阮诗玮教授阴阳六纲辨证浅析*

林文云 丘余良 阮诗玮

阮诗玮教授系福建中医药大学附属人民医院肾内科主任医师、学科带头人、博士研究生导师，福建省名中医，从医37余载，洞鉴古今，融汇中西, 潜精研思，枕籍经史，善博采众家之长，勤于临证实践，苦学之、时习之、常悟之、思辨之、总结之。创立了独特的临证“六看”辨证论治模式和辨病与辨证中西医结合的肾脏病多维周期诊疗体系[1]。阮诗玮教授认为八纲辨证具有举要驭繁、提要钩玄作用，在中医学中地位不可替代。然其认为阴阳应是八纲辨证之总纲，表里述病位，寒热道病性，虚实析病势，而阴阳概括余六纲，不应与余六纲并列，因而应称其为“阴阳六纲”辨证为妥。虽前人有所提及，然阴阳总领余六纲之地位不受重视，阮诗玮教授认为此举易混淆概念不利于临床辨证，今赘述八纲含义，再议阴阳二纲总领地位。

中医在其五千年的发展道路上，形成了独特的诊疗疾病的思路。关于疾病的发生、发展及其转归的认识创立了独到的诊疗体系——辨证论治。其中又分辨证、论治两个部分。所辨之证乃机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括[2]，继而以所辨之证论其所治。经过长期医疗实践，前人根据辨证时不同侧重点总结出了多种辨证归类的方法，为众所熟知的有八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。当中又以八纲辨证最具提纲挈领性。

1 八纲辨证源流 基本概念及内涵

八纲辨证滥觞于黄帝内经时期，其核心思想零散的体现在书中字里行间。如：“沉浊在内，浮泽在外”“邪气盛则实，精气夺则虚”。到了汉代张仲景时期，对其进一步深化，将理论应用于临床，指导临证用药。明清时期进一步发展，基本完整地提出这八个方面，“虽后世千方万论，终难违越矩度，然究其大要，无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已”(《医林改错》)[3]。最终由近代医家祝味菊正式提出“八纲”这一概念并由后世编写入《中医诊断学》书中。

中医在面对疾病时善于将其进行“黄金分割”，将病邪与人体正气进行病位、病性、病势三维坐标轴立体划分，这种X、Y、Z轴三维立体辨析模式在面对纷繁复杂的疾病时，便于厘清疾病内在性质和机理[4]，达到四两拨千斤效果，最终以辨其证论其治，是以能够将千人千辨的证素进行快速归纳划分。而八纲辨证恰为这种模式代表。八纲乃阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个纲纪。是用“二分法”将病位、病性、病势分为表里、寒热、虚实。哲学意义上的“二分法”即认识和辨别事物时将其划分为完全对立的两方面，以此来排除另一方面[5]。这样极简化的逻辑思维方式，能十分有效、快速地辨别事物性质。“二分法”加之“三维立体轴”，各类证素纵横交错形成了一张巨大的网格，而医者则是能通过网格快速捕捉猎物的“蜘蛛”。八纲辨证是中医诊疗疾病时高度的逻辑概括。

1.1 表里述病位表里，病邪之深浅，部位之上下前后内外也。顾名思义，先将疾病以内外区分——外感表证与内伤杂病。然而此表里究其背后的逻辑含义，阮诗玮教授认为表里不仅是代表了病变的部位，更是表达了疾病的趋势，是时间和空间的双重含义。《素问·咳论》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，是以人体受邪为一个过程，病邪首犯皮毛，当病邪从外向内逐渐深入时，不仅反映了其自身所处的位置，也阐明了其入侵的时间及变化的趋势。这与治法和疾病预后息息相关。表证多以汗法散其邪，半表半里多用和法，更为重要的是里证疾病的变化趋势及规律，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。表里二纲提示我们疾病变化的趋势，以便临证诊疗时预测疾病变化，尽早做出策略。

1.2 寒热道病性寒热，疾病之性质。没有精密的仪器人们对世间万物及自身的最直观的感知便是寒与热。这是一组根据患者的症状和体征判断其病性归属的纲领[6]。寒是外感寒邪或内生阴寒而使机体表现出一系列具有“冷凉苍白、冷痛拘挛、脉迟”等临床症状。反之热是外感热邪或内生火邪而使机体反映出一系列具有“灼热黄干、红肿神乱、脉数”等临床症状。十问歌首问寒热，寒热理论贯穿于中医学基本理论体系，临床上常用的辨证施治纲领[7]。《素问·阴阳应象大论》中指出“阳胜则热”“阴胜则寒”“阳虚则外寒，阴虚则内热”“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”“药性四气，温热寒凉”。寒热理论不仅可以判断疾病性质指导辨证，还能指导临床施治用药，也是指导药性区分的理论，是直观的物质基础到逻辑推演的桥梁，因而凝结成了“热者寒之、寒者热之”的中医治疗大法。然八纲之中的寒热不仅仅代表了其本身的两种性质，背后的逻辑应是对所有疾病性质判断，如“风暑燥湿”等等。

1.3 虚实析病势虚实，正邪之盛衰。阮诗玮教授认为虚实析病势，这里的病势并非一般所说的疾病的趋势，而是正邪盛衰之势，正如物理学上举起物体所产生的势能，正气旺则有力举起为实，正气衰则无力举起为虚。《素问 ·通评虚实论》中言：“邪气盛则实，精气夺则虚”。决定发病的关键在于人体自身的正气能否抵御外界的病邪之气，邪正交争的过程也是发病的过程，邪盛正衰，正不胜邪，疾之乃生。虚实则是反映了“邪盛”“正衰”二者何为主要方面的两个纲领，邪实以祛邪，正衰以扶正。虚实常与寒热互用一起反映疾病特点，例如虚寒证、实寒证、虚热证、实热证。病势的判断可以提示医者什么是诊治过程中的主要矛盾。

2 阴阳

2.1 阴阳基本概念及其相互关系表里言其病位，寒热道其病性，虚实状其邪正盛衰。然其阴阳所谓何状？阴阳究其字义，向阳而阳，背阳而阴。从最初的日照向背推演为万事万物都能够用阴阳的概念进行解释，日阳而月阴，昼阳而夜阴，白阳而黑阴，刚阳而柔阴，火为阳水为阴，燥为阳湿为阴，外为阳内为阴，南为阳北为阴。先民在生产实践过程中亲身体验各种对立自然现象，逐步将其归纳成一种相对的而非绝对的概念[8]。正是这种农业为根基的经济模式下，与自然界更为密切的接触，将自然物质抽象成理念，一种哲学观念——阴阳理论逐渐形成。阴阳是从物质中抽象出来的哲学概念，其核心是对立统一。《素问·阴阳应象大论》言：“阴静阳躁、阳生阴长、阳杀阴藏”。两者因为性质完全不相同而相互对立制约，在制约过程中此消彼长。《老子》云：“有无相生，难易相成……前后相随。”又说明了阴阳两方互根互用，两者在对立中统一。阴阳双方不是一成不变的，两者可以在彼此消长到了极点后相互转化，所谓“物极必反”“寒极生热”“月满则亏”。

2.2 阴阳理论是中医学基础古人以阴阳论万物，探索世界的原理，《道德经》中云：“道生一，一生二……三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”，《荀子·礼记》言：“天地和而万物生，阴阳接而变化起”，先哲们认为阴阳合和交感而产生宇宙万物，再以阴阳推万物。此时的阴阳不仅仅代表了一组对立的概念，而是在对立之前二者是统一的，即世界的本元，所代表的是既对立又统一的概念。中医基础理论正是以阴阳理论等一系列中国古代哲学为根柢，也是对比西方医学截然不同的思维方式。中医理论经典之鼻祖《黄帝内经》正是极大地受了这一理论的影响，诸多篇幅以阐明如何用阴阳理论解释人体结构、生理、病理。诚如《素问·阴阳应象大论》中所云：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者万物之能始也”，以阴阳化万物，并将其化于医道之中，《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”道出阴阳本质是一个不断运动和变化的过程，即对应疾病本身也是一个动态变化的过程，这也是中医学不同于其他医学，强调以动态的眼光看待疾病的特点，同时也说明了治病之本求于阴阳。在各项科学技术落后的时代，先哲运用取象比类、推理演绎建立起中医学框架，以阴阳逻辑理论推演人体生理病理，正是智慧哲学土壤滋养了中医学。阴阳渗透在中医学中方方面面，主要体现在以下几个各方面。

2.2.1 阴阳与解剖《素问·宝命全形论》言:“人生有形,不离阴阳。”古人善取象比类，以阴阳表示具体的物质，将人体的解剖结构进行阴阳归类，如经络、脏腑、药性诸如此类[9]。“五藏为阴，六府为阳”“筋骨为阴，皮肤为阳”“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴”“心为阳中之太阳”“肺为阳中之太阴”“卫阳营阴”“十二经脉分三阴三阳”“药性温热属阳，寒凉属阴”诸如此类，不胜枚举。

2.2.2 阴阳与生理《素问·阴阳应象大论》言：“阳化气、阴成形”“阴在内，阳之守也；阳在外, 阴之使也”。一方面，相对于物质功能而言，阳属功能，具有推动激发兴奋防御之用，阴属物质，是精血津液，没有物质基础难以推动功能的产生。二者相辅相成；另一方面，功能中凡是兴奋的、激发的、温煦的属阳，凡是宁静的、抑制的、凉润的属阴，《难经》中道：“阴沉而伏，阳动而伏”，二者协同作用，共同维持人体功能正常运作。

2.2.3 阴阳与病理及治疗阴阳学说还应用于解释病理机制，《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，中医认为人体生理状态应是“阴平阳秘”，阴阳协同维持人体健康，阴阳的不平衡是最终导致疾病的发生发展的关键，如《素问·阴阳应象大论》指出“阳胜则热”“阴胜则寒”，《灵枢·刺节真邪》曰: “阴气不足则内热,阳气有余则外热”。故此《素问·至真要大论》中提出 ：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。以调节人体阴阳平衡来诊治疾病。“阳病治阴”“阴病治阳”“寒者热之”“热者寒之”等诸多治疗原则由此得出。阴阳理论是中医理论的基础，无论从解剖、生理、病理及诊治方面都以之为根柢。

3 阴阳六纲

以阴阳二分事物的法则，其余六纲皆可归之门下。阮诗玮教授认为二者关系犹如母子，后者从属于前者。表为阳，里为阴。表里为病位之阴阳。热为阳，寒为阴，寒热为病性之阴阳。实为阳，虚为阴，虚实为病势之阴阳。前文中阐明余六纲皆可组合交错以分析疾病的特点性质，如里虚热证等等，独不能与阴阳相提并立(阴虚即虚热，此时阴与热同义)。因此根据逻辑推理法则，阴阳与六纲应属不同层次，阴阳为总纲，余六纲为其分支。从阴阳理论渗透到中医学的那一刻开始便十分重视阴阳的主导地位，《素问·阴阳应象大论》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，强调了诊治疾病时先分阴阳，后世医家张景岳在其书中指出“阴阳为医道之纲领”“凡诊病施治，必须先审阴阳”；程钟龄《医学心悟》有言：“至于病之阴阳，统上六字而言，所包者广。”直指余六纲应归属阴阳。到了近代将八纲辨证正式写入教科书中，模糊了层次，才抹杀了阴阳总纲的主导地位。

阮诗玮教授认为治病之本论其阴阳，人以阴平阳秘为期，矫枉平衡是普遍存在的生理现象，强调以“和”为贵，几百年来“扶阳派”与“滋阴派”争论不休，然二者实则同类，只看到了问题的一个方面而忽略了另一方面，疾病的发生正是阴阳的失调，即“矫枉失衡”，应追求二者平衡。事物皆有两面性，阴阳理论正是强调了看待事物应既要一分为二，又应当统一。面对纷繁复杂的病理病因病机，首论阴阳，以其阴阳偏胜与不足论其诊治，对从医临证都十分有意义。相反的，忽略阴阳总纲地位，与余六纲混为一谈，主次不分，层次不清，不仅混淆了初学者的概念，还背离了中医理论的核心，不利于临床施治，混肴了中医思维，因此将八纲辨证更名为阴阳六纲辨证更为合适，以此强调阴阳总纲地位。