小儿结直肠息肉镜检准确率影响因素的分析

林俊红 刘宴伟 林常青 刘鸿 徐雪梅

小儿消化道息肉的发病率很高[1], 发病部位常见于乙状结肠或直肠。幼年性息肉组织若得不到早期的鉴别和治疗,极易发展成为恶性肿瘤[2]。目前采用肠镜对结直肠息肉进行检测及治疗[3]，但在结肠镜检查中,经常由于各种原因发生漏诊,因此提高结肠息肉镜检准确率十分重要[4]。本研究回顾性分析我院50例小儿结肠息肉肠镜检查的情况,探讨影响检出率的因素,并提出对应的护理对策,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2018年5月于我院行肠镜检查的结直肠息肉患儿50例为研究对象,将第2次检查新发现的息肉作为未检出息肉。50例患儿中男26例,女24例；中位年龄6.83岁。纳入标准：年龄2～10岁；均在我院消化内镜中心接受无痛结肠镜检查。排除标准：存在结直肠手术史；存在炎症性肠道病；存在息肉病家族史；肠道准备情况较差：Boston评分<6分或者任意肠段评分<2分；肠道明显痉挛者。监护人同意进行息肉切除术并签署知情同意书。

1.2 方法 收集50例患儿的相关资料,包括性别、年龄、身高、体质量等，以及息肉数目、息肉的大小、息肉形态、息肉发生位置、息肉病理类型等疾病相关资料。并进行多因素logistic回归分析,以揭示息肉不同特征与检出率之间的关联,研究影响检出率的主要因素。

1.3 评价指标 息肉数目可分为1枚(单发)或是≥2枚(多发)；按照活检钳张开口径实际的大小来确定息肉的大小,分别为<5 mm、5～10 mm及>10 mm；按照形态可将息肉分为有蒂和无蒂；按照息肉的发生位置可分为回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠以及直肠；按照病理类型可将息肉分为炎性、增生性及腺瘤性息肉。

记录检查整体所需时间、结肠镜留置时间(进镜时间)和结肠镜抽出时间(退镜时间),观察肠道清洁度(Ⅰ级：肠道准备良好,全结肠视野清晰,仅有少量清澈液体潴留,无粪渣,不影响进镜和观察；Ⅱ级：肠道准备较好,视野尚清,有较多清澈液体潴留,有少量粪渣,但不影响进镜和观察；Ⅲ级：肠道准备较差,潴留有较多浑浊的粪便液体,肠壁有较多粪便粘附,视野模糊,不利于进镜和对肠壁的观察,但有经验的操作者可勉强进镜至回盲部；Ⅳ级：肠道准备差,肠壁积满粪水和糊状便,无法进境和观察。Ⅱ级以上为肠道清洁度不合格)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,影响结直肠息肉检出率的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 直肠息肉患儿息肉检出情况 50例结直肠息肉患儿第1次44例检出息肉,6例经第2次结肠镜检查检出,经两次检查后息肉全部检出。

2.2 影响结直肠息肉检出率多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,进镜检查次数、息肉大小、息肉位置、充分肠道清洁/准备、息肉形态以及息肉的数量均为影响检出率的高危因素(P<0.05),见表1。

表1 影响结直肠息肉检出率的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 小儿结直肠镜检查的必要性 幼年性息肉是儿童反复便血的一个主要原因[5]。电子结肠镜是近些年来发现以及治疗息肉的主要手段。但就现阶段医疗水平来说,专用的小儿肠镜价格相对昂贵,且不具备广泛的普及率[6]。研究采用的肠镜检查仪器根据患儿的实际情况使用专用胃镜检查,不但能够满足解决病患的问题,还有利于减轻经济负担[7]。结直肠息肉会对健康状况造成不良影响,严重的会导致贫血、生长发育不良甚至发生癌变。结直肠息肉具有一定的癌变倾向,且研究指出,腺瘤样息肉的癌变倾向更强[8]。通过结肠镜可以发现息肉,且镜下切除具有良好预防肿瘤效果,对降低疾病的整体发病率有积极意义。

3.2 小儿结直肠镜检查的影响因素 研究指出[9],检查过程不可避免会出现一些客观的因素,其中肠道的清洁程度、退镜时间、进镜操作以及医师的操作经验都会影响检出率,同时息肉的特性以及肠道结构的差异也会对实际检出率产生一定影响,导致检出率下降 。由此,本研究将以上客观因素考虑在内,临床目前多选用具有丰富经验的内镜医师进行单人进镜检查,规定检查的时间不得少于6 min,肠道准备需要Ⅰ级标准,将客观因素对检出率造成的影响降到最低[10-11]。

多因素logistic回归分析显示,息肉大小、息肉位置、充分肠道清洁/准备、息肉形态以及息肉的数量均为影响检出率的高危因素(P<0.05)。息肉的实际数量是影响检出率的一个重要因素,息肉实际数量多,会分散内镜医师检查时的注意力,导致检出率低。因此,若确定存在多发息肉,应缩短复诊的时间。研究表明,息肉体积越大,发生癌变的概率也就越大[12]。与此同时,对小息肉可能导致的病变也不能忽视,因此对于小息肉可建议其定期复诊。在息肉形态方面,无蒂息肉大多呈现出扁平的状态,具有较低的识别率,因此未检出率较高。研究指出,扁平型的无蒂息肉发生黏膜内癌或重度异型增生的可能性较高,因此临床上应加强重视此类息肉[13]。乙状结肠形状较为弯曲,且肠镜构造存在一定程度的限制,难以观察肠道,检出率较低;对于升结肠和横结肠,皱襞深,难以展开,因此检出率较低。充分的肠道准备以及肠道清洁度高有助于提高整体检出率,这与相关研究一致[14],提示在肠镜检查前,应做好充分的肠道准备。

3.3 护理对策

3.3.1 检查前护理 术前需要将息肉摘除的有关操作、注意事项以及潜在的风险详细告知家长,在家长的帮助下有效缓解患儿的紧张情绪。为了避免肠腔内存在余粪,于检查前2 d指导家属做好患儿饮食干预,检查前2 d给予低渣饮食,禁食青菜水果、禁服中药及中成药、禁食深颜色的食物,禁饮咖啡,检查前1 d给予半流质饮食。便秘患儿检查前3～5 d口服乳果糖,肠道清洁可采用开塞露辅助清洁,检查前2～4 h给予开塞露10～20 ml,每隔15～20 min塞1次,视实际情况用6～10次,两次之间需要来回走动,直到肠道清洁干净。对于便秘严重、食量大、年龄较大的儿童,检查前1 d晚上口服复方聚乙二醇电解质散溶液,复方聚乙二醇电解质散溶液的用量根据年龄、体重及耐受性程度的差异控制用量,以 68.65～137.3 g为宜,分别溶于1000～2000 ml30 ℃以下的温水里,于1.5 h内饮用,采用前半小时服用一半后1 h再服用一半的方法,服用期间要来回走动,服用完复方聚乙二醇电解质散溶液后接着喝无色的电解质饮料500～1500 ml,直到肠道清洁满意。在腹泻药过程中如有便血、虚脱以及腹痛等症状,随时就诊。要直系亲属陪同,检查前需签署知情同意书。医护人员需要仔细检查内镜的旋钮,确认其是否发生松动,判断插入部弯曲度以及自由度是否处于正常状态；同时检查活检通道的通畅程度。检查高频电刀的实际性能 ,圈套的开闭是否通畅,将电流具体的强度指数调整在合适的范围内,并检查导电情况。肠镜需完全抵达到回盲部,且无液体以及粪便残留。手术选取全身麻醉,做好麻醉前评估,掌握好禁忌证和适应证。考虑到患儿在检查前会产生不同程度的恐惧、紧张等不良情绪,术前可以实施针对性的心理干预,在家长的协助下开导患儿,有效缓解其紧张的情绪。适当使用凝胶，在插镜之前充分涂抹凝胶 ,术中视实际情况加减凝胶的用量 。进镜时动作需要轻柔,避免遗漏的病变[15]。

3.3.2 检查中护理 患儿取左侧屈膝卧位,于小腿部位粘贴电极板,术中视实际情况调整体位,充分暴露息肉。进镜过程中若确认发现息肉需进行电凝切,电凝切后观察有无局部出血,若出血,可借助止血夹止血,确认无显著出血后退镜,抽出肠内气体。随后需要进行退镜观察,观察直肠黏膜以及全部结肠,一旦发现存在息肉样病变,需要进行冻结并将图像存储下来。记录息肉的位置、形态、大小以及数量。于镜下切除息肉,取标本放置于10.0%的福尔马林溶液中并完成病理组织检查。退镜至齿状线时进行冻结并将图像保存[16]。

3.3.3 检查后护理 为避免出现穿孔、出血等并发症,肠镜检查后留院观察,密切观察患儿病情及生命体征 。嘱家属术后2 d进食流质食物,避免食用粗纤维饮食,保持大便通畅,出院后应避免剧烈运动,一旦发生便血应及时就诊。

综上所述,对小儿结直肠息肉肠镜检查的过程中,进镜检查次数、息肉大小、息肉位置、息肉形态、息肉的数量及充分肠道准备都会影响检出率,因此对结肠息肉肠镜检查的患儿应该在准确把握适应证、操作合适、医护之间良好配合的前提下进行 ,促进检查顺利且快速完成。