运动康复训练对手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿下肢肌力及平衡功能的影响

周宁，宋春兰，景钰

手足口病是一种好发于学龄前儿童的急性传染病，肠道病毒71型(EV71)是引起手足口的病重要病毒之一，导致学龄前儿童出现手、足、口疱疹，并伴有发热等症状[1]。研究显示，EV71型病毒较其他病毒毒性大，并具有嗜神经特性，患儿感染EV71病毒后，病毒会侵袭中枢神经系统，导致中枢神经系统神经元坏死或呈炎性浸润，出现中枢神经系统后遗症[2]。急性迟缓性瘫痪是手足口病患儿常见的合并症，患儿表现为全身肌肉肌力降低、腱反射下降或消失、肢体运动及平衡功能严重下降[3]。目前临床对于手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿的运动治疗并无具体措施，因此研究提高患儿的肢体运动功能至关重要。本研究采用运动康复训练对患儿进行训练，旨在分析临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2019年5月郑州儿童医院儿科收治住院的手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿109例，根据入院时间先后分为对照组54例和观察组55例。对照组中男28例，女26例；年龄2～4岁，平均(3.72±0.54)岁；病程3～5 d，平均(4.16±0.77)d；脊髓受损平面1～2个29例，2个以上25例。观察组中男29例，女26例；年龄2～5岁，平均(3.80±0.31)岁；病程3～6 d，平均(4.22±0.59)d；脊髓受损平面1～2个30例，2个以上25例。两组患儿在性别、年龄、病程、脊髓受损平面情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《手足口病诊疗指南(2010年版)》的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合手足口病的诊断标准；(2)年龄1～6岁；(3)肌张力降低、肌力下降、腱反射减弱符合急性迟缓性瘫痪的诊治标准；(4)患儿下肢肌力≤2级；(5)意识清醒；(6)家属签订知情同意书，且获得医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)运动发育迟滞患儿；(2)伴脊髓灰质炎及骨折患儿；(3)中途退出研究者。

1.5 方法 两组患儿入院后均实施常规监测生命体征，静脉输入丙种球蛋白，给予营养神经药物，如发生缺氧现象及时呼吸机辅助吸氧并予高压氧治疗；保持呼吸道畅通，并予以营养支持。对照组实施常规干预措施，定期为患儿翻身并拍背，仰卧位时在腘窝、踝部等处放置棉垫防止压疮；定期对肢体进行按摩促进血液循环，连续治疗2个月。观察组患儿实施运动康复训练，内容如下：(1)良肢位摆放：患儿仰卧位上抬肩部，双上肢处外展、外旋位，肘关节伸直，掌心向上并将五指打开，髋关节内收内旋，膝关节伸直，棉垫垫于腘窝、踝关节、髋关节等处，侧卧位时注意使肢体处于功能位，并将关节伸展，每1小时行1次翻身，并交替变换体位。(2)关节被动运动：根据由近端到远端关节的原则一次对全身关节行被动运动训练，运动幅度做全范围关节活动，根据关节做外展、内收、前屈、后伸等训练，注意力度适中，每次10 min。(3)关节主动运动及抗阻训练：当患儿肌力为3级时则训练关节主动前屈、后伸、外展、内收等动作；根据肌力情况逐渐进行抗阻训练，对关节远端进行加压或使用弹力绳等患儿行全范围关节运动，每次10 min。(4)平衡训练：患儿呈坐位时髋关节、膝关节屈曲90°，身体直立，双脚与肩同宽，使用Bobath球向各个方向进行抛接训练；患儿站立位时双脚与肩同宽，嘱患儿向各个方向迈步，调整重心稳定，并从各个方向行抛接球训练，每次10 min。(5)步行训练：当患儿平衡能力稳定时行迈步训练，并纠正足内翻，利用助行器向前行走。每次40 min，每日1次，治疗2个月。

1.6 观察指标 (1)下肢关键肌肌力：使用徒手肌力检查法[5]测量患儿治疗后下肢臀大肌、胫前肌及腓肠肌的肌力，0级：手指触摸无肌肉收缩；1级：手指触摸有肌肉收缩；2级：在减重状态下可以完成全范围的关节收缩；3级：在抗重力下可以完成全范围的关节收缩；4级：抗部分阻力可完成全范围关节收缩；5级：在完全抗阻状态下可做全范围关节运动。统计患儿关键肌肌力在4级及以上的人数。(2)下肢运动功能：使用Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)下肢部分评价患儿治疗前后的下肢功能，满分34分，分数越高说明患者功能恢复越好。(3)平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评价患儿治疗前后平衡能力，满分56分，分数越低平衡能力越差。(4)临床效果：痊愈：肌力达到5级，关节活动度达正常范围；显效：肌力提高2级及以上；有效：肌力提高1级；无效：肌力未见明显变化。

2 结果

2.1 治疗后两组患儿下肢关键肌肌力在4级及以上百分比对比 见表1。

表1 治疗后两组患儿下肢关键肌肌力在4级及以上百分比对比[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=5.581，5.057，5.741，P<0.05。

表1结果表明，治疗后观察组患儿下肢臀大肌、胫前肌、腓肠肌肌力在4级及以上所占百分比均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后FMA评分、BBS评分的比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后FMA评分、BBS评分对比分)

注：与对照组比较，at=11.841，8.979，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组患儿FMA评分、BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿FMA评分、BBS评分均较治疗前升高，但观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组临床总有效率对比 见表3。

表3 两组临床总有效率对比[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.862，P<0.05。

表3结果表明，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

急性迟缓性瘫痪是手足口病患儿常见的并发症之一，主要原因是由EV71感染引起患儿中枢神经系统受损所致。手足口病患儿感染EV71后，由于EV71嗜神经的特性而侵袭脊髓前角神经细胞，另外通过感染机制而造成体内出现免疫损伤，使患儿的脊髓前角神经细胞、脑干、小脑等部位出现炎性浸润而发生变性坏死[6-7]。已有研究证实，患儿的脊髓前角运动神经细胞受到EV71感染会出现急性迟缓性瘫痪[8]。手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿表现为肢体运动功能障碍，因此临床不仅应治疗手足口病极其临床症状，并且应积极改善患儿肢体运动功能。目前临床并无系统措施以改善患儿因神经损伤所造成的肢体功能，因此目前临床手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿的肢体功能恢复并无较大进展。

手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿肢体障碍的典型表现是腱反射消失、肌力下降，最终发展为下肢肌肉萎缩，患儿跛行或肢体行走障碍。肢体肌肉肌力下降是急性迟缓性瘫痪患儿的基础表现之一，而肌肉肌力是支配肢体运动的基础，患儿全身肌肉肌力下降甚至消失是导致肢体功能障碍的直接原因，若不及时恢复患儿肌肉肌力，随着时间推移则会出现肌肉萎缩、关节挛缩，甚至会出现废用、无用等综合症现象[9-10]。运动康复训练是以人体生长发育顺序为基础，在体位摆放上使患儿上下肢均处于功能位，刺激肌力为0级的肌肉等长收缩，进而使肌力向1级过度；利用被动运动模式保证肌肉正常形态，防止萎缩，另外通过感觉输入刺激肌腱感受器使之主动收缩，进而提高肌肉收缩能力；当患儿肌力可在减重状态下行关节运动时利用抗阻、加压训练进一步增强患儿肌肉肌力，最终达到恢复肌力的效果。本研究结果显示，治疗后观察组患儿的下肢臀大肌、胫前肌、腓肠肌肌力在4级及以上百分比均高于对照组，提示运动康复训练可提高手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿下肢肌力。

手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿因EV71感染导致中枢神经功能损伤，中枢神经系统的结构与功能均发生较大程度的改变，进而导致肢体运动功能障碍[11]。而处于学龄前1～5岁的儿童生长发育并未完善，因此大脑的可塑性较强，为患儿输入正常的运动模式及条件反射可促进中枢神经系统功能快速恢复[12]。相关研究指出，受损的大脑脑功能重组主要在于任务导向训练的强化积累，因此通过大脑的可塑性恢复脑功能，训练方式应在于刺激功能及积累[13]。运动康复训练不仅仅局限于常规肢体锻炼如按摩等，主要通过运动训练方式来调动残余的中枢神经细胞功能，加强大脑侧支循环能力，使病灶周围脑组织得以重组，通过反复强化训练的方式重塑患儿大脑功能，为其输入正确的运动模式，从而得到神经再塑的效果。左惠兰[14]指出早期系统康复训练有利于提高脑损伤患者大脑可塑性，改善神经细胞功能，促进运动功能的恢复。本研究结果得出，观察组患儿FMA评分、BBS评分及临床疗效均高于对照组，表明运动康复训练可提高患儿下肢运动及平衡能力。笔者分析得出，手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿的肢体运动障碍是病毒感染中枢神经功能所引起，因此运动康复训练主要目的是恢复患儿中枢神经功能，在训练过程中关节的定向运动模式刺激中枢神经系统的感觉冲动，进而增加其神经兴奋性，有利于建立新的运动神经突触，改善神经功能损伤，进一步肢体运动功能；另外，利用大脑可塑性的特点为患儿输入正确的运动方式，可为其建立正常的运动发展模式，进而可调节肌群之间的协调能力，恢复平衡能力。

综上所述，运动康复训练通过恢复手足口病合并急性迟缓性瘫痪患儿中枢神经功能及重建运动反射，可提高下肢肌力，促进肢体运动功能及平衡能力的恢复。但本研究并未深入探讨运动康复训练影响患儿中枢神经功能的具体机制，临床可做深入探讨。