医护一体化合作模式在ICU镇痛镇静管理中的效果

陈艳

茂名市中医院，广东 茂名525000

镇痛镇静可使患者处于舒适状态［1］，“过度”与不足可引诱发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）从而增加非计划拔管（unplanned extubation，UE）风险［2］。程序化镇痛镇静（procedural sedation and analgesia，PSA）是一种系统性镇痛方法，包括方案和目标制定、监测评估、每日唤醒和撤离4个环节［3］，但PSA在我国并未得到有效实施［4］。2013年以来，我科将医护一体化合作模式应用于ICU镇痛镇静安全管理，并取得满意效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2017年12月我院ICU实施医护一体化合作模式前收治的1085例患者，其中男性589例，女性496例；年龄18～80岁，平均（58.6±11.8）岁。选取2018年1月至2019年12月，我院ICU实施医护一体化合作模式后收治的941例患者，其中男性507例，女性434例；年龄18～80岁，平均（59.8±12.7）岁。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立镇痛镇静质量控制小组（QC小组）。ICU护士长担任组长，成员包括5名医师和5名护士。制定管理标准，管理目标为“3C”，即患者安静（calm）、舒适（comfortable）及合作（collaboration）；实施流程详见图1；沟通方法为标准化沟通模式（SBAR）；质量改进用根因分析法；护理不良事件网络上报。

图1 ICU程序化镇静镇痛流程图

1.2.2 安全管理培训。开展专题讲座结合操作演习，包括：①镇静镇痛指南及安全管理目标；②PSA具体流程；③药物的使用、撤离和唤醒方法；④SBAR理论及情景模拟；⑤根因分析法简介及示例；⑥不良事件上报系统简介及示例。培训6周，1次/周，1h/次。

1.2.3 医护共同决管理。由医生和护士共同完成患者镇痛镇静需求评估，共同决策治疗及监护。医生按共同决策结果开医嘱。查房时，依据Ramsay镇静评分［5］、重症监护疼痛观察工具［6］及医院焦虑抑郁量表［7］患者进行再评估。

1.2.4 医护加强沟通。建立ICU医护之间患者状况报告模式，具体包括：ICU诊断、镇痛镇静情况等。

1.2.5 医护共同深化质量改进。医生和护士各自明确职责、加强沟通、积极合作解决不良事件。

1.3 观察指标

1.3.1 PSA落实情况及不良事件发生率。PSA落实率=（实施PSA例数/总例数）×100%；UE发生率=（UE例数/总例数）×100%；呼吸机相关肺炎（VAP）发生率=（VAP例数/总例数）×100%。

1.3.2 医护合作情况。分别于医护一体化合作模式实施前、后，采用医护合作量表（collaboration with medical staff scale，CMSS）［8］评价医生和护士合作情况，该量表共包括9个条目，总分9～36分，得分越高则代表医护合作越积极。

1.4 统计学方法 SPSS19.0软件分析数据，计量资料以均值±标准差（±）表示，采用t检验，计数资料用例数/百分数（%），采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSA落实情况及UE、VAP发生率 医护一体化合作模式实施后PSA落实率显著提高、UE率及VAP率显著降低（P＜0.05）。见表1。

2.2 CMSS评分 医护一体化合作模式实施后护士和医生CMSS评分均显著提高（P＜0.05）。见表2。

表1 医护一体化合作模式实施前后PSA落实情况及UE、VAP发生率比较

表2 医护一体化合作模式实施后护士和医生CMSS评分比较（分，±s）

3 讨论

3.1 深化医护合作、提升ICU团队文化 本研究结果显示，医护一体化合作模式有利于加强合作。医护一体化合作模式是以患者为中心，专科医师和护士相互协作，并形成一体化责任制的一种工作模式。开展医护一体化，可强化医护协同，全面调动医护工作的积极性，提高镇静镇痛管理质量。

3.2 提高PSA落实率、避免镇痛不良事件 医护一体化合作模式实施后PSA落实率显著提高，UE及VAP发生率显著降低。然而，即使在欧美发达国家，ICU开展PSA的比例也仅为20%～40%［9］。在我国，该比例低至14.7%［10］。ICU人力匮乏是制约我国镇痛镇静治疗开展的主要因素。因此邀请医护共同参与培训，能效促进了PSA的贯彻落实，降低不良事件发生率［11］。

综上所述，推行医护一体化合作模式有利于加强医护合作，促进PSA落实，降低不良事件，有效提高ICU镇痛镇静安全管理质量。