P波持续时间及E/e'对导管射频消融术后心房颤动复发的预测价值

卞王露，李承宗，李菲，韦慧，张超群，王志荣，徐晤

心房纤颤（房颤，AF）是临床中常见的心律失常。近年来，房颤的发病率及患病率随年龄增长逐年增加，并且发病年龄越来越趋向于年轻化[1]。临床中，在一些年轻患者中也会发现孤立性房颤的存在[2]。房颤相关性脑卒中逐步引起临床医生更多的关注。由房颤引起的缺血性脑卒中较其它原因所致的脑卒中其致死率及致残率均显著升高[3]。这也深化了我们对房颤抗凝治疗重要性的认知，同时促进了左心耳封堵术的开展。房颤改变心房原有的电生理学特性，促使心房发生电重构、功能重构和结构重构。起源于肺静脉的异位心房电活动触发了房颤是目前普遍接受的房颤的重要发生机制，奠定了环肺静脉隔离治疗房颤的理论基石。目前，导管射频消融已成为症状性房颤的一线治疗方法[1，4]，取得了以往药物复律和电复律所不能达到的疗效，但术后仍较高的复发率不容忽视。现今主要认为，导管射频消融（RFCA）术后房颤早期复发与左房-肺静脉电传导恢复有关，晚期复发主要源于肺静脉以外的触发灶。故此，除环肺静脉隔离（PVI）之外的局部线性消融成为RFCA治疗房颤不可或缺的一部分，显著提高了术后成功率。心电图及心脏彩超是临床中易于获得且价格低廉的辅助检查，能够为评估心房重构提供很好的指导价值。本文拟在探讨P波持续时间（PWD）及E/e'对房颤患者RFCA术后复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续选取2018年7月1日至2019年3月31日于徐州医科大学附属医院行首次PVI的房颤患者共61例，其中包括阵发性房颤（Paroxysmal atrial fibrillation，PAF）29例，持续性房颤（Consistent atrial fibrillation，CAF）32例。所有患者均在CARTO 3系统引导下构建完整左房肺静脉模型并完成PVI，术后均成功恢复窦性心律。排除标准：①术前心脏彩超或食道超声发现左房或左心耳内存在血栓。②术后不能成功恢复窦性心律者。③非首次行RFCA者。④起搏器植入者。

1.2 术前一般资料及辅助检查入选患者术前完善三大常规、肝功、肾功、电解质、心肌酶、脑钠肽、凝血功能、甲状腺功能、心脏彩超、食道超声、床旁心电图及24 h动态心电图。收集患者基线资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、房颤类型、房颤持续时间（Atrial fibrillation duration，AFD）、CHA2DS2-VASc评分、合并基础疾病（主要指：高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭）等等。

1.3 环肺静脉隔离术应用环状电极在CARTO3三维标测系统指导下构建完整左房电解剖模型。在环状电极引导下，使用冷盐水灌注温控消融导管分别对左右肺静脉进行大环隔离。消融时输出功率设定为25~35 W，温度设为43℃，冷盐水灌注速度为17 ml/min。术中使用低分子肝素维持活化部分凝血活酶时间（Activated clotting time，ACT）在（250~300）s之间。CAF患者隔离完予200 J直流双向同步电复律转复窦律，所有患者应用消融导管在窦律下行左房电压基质标测，术中结合电压基质及局部电位情况给予线性消融。有效消融点判定条件为：消融30 s，导管阻抗下降10 Ω以上，局部双极电位幅度减少≥90%或＜0.05 mV。手术终点为：左房肺静脉电隔离。

1.4 心电图测量完成PVI后，采集患者窦律下体表心电图。在多通道电生理刺激仪界面使用游标卡尺测量PWD及V1导联P波终末电势（P wave terminal potential of lead V1，PtfV1）。选取12导联体表心电图中V1导联进行测量。PWD以P波远离基线处作为起点，至P波最终回落至基线处，代表一次激动在心房内传导时间（以ms为单位）。将电压振幅放大40倍，凡测量向上的波的幅度则从基线的上缘测量至波的顶端，测量向下的波的振幅则自基线的下缘测量至波的底端。将V1导联P波负性部分的持续时间（以ms为单位）和电压振幅（以mm为单位）的乘积计算为PtfV1。以上操作重复5次，记录最大P波持续时间（PWD-Max），取平均值得出平均P波持续时间（mPWD）和PtfV1。以上操作由2名心内科医师独立完成。

1.5 心脏彩超所有患者术前3 d内完善心脏彩超及食道超声以排除心房内血栓。行经胸超声心动图检查时，患者取左侧卧位，探头置于胸骨左缘第2~4肋间，声束与右肩左肋连线平行，可显示左室长轴切面图像。而后将探头置于心尖，扫查方向指向右肩胛部，显示心尖四腔心切面，测量左房内径（Left atrial diameter，LAD），采用双平面辛普森法（Simpson’s）计算左心室射血分数（Left ventricular eject fraction，LVEF）。将脉冲多普勒取样容积放在二尖瓣尖，使取样线平行于血流，测量舒张早期（E）和晚期（A）的峰值速度。同样在心尖四腔心切面，用脉冲波组织多普勒技术在舒张早期测量二尖瓣环侧壁和室间隔基底侧的运动速度（e'），并计算e'的平均值。当患者房颤发作时，以上操作将在5个不同的心动周期进行测量，取其平均值。

1.6 术后随访术后1月、3月、6月定期门诊随访，记录床旁心电图及24 h动态心电图，若患者有心慌、胸闷、乏力症状，立即行床旁心电图及24 h动态心电图，观察患者是否有房颤复发。患者术后常规使用利伐沙班及胺碘酮3月，3月后若无房颤复发则停药。房颤复发定义：RFCA术后3月（术后3个月内为空白期）床旁或24 h动态心电图捕捉到持续时间超过10 s的快速性房性心律失常。根据术后随访的结果，将患者分为复发组和成功组。

1.7 统计学方法使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料使用（±s）表示，样本若服从正态分布或者近似正态分布，采用独立样本t检验，否则采用秩和检验。计数资料使用率或构成比表示，若符合χ2检验条件，则使用χ2检验，否则使用Fisher确切概率法。运用Logistic多因素回归分析房颤复发的独立预测因子，并计算OR值和95%CI。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算曲线下面积（AUC）及预测房颤复发的cut off值，计算相应的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及实验室检查本研究纳入符合入选标准的患者61例，包括PAF29例，CAF32例。RFCA术后3个月（3个月内为空窗期）房颤复发者共14例，其中PAF5例，CAF9例。根据术后复发情况，将患者分为2组：复发组（22.95%，n=14）和成功组（77.05%，n=47）。复发组和成功组在年龄、性别、BMI、房颤类型、房颤持续时间、CHA2DS2-VASc评分、合并基础疾病（主要指高血压、心力衰竭、冠心病）方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组患者在是否合并糖尿病方面，差异具有统计学意义（P＜0.05）。合并糖尿病患者，RFCA术后房颤复发的可能性更高（表1）。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

注：BMI：体质指数

项目 复发组 （n=14） 成功组（n=47） P值年龄（岁） 59.00±7.74 57.89±10.51 0.717男性（n，%） 11（78.6） 28（59.6） 0.194持续性房颤（n，%） 9（64.3） 23（48.9） 0.313房颤持续时间（月） 44.71 ± 45.10 28.92 ± 42.56 0.234 BMI（kg/m2） 26.65±2.75 25.50±3.41 0.253 CHA2DS2-VASc评分 2.43±2.53 1.79±1.72 0.279心力衰竭（n，%） 1（7.1） 0（0） 0.230冠心病（n，%） 2（14.3） 11（23.4） 0.719高血压（n，%） 7（50.0） 22（46.8） 0.834糖尿病（n，%） 6（42.9） 6（12.8） 0.035

2.2 心电图和心脏彩超参数比较两组患者左室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。复发组与成功组左房直径（LAV）[（44.36±4.36）mm）vs.（40.43±5.42）mm]、E/e'[（15.61±4.11）vs.（10.53±3.03）]、PWD-Max[（148.07±1 8.8 8 m s）v s.（1 2 5.3 8±1 3.5 5 m s）]、mPWD[（141.93±16.75 ms）vs.（118.55±13.75 ms）]、PtfV1[（50.50±7.72 mm.ms）vs.（40.47±14.81mm.ms）]比较，差异具有显著意义（P均＜0.05）（表2）。

表2 两组患者心电图及心脏彩超参数比较（±s）

表2 两组患者心电图及心脏彩超参数比较（±s）

注：PWD-Max：最大P波持续时间；mPWD：平均P波持续时间； PtfV1：V1导联P波终末电势

项目 复发组 （n=14） 成功组（n=47） P值左房直径（mm） 44.36±4.36 40.43±5.42 0.016射血分数（%） 59.64±5.84 60.47±4.76 0.591 E/e’ 15.61±4.11 10.53±3.03 0.000 PWD-Max（ms） 148.07±18.88 125.38±13.55 0.000 mPWD（ms） 141.93±16.75 118.55±13.75 0.000 PtfV1（mm.ms） 50.50±7.72 40.47±14.81 0.002

2.3 二元Logistic多因素回归分析预测房颤复发对有统计学意义的指标进行二元Logistic多因素回归分析。以导管射频消融术后结局为因变量， 糖尿病、LAD、PWD-Max、mPWD、PtfV1、E/e'为协变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示，mPWD和E/e'比值是RFCA术后AF复发的独立预测因素，OR值及95%可信区间分别为1.078，1.021~1.138（P=0.006）和1.420，1.094~1.843（P=0.008）。mPWD延长、E/e'增大的患者，RFCA术后AF复发的风险增高（表3）。

2.4 绘制ROC曲线分别绘制mPWD、E/e'的ROC曲线。ROC曲线显示，当mPWD＞ 127.5 ms，预测RFCA术后房颤复发的约登指数最大，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为：85.7%、78.7%、54.5%、94.9%、80.3%， AUC及95%CI分别是：0.870，0.773~0.951。当E/e'＞12时，预测RFCA术后AF复发的约登指数最大，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为：85.7%、72.3%、48.0%、94.4%、75.4%， AUC及95%CI分别是：0.846，0.738~0.958（图1）。

3 讨论

表3 二元Logistic多因素回归分析预测房颤复发的独立影响因素

房颤改变心房原有的电生理学特性，促使心房发生电重构、功能重构和结构重构。心房重构早期表现为以心肌细胞跨离子膜改变为主的电重构，随后进展为心肌细胞及肌间质不同程度的纤维化，即发生结构重构。房颤导致心房收缩功能下降，血液不能有效排空，心输出量下降，左房内压力升高，肺静脉回流受限。

3.1 mPWD预测房颤复发一般认为，P波的前部代表右房的激动，中间部分代表左右心房共同激动，后部代表左房的激动。正常情形下，位于上腔静脉与右心房交界处的窦房结发放冲动优先激动右心房，同时通过Bachmann纤维迅速激动左心房[5，6]。在正常心脏中， Bachmann束的传导速度几乎是大多数心房肌的两倍，因此构成双侧心房间的主要电连接[5]。冠状窦和左房之间同时也存在一些纤维连接，允许窦房结冲动经房间隔向左房缓慢传导。当Bachmann束受损时，位于冠状窦和左房之间的纤维连接对心房间的电传导作用则突显出来，在体表心电图上则表现为P波持续时间延长。Bayes de Luna等[6]研究表示，当Bachmann束发生传导阻滞时，优先通过冠状窦激动左房，此时最早激动部位位于左房后下部，并向左房顶部传播，体表心电图可见下壁导联正向P波初始部位出现负向偏转。随着房颤病程的进展，左房纤维化重塑程度加重，而这些纤维化重塑部位，被证明是低电压区域，正是这些低电压基质，增加了RFCA术后房颤的风险[7-9]。低电压区域内激动传导速度减慢，导致左房整体激动延迟，P波持续时间延长。近年来，预测RFCA术后房颤复发的因子引起国内外学者的研究热潮。心电图作为临床易于获得且价格低廉的辅助检查手段，更是获得了多家中心医疗工作者的喜爱。多项研究均表示，PWD延长的患者，与RFCA术后房颤的复发风险增高有关[10-14]。Fukunami等[15]在研究中发现，P波持续时间延长的患者，发生阵发性房颤的风险增高。但各研究中心得出的PVI术后预测房颤复发的PWD的cutoff值差别很大，取值范围波动于120~165 ms之间。本研究结果显示，PWD与PVI术后房颤复发风险增高有关，且可作为房颤导管射频消融术后复发的独立预测因素。mPWD＞127.5 ms的患者，导管射频消融术后房颤复发风险增高。

3.2 E/e'预测房颤复发房颤是一种自然进展的疾病，随着时间的推移，多数阵发性房颤发展为非阵发性房颤[16，17]。左房结构重塑被认为是房颤病程进展的潜在机制。房颤患者心房肌纤维化，病程越长，纤维化程度越高，心房壁逐渐僵硬，左房舒缩变形的能力减低，主动排空能力减弱，心排出量下降，左房压力增高。据报道，左房压力升高在房颤患者心房重构的发展中发挥重要作用。E/e'是经二尖瓣左室舒张早期血流速度（E）与组织多普勒成像舒张早期二尖瓣环运动速度（e’）的比值，临床中常用于评估左房或左室充盈压、评价左室舒张功能。Park等报道[18]，由于左房压力增高引起的室壁张力的改变促进了心房重塑，并建议将E/e'作为衡量左房压力增高的一项无创参考指标。有研究表示，E/e'可以预测左房低电压基质的存在，并且E/e'增高的患者，RFCA术后房颤复发的风险增高[19，20]。本研究结果显示，E/e'可作为PVI术后房颤复发的独立预测因素，E/e'＞12的患者，RFCA术后房颤复发风险增高，这与既往研究结果一致。分析原因如下：①房颤患者左室舒张功能不全，左房压力升高，导致左心房壁应力增加，加速左房重塑的进展。②房颤患者心房泵功能下降，血液排空障碍，导致左房血流充盈，心房压力增高。③左房压力升高引起心房机械拉伸，影响心肌细胞的电传导，导致房颤的持续存在，并促进左房结构重塑。

图1 mPWD及E/e’预测RFCA术后AF复发的ROC曲线

4 结论

mPWD和E/e'可作为RFCA术后房颤复发的独立预测因素。mPWD＞127.5 ms、E/e'＞12的患者，RFCA术后房颤复发风险增高。

5 局限性

本研究存在以下不足之处：本研究为单中心、小样本量研究，随访时间短。故需要多中心、大样本量、随访时间更长的研究验证P波持续时间、E/e'比值对导管射频消融术后房颤复发的预测价值。入组患者术后随访没有植入长时程心电监测装置，对于一些无症状性房颤可能没有逮捕到，造成复发率降低。