吕国泰教授治疗骨性关节炎经验浅析

张晓艳

骨性关节炎，又名退行性关节病、增生性关节炎，是一种以关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变为特征的慢性关节病，其主要表现为受累关节的疼痛、僵硬、肿胀、积液、活动障碍等。随着社会老龄化的到来及社会的迅猛发展，人们工作方式和生活方式的改变，致使颈椎病、腰椎间盘突出症等现代疾病日益增多，已成为临床上最常见的关节病。对于此类病证西医尚无特异性药物，多采用口服非甾体类抗炎药、糖皮质激素和关节软骨营养药物来改善症状，但只能治标不治本，并可引发药物依赖及诸多不良作用，而中医采用辨证论治的方法，遵循疾病发展的特点组方用药，可确切地缓解疼痛，减少痛苦，预防骨性关节炎的进一步发展。

吕国泰教授为首批山西省名老中医，首批山西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾师从丁光迪、干祖望、徐景藩等教授学习，从事中医临床医疗和研究工作50余载，在应用中医药治疗骨性关节炎方面积累了丰富的临床经验，并形成了独特的辨治经验，临床应用每获良效。余有幸侍诊其旁，获益匪浅，兹将吕教授治疗骨性关节炎之经验浅述一二，以飨同道。

1 详审病因 谨守病机

骨性关节炎的发病与高龄、遗传、肥胖、吸烟、性激素、骨密度、过度运动等因素相关。目前对其发病机制的了解还不十分充分，现认为本病是多种因素综合作用的结果，主要由软骨基质的合成和分解代谢失调、软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用及关节内的局灶性炎症。据临床表现其属于中医学“痹病”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·评热病论》谓：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”即痹病多为风寒湿三气，乘虚侵袭人体，导致经络痹阻、气血凝滞所致。由此可见，风寒湿三气为导致痹病发生的基本病因，而体虚卫表不固则是痹病发生的内在因素。本病的基本病机为正虚邪侵、气血凝滞。病性则属本虚标实。吕教授根据多年的临证经验认为本虚以肝肾亏损、气血两虚为主。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互化，同时又基于精能化气、气能生血的关系，肝肾亏虚必然会出现气血不足，故本虚尤以肝肾亏虚为主。肝主筋，肾主骨，故筋骨的病变责之于肝肾，肝肾的虚衰则决定关节、筋骨的强健与柔韧；标实则为风、寒、湿、热、痰、瘀。虚实之间的关系常可表现为虚实错杂、虚实转化、虚实真假等，故临证须以辨证为要，行审机定治之法。

2 衷中参西 病证相合

对于骨性关节炎的诊治，吕老师认为应中西汇通，辨病与辨证相结合。借助现代科学技术手段，以区别其他表现为痹证的风湿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病而助明确诊断，并且可以评估病情轻重、治疗效果以及监测病情变化等。而辨证则注重个体差异，做到因人而异，因证不同，灵活选方。

3 以位定方 随证加减

骨性关节炎可发生于人体的不同部位，不同部位有各自的发病特点，如颈、腰椎的病变是由脊柱椎体、椎间盘、骨突关节的退行病变引起，表现为局部的疼痛、僵硬、前后部位的功能活动受限，严重者因椎体缘的唇样增生和骨赘压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状。膝、跟骨骨性关节炎则是由骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病，主要表现为负重活动时关节部位的疼痛，如上下楼梯、久立、久行等。治疗时应予以区别。

3.1 病在项者 葛根汤加减葛根汤出自《伤寒论》，具有发汗解表，升津舒筋之功，主治“太阳病，项背强几几，无汗恶风”，是治疗外感病的代表方之一。研究显示[1]，葛根汤具有很好的抗炎作用。邹斌杰等[2]采用Meta分析法研究葛根汤对比非甾体类抗炎药治疗颈椎病效果，结果显示葛根汤治疗的有效率、治愈率均优于非甾体抗炎药。临床研究显示[3-5]，葛根汤对颈型、神经根型、椎动脉型颈椎病治疗效果显著。故临床凡辨证属风寒湿闭阻经脉所致的颈椎病，均可选用葛根汤加减治疗。加减变化：兼有上肢病变者，加羌活、桑枝、片姜黄，或(和)合用指迷茯苓丸；风胜者，加羌活、防风、白花蛇；寒胜者，加附片、肉桂、细辛；痛甚者，加川乌、徐长卿。

3.2 病在腰者 独活寄生汤加减独活寄生汤出自孙思邈《备急千金要方·卷八》，该方具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功，用于治疗痹证日久、肝肾两虚、气血不足之证。研究显示[6]，独活寄生汤能够降低LPS诱导的软骨细胞炎症反应，维持软骨基质降解与合成平衡，延缓软骨退变。程维等[7]发现独活寄生汤能降低炎性细胞因子TNF-α 和IL-6 水平，抑制炎症反应，治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症疗效显著。故临床凡辨证属肝肾两虚、气血不足所致的腰椎病变，均可选用独活寄生汤加减治疗。加减变化：肝肾阴虚甚者，加生地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子；肾阳不足者，加川续断、狗脊、骨碎补；气血虚甚者，加紫河车、黄芪、白术；兼有下肢病变者，加川牛膝、川萆薢、木瓜等。

3.3 病在膝者 桂枝芍药知母汤加减桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功，主治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，乃治疗肢节痹病之名方。研究发现[8]，桂枝芍药知母汤通过多靶点、多途径、相互协调、相互影响来治疗骨性关节炎, 主要体现在促进关节软骨生长、修复、代谢，参与细胞增殖、分化、凋亡和抵抗氧化应激、抗炎及调节全身其他免疫系统来干预关节软骨-骨的动态平衡。李凤等[9]采用针刺联合桂枝芍药知母汤治疗膝骨关节炎，发现其可有效缓解患者的疼痛，并能改善膝关节的功能，且改善程度优于止痛药。临床凡辨证属风寒湿有化热之象的膝骨性关节炎，均可选用桂枝芍药知母汤加减治疗。加减变化：湿胜者，加薏苡仁、木瓜、萆薢、防己、苍术；热象明显者，加石膏或(和)忍冬藤、络石藤、豨莶草。

3.4 病在跟骨者 金匮肾气丸加减金匮肾气丸出自《金匮要略》，具有补肾助阳、化生肾气之功，主治腰痛脚软等肾阳气不足之证。研究显示[10],金匮肾气丸有抗炎、增强免疫等作用。李文江[11]用金匮肾气丸联合物理疗法治疗跟骨骨质增生，结果显示可显著改善患者足跟部疼痛的症状, 且治疗的安全性较高。漆继聪等[12]应用金匮肾气丸联合物理疗法治疗足跟骨质增生，结果显示疗效优于单纯物理疗法。临床凡辨证属肾阳不足的跟骨骨质增生，均可选用金匮肾气丸加减治疗。加减变化：肾阳虚甚者，加淫羊藿、烫狗脊、桑寄生；寒胜者，加细辛、肉桂；湿浊甚者，加薏苡仁、萆薢、土茯苓、炒白术；有瘀者，加丹参、延胡索、川牛膝等；疼痛剧者加金铃子、延胡索、徐长卿等。

4 通治之法 化瘀通络

基于对痹病有久痹多瘀、久痹入络的特点认识，吕教授认为活血化瘀、通经活络为治疗痹病的通治之法，常用的活血化瘀药为当归、延胡索、川芎、赤芍、没药、土鳖虫、片姜黄、川牛膝等，因“气运乎血，血本随气以周流”，故吕教授尤喜用具有行气作用的活血药，如片姜黄、川芎、延胡索、郁金等；常用的通经活络药为伸筋草、寻骨风、透骨草、威灵仙、鸡血藤、丝瓜络、路路通、白花蛇、地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。

5 固护正气 未病先防

治疗中吕教授谨遵“未病先防，已病防变”的古训，在应用药物扶助正气，提高机体抗病能力的同时，嘱患者进行生活调摄，如戒烟酒、避风寒、节饮食、减体质量、畅情志，避免超强劳动或运动，但也要适度运动以保持关节的稳定性、提升患者的体质，且在运动中要注意选择合理的运动方式以提高生活质量。

6 验案举隅

6.1 颈椎骨质增生患者陈某，女，55岁，会计。2019年1月13日初诊。病史：1个月前伏案工作时出现颈项僵困，伴上肢指端麻木，右侧甚，主要是无名指、小指侧，腰困，纳可，难入眠，眠中易醒，二便调。舌紫暗，有裂纹及齿痕，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：2018年12月29日省中西医结合医院颈椎CT：颈椎骨质增生(C3-7椎体前缘唇样骨质增生，C6-7椎间隙狭窄)。诊断：项痹。辨证：风寒湿闭阻经脉。治法：祛风除湿、散寒止痛、化瘀通络。处方：葛根汤合指迷茯苓丸加减。方药如下：葛根15 g，炙麻黄10 g，桂枝10 g，细辛3 g，白芍15 g，茯苓15 g，芒硝(烊化)3 g，羌活10 g，伸筋草10 g，土鳖虫10 g，路路通10 g，王不留行10 g，寻骨风10 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。并建议适当活动，如颈椎操，避免长时间的伏案，避免颈部受凉。2019年1月18日二诊：药后颈项僵困、指端麻木减轻，于原方中加桑寄生15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g。5剂，水煎服。2019年1月26日三诊：诸症悉除，继服上方5剂调治，巩固疗效。

6.2 腰椎间盘突出症患者崔某，女，63岁，农民。2018年12月1日初诊。病史：10年前患者出现腰痛，伴左下肢胀痛，于当地医院行腰椎CT：腰椎退行性变、腰椎间盘突出症。予外用膏药及口服中成药治疗，腰腿痛可减轻，但劳累或久坐后易反复。刻下见：腰痛伴左下肢胀痛，视物模糊，左眼干涩、易流泪，纳眠可，二便调。舌暗红，有齿痕，苔薄黄，脉沉细。诊断：腰痹。辨证：肝肾两虚，寒湿浸注，经络痹阻。治法：补肝肾、强筋骨、益气血、通经络、祛风湿、止痹痛。处方：独活寄生汤加味。方药如下：独活10 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，防风10 g，细辛3 g，川芎10 g，当归15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，川牛膝10 g，人参10 g，醋延胡索30 g，川楝子15 g，徐长卿10 g，伸筋草10 g，透骨草10 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2019年2月9日二诊：腰腿痛、眼不适减轻，继续守方服用5剂。2019年2月16日三诊：痛止，予改服丸剂月余，并嘱注意休息，劳逸结合。随访3月腰痛未发作。

6.3 膝关节骨关节炎患者王某，男，55岁，农民。2019年3月28日初诊。病史：患者1年前出现右膝关节肿痛，负重时痛甚，爬坡、上楼费力，右臂无力，眠食可，二便调。舌红，齿痕明显，苔薄黄，脉细弦。查体：右膝关节肿大。辅助检查：血细胞分析、尿液分析、血沉、C反应蛋白、类风湿因子均正常。右侧肘膝关节正侧位X线片：右肘关节骨质未见明显异常；右膝关节间隙不等高，关节缘有唇样增生。右膝关节MRI：①右膝关节股骨及胫骨近关节面骨髓水肿；②右膝关节髌上囊及关节腔积液；③右膝关节周围软组织水肿。诊断：膝痹。辨证：风寒湿兼郁热。治法：祛风除湿，温阳清热，通络止痛。处方：桂枝芍药知母汤加减。方药如下：桂枝10 g，白芍15 g，细辛3 g，附片10 g(先煎)，知母10 g，炙麻黄10 g，生薏苡仁30 g，川牛膝10 g，苍术15 g，水八角10 g，络石藤10 g，海风藤10 g，醋延胡索30 g，金铃子15 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。并建议卧床静养，制动患肢，注意局部防寒保暖。2019年4月11日二诊：药后右膝关节疼痛稍减轻，负重时仍痛甚，伴右臂无力。舌红，齿痕明显，苔薄黄腻，脉沉弦。予在原方基础上加葛根15 g，羌活10 g。6剂，水煎服。2019年4月19日三诊：药后右膝关节肿消痛减，舌红，苔薄黄，脉滑。于4月11日的处方中加徐长卿10 g。10剂，水煎服。1个月后随访关节痛消，右臂复常。

6.4 跟骨骨质增生患者王某，男，45岁，销售人员。2019年8月15日初诊。病史：2个月前出现双足跟骨痛，遇阴雨天或寒冷疼痛加重，重时行走困难，得温痛减，伴腰困、早泄、肢冷，眠食可，二便调。舌淡胖，苔薄腻，脉细弦。查体：足跟有压痛。辅助检查：X线：双足跟骨结节处骨质增生。诊断：足跟痹。辨证：肾阳亏虚，寒湿侵袭。治法：温补肾阳，散寒除湿，行气活血，通络止痛。处方：金匮肾气丸加减。方药如下：附片(先煎)10 g，桂枝10 g，细辛3 g，生地黄10 g，熟地10 g，山萸肉15 g，山药15 g，土茯苓30 g，泽泻10 g，炒白术15 g，丹参30 g，地龙10 g，徐长卿10 g，醋延胡索30 g，金铃子15 g，淫羊藿10 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。并建议选择宽松、厚软的鞋子，温热水泡脚，治疗期间卧床休息。 2019年8月23日二诊：药后跟骨痛减，舌淡胖，苔薄腻，脉沉细。将细辛调整为4 g，加寻骨风10 g。5剂，水煎服。2019年8月30日三诊：药后诸症悉除，予继服5剂巩固治疗。