之机，由于脾气的升发才能使机体内脏不致下垂，若脾气不能升清，则水谷不能运化，气血生化乏源，可出现神疲乏力，头目眩晕、腹胀、泄泻等症，故《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄”，脾气(中气)下陷，可见久泻脱肛[2]，甚或内脏下垂，分别类似于现代西医学中的急慢性肠炎、肠易激综合征及胃下垂、眼睑下垂、子宫脱垂、脱肛等。脾的升清，是和胃的降浊相对而言的，脾胃之间是升降相因，燥湿相济，阴阳相合，相反相成，若胃失通降，不仅可以影响食欲，而且因浊气在上而发生口臭、脘腹胀满或疼痛，及大便秘结等症状，如《素问·阴阳应象大论》说：“浊气在上，则生胀”，若胃气不仅失于通降，进而形成胃气上逆，则可出现嗳气腐酸、恶心、呕吐、呃逆等症[3]。类似于西医中的反流性食道炎、幽门痉挛等。

以上诸如此类消化系疾病看起来病种多而繁杂，但宋老将这一系列消化系疾病利用中医之妙根据中医辨证施治和整体观念的特点，归纳总结，认为脾胃功能失调是这些疾病的其中一个致病病机，就是说医者看到这类疾病，也许会将思维西化，认为病位不同，而诊治起来无从下手，但只要认真分析，若病因病机相似，皆可异病同治[4]。

《素问·上古天真论》指出：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。 这里告诉我们人类在自已的日常生活中[5]，一定要科学合理的安排自己的生活、饮食、起居和工作，不可任意妄行。然而，随着社会生活节奏加快，一部分人群重事业而轻养生，一来，饮食无节制，饥饱失常，寒温不调，损伤脾胃，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤，”还会导致“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”(《素问·生气通天论》)。《三因极一病证方论·九痛叙论》云：“饮食劳逸，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因[6]。”《灵枢·师传》云：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”指出摄取饮食物时，应“寒温中适”。若有因脾阳素虚，或恣食生冷，致中阳不振，升降之能呆滞出现腹痛、泄泻、便秘等病症，如急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病，况《景岳全书·心腹痛》曰：“因寒者常居八九，因热者十惟一二”；二来，中国人受传统文化影响，吃饭为舌头而吃，重在吃味道，致五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，致使脾胃阳气受损，湿不得去，久之聚而生痰，发为怪病；三来，来自生活、工作及家庭的压力增大，肝郁气滞也极易横逆犯胃，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《三因极一病证方论.九痛叙论》云：“若五脏内动，参以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因”[7]。肝郁化火，灼伤胃阴，络脉失养，如食道炎、萎缩性胃炎，况且现代人户外运动减少，脾胃不壮，阳气亏虚，运化不佳，升降失调。宋老认为脾胃本为后天之本，为气血生化之源，却因以上多种不良生活习惯使得气滞湿阻、运化失职，久之脾胃虚弱，阳气不复，胃阴失养，从而形成诸病病因，并认为脾胃阳虚、胃阴不足、肝郁气滞为脾胃病最常见的证型。各列举一案例如下。

1 脾胃阳虚型病例

患者，王某，男，31岁。2012年6月15日初诊。

主症：脘腹挛缩痛已有5年，喜食热饮，口中异味，畏寒，四肢不温，脘痛发作有似痉挛样，泛清水，时有烧心，泛酸，便溏，舌淡苔白滑，边有齿痕，脉沉弦。患者自诉：嗜烟酒，常夜间暴饮暴食，西医诊断：十二指肠球部溃疡，幽门螺杆菌(++)。治宜温阳健脾止痛，药用：炒白芍20 g，甘草10 g，延胡索10 g，乌梅15 g，黄连10 g，吴茱萸3 g，制附子10 g，干姜8 g，砂仁(后下)10 g，姜半夏10 g，九香虫10 g，海螵蛸10 g，焦白术15 g，炒山药30 g。每剂加生姜3片、大枣3枚作引，共7剂，水煎服。医嘱：饮食规律，忌食生冷油腻，清淡饮食，晚餐不宜过饱，戒烟限酒，起居有常。

患者脘痛有似痉挛样，泛清水，畏寒，四肢不温，便溏，舌淡苔白滑，边有齿痕皆属脾胃虚寒之象，用附子、干姜温阳以助命门之火温煦脾土，芍药甘草汤缓急止痛，延胡索、九香虫行气止痛;白术、山药键运脾胃；湿盛则会舌苔白滑，有齿痕用姜半夏、砂仁健脾燥湿；时有泛酸，烧心，口中异味是由于肝胃郁热所致，用左金丸疏肝泻火，用海螵蛸抑酸，患者嗜烟酒，夜间常暴饮暴食，幽门螺杆菌(++)，也是导致脾胃积热的原因，故用黄连、乌梅杀除幽门螺杆菌。此病阳虚为本，郁热为标，标本同治[8]。

复诊：偶有脘痛，口中异味消失，泛酸、烧心症状皆有所缓解，偶有便溏，舌淡苔白滑，齿痕减少，脉略沉。原方加减再服10剂，结合患者本人的饮食配合，病情基本痊愈。半月后回访：复查幽门螺杆菌已转阴性。

2 胃阴不足型病例

患者，陈某，女，45岁。2014年9月9日初诊。

据述：胃病已经16年之久，西医诊断：萎缩性胃炎。经多方治疗不愈，闻名来诊，患者形体消瘦，两胁攻撑胀痛，烦躁易怒，胃痛隐隐，有灼热感，嘈杂胀满，纳呆，食后胀甚，神疲乏力，无嗳气泛酸，无呕血便血史，大便溏薄，一日3～5次，舌红苔腻，脉濡细而数。证属胃阴不足，养阴益胃为主。药用：绿萼梅10 g，生山药30 g，莲子肉10 g，石斛15 g，生谷芽、生麦芽各30 g，炒白芍20 g，甘草6 g，藿梗10 g，佛手10 g。10剂，水煎服。并嘱其忌食生冷油腻，煎炸炙煿及辛辣动火等刺激性食物，适宜清淡饮食，尤忌过度思虑忧郁，注意调养情志。

患者脾胃素虚，纳化失常，久病正虚，故神疲乏力，阴虚津少，胃络失养，则络脉拘急，故隐隐作痛。用芍药甘草汤缓急止痛，胃痛有灼热感，形体消瘦，舌红，脉细数为阴虚内热之象，用石斛养阴益胃，脘闷嘈杂，大便溏薄，苔腻为湿浊内蕴之征，用山药、莲子肉健脾止泻，两胁撑胀，烦躁易怒，为木盛克土，肝用过亢所致，绿萼梅疏肝和胃，用谷麦芽、藿梗、佛手行气醒脾治疗纳呆。

复诊：10剂药后，胃部灼热感已失，隐痛减轻，纳谷欠佳，大便一日一行，时有口干，精神见振，舌质暗滞，脉弦细数。病症较前明显减轻，据上方加麦冬12 g，玉竹10 g，乌梅10 g以滋养胃阴治疗口干。原方加减再服20剂，诸症未作，食欲增加，大便成形，形体见丰，一年后回访，一直工作，再未复发。

3 肝郁气滞型病例

患者，马某，女性，48岁。2016年11月初诊，自诉近两年诸事不顺，患有梅核气两年，服用中药略有好转，现患者胃中胀闷不适，胸胁胀痛，牵连背部，易怒，喜太息，偶有恶心，纳差，大便秘结，三日一行，疲乏，舌苔腻，舌边红，脉弦。腹部B超显示：肝胆胰脾双肾无异常。治宜疏肝理气，健脾和胃，方用自拟疏肝汤：玫瑰花10 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，隔山消10 g，娑罗子10 g，香附18 g，枳壳10 g，当归15 g，炒白芍15 g，柴胡10 g，川楝子15 g，佛手10 g，陈皮10 g，瓜蒌15 g，生麦芽15 g。10剂，水煎服。并给患者以情绪疏导，望其配合。

痞满病位虽在于胃，但与肝、脾关系密切，胁痛病位在肝胆，与脾胃及肾相关，患者易怒，喜太息，气郁伤肝，肝气横逆，克伤脾土，使气机阻滞，胃失和降而致病，患者一派肝郁气滞之象，故借用疏肝理气之品以治疗梅核气、脘腹胀满及胸胁胀痛，如：玫瑰花、隔山消、娑罗子、香附、柴胡、川楝子、生麦芽;枳壳、当归行气通便以降浊；佛手、陈皮、瓜蒌宽胸理气醒脾以治疗纳差、便秘。肝脾调和，则气血生化有源，疲乏自消。

10剂后，效佳，梅核气、脘腹胀满及胸胁胀痛明显好转，情绪亦好转，食欲尚可，大便通畅，一日一行，已无恶心症状。再服10剂，症状消失，今年再见患者气色佳，情绪良好，对宋老颇为感恩。

4 结语

李东垣在其所著《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤。而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。宋老认为临床上诊治任何疾病都应十分注重“保胃气”，才能保障五脏气血充盈，六腑功能调和。近年来恶性疾病的发病率逐年上升，并趋于年轻化，今后要逐步改变传统习惯，由为舌头味道而吃转向为健康而吃，戒烟限酒，调畅情志，适量运动，才能提高全民的健康水平。