日间手术临时取消的现状及其干预的研究进展

傅文静 李晓玲

(1 四川大学华西第二医院产科护理单元，成都市 610041，电子邮箱：991929064@qq.com；2 四川大学华西护理学院，成都市 610041；3 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都市 610041；4 四川大学华西医院，成都市 610041)

【提要】 日间手术是指1个工作日内安排患者住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，24 h内归宅的手术模式。由于接受日间手术的患者其术前准备阶段多在院外完成，所以手术取消率高于常规择期手术。本研究就日间手术临时取消的现状及其干预方法做一综述，为降低日间手术取消率的临床实践提供参考依据。

日间手术的概念最早由英国小儿外科医师James Nicoll提出，是指选择一定适应证的患者，在1个工作日内安排患者的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，患者不在医院过夜，24 h内归宅的手术模式[1-2]。随着医学麻醉技术的快速发展，日间手术在全世界得到广泛开展且规模日益增大，但由于日间手术的特点决定了患者的大部分术前检查、准备在院外门诊或家中进行，医务人员对术前患者的可控性降低、患者及家属准备不充分等常使得日间手术被临时取消，这已成为影响日间手术发展的一大难题。研究表明，不同国家、不同性质的医院日间手术的临时取消率差异大，手术取消率波动在5.6%～23.8%[3-4]。但研究指出，50%～65%的日间手术临时取消是可以通过干预避免的，一系列降低日间手术临时取消率的干预研究，也取得了一定的效果[5-6]。我国日间手术的起步较晚，该方面的研究报告较缺乏。本文旨在综述国内外日间手术取消现状及其干预措施的效果，分析降低日间手术取消率的有效措施，为我国日间手术的顺利开展提供一定的理论参考。

1 日间手术取消的概念

拟行日间手术的患者经医院门诊初步评估符合手术指征后，可办理日间手术预约手续，并在院外等候手术通知。手术预约作为医院对接受日间手术的患者进行手术安排的常规管理方式，能提高医疗资源利用率，但院外预约手术的诸多不确定性均可能导致手术预约失败，从而导致日间手术取消。由于被取消的手术越临近既定手术时间给患者和医院带来的影响越严重，故大多数研究报告所指的手术取消是指晚期手术取消，包括手术日当天取消的手术和手术前一天取消的手术[7-8]，将日间手术取消定义为既定的日间手术在计划手术前一天或当天被取消；日间手术取消率定义为既定手术在计划手术前一天、当天被取消的数量占拟计划开展的日间手术的总量的百分比[7]。

2 日间手术取消的研究现状

日间手术取消率是日间手术取消的重要衡量指标，一项关于手术中心运行质量指标的研究建议，一个运转良好的手术中心的日间手术取消率应该控制在5%以内[9]。Olson等[10]甚至提出日间手术取消率可以控制在2%以内。不同国家地区间的日间手术取消率存在一定差异，文献报告显示，我国日间手术取消率为2.27%～13.9%[11-12]，美国为4.43%～16.8%[13-14]，法国为5%～18%[15]，芬兰为1.5%～9.7%[4]，巴西为21.92%[16]。目前的日间手术取消现状具有以下特点：(1)部分患者手术取消次数大于一次[3]；(2)在不同医院机构中日间手术取消率存在差异，学术性医院日间手术取消率高于非学术性医院[17-18]；(3)不同日间手术类型、不同年龄段人群的日间手术取消率也存在差异，血管外科、眼科日间手术取消率偏高，而骨科手术、泌尿外科手术的日间手术取消率相对偏低；小儿患者日间手术取消率也常常高于成年人[19]。

3 日间手术取消的影响

日间手术取消率是评价与检测术前照护效率、患者安全性、危机事件管理等23个护理敏感性指标之一[20]。日间手术取消对医院管理、患者自身都会造成一定的不良影响。Pohlman等[21]研究发现，在某儿科日间手术中心的泌尿外科日间手术取消率为13.3%，持续7个月时间的实际损失约为50万美元。有研究显示，日间手术取消不仅会导致医务人员工作效率及床位利用率下降，相关器械消毒及物品准备的浪费，还会影响到工作人员的工作积极性[12]。国外的研究显示，日间手术中心未使用的成本为1.400～2.000美元/h，取消手术后的反复再次安排手术将导致医院人力资源的极大浪费[22]。Perroca等[23]研究指出，日间手术取消造成的损失中，人力资源的浪费占总比例的62.8%。同时，患者反复往返于医院和家庭之间但却未获得及时的治疗也可能会产生负面的情绪，影响就医的满意度，加剧医患矛盾，其对手术资源的占用将导致其他患者治疗的滞后，不利于医疗资源利用的优化。

4 国内外日间手术取消原因分析

国内日间手术取消原因可归为以下几类[12]：(1)疾病、医疗因素：主要为慢性疾病(如高血压、糖尿病等)控制不佳，或出现急性突发性疾病如上呼吸道急性感染等，出于手术安全和患者术后恢复质量考虑，取消此类患者手术。(2)女性患者突发情况，如月经、怀孕等。(3)门诊医生与手术医生关于治疗方案意见无法统一。(4)检查结果漏项、错误。(5)患者及家属的因素：① 临近手术日期，患者及家属对手术风险的担心、焦虑感加重进而拒绝手术；② 既定手术日期患者未出现而取消手术；③ 院外等待时间太长；④ 治疗费用与报销比例和预期不符。(6)术前准备不足，胃肠道、皮肤、营养支持等方面准备不当。(7)医院管理原因：无空余的手术间安排，管理人员安排错误。国外日间手术取消的原因包括[24]：(1)完全能预防的原因：① 术前1 d突发的医疗原因，如呼吸道感染、焦虑、发热、高血压控制不良等；② 术前1 d个人手术意愿改变，原因多与家庭、社交、职业实践有关；③ 术前检查、评估不完善。(2)部分可预防的因素：① 患者手术当天手术意愿改变；② 患者未出现在医院。(3)较难预防的原因：资源的不可用性、不可及性。(4)不可预防的原因：手术当天突发的医疗原因，如呼吸道感染等。同时国外学者将以上原因按照可避免性和不可避免性对日间手术取消原因进行了归类整理，结果显示28.4%为不可避免因素，如治疗方案的改变，突发事件占用手术间等，另外71.6%为可避免因素，如患者的术前准备、临床检查、手术间及相关手术设施的准备等[25]。

5 降低日间手术取消率的干预措施及临床干预现状

5.1 降低日间手术取消率的干预措施 有学者对干预措施内容的确定、干预措施的作用机制、在临床实践中所处的位置做了相关的研究探索，将其分为量性研究与质性研究两类。量性研究方面多以问题为导向，通过大量回顾性的研究来分析日间手术取消的原因、高发原因、从而制订针对性的措施。Haufler等[14]通过对以往日间手术取消的原因进行分析，并进行针对性干预，成功降低日间手术取消率。质性研究为对接受过干预的患者进行访谈，以了解干预措施起作用的过程、机制。Turunen等[26]的研究表明，患者积极参与手术时间的安排、个性化的入院前准备、与手术相关人员关系的密切程度均会影响患者接受术前干预措施后的效果。质性研究主要对影响干预措施实施的背景环境进行研究，探讨背景因素之间、背景因素与干预因素之间是怎样影响干预措施起作用的。Vaughn等[27]的研究结果显示，确定改变的需求、促进医院相关系统的改进、领导参与和支持是3个影响儿科日间手术取消率的共同背景因素。Siragusa等[28]的研究表明，结构化和以患者为中心的术前护理模式可以降低日间手术取消率。

5.2 降低日间手术取消的临床干预现状 国内日间手术较国外而言，开展时间较晚，其术种和开展数量仍处在不断探索、发展的阶段，各医院日间手术的具体预约管理方案存在一些差异。目前国内已发表的以日间手术取消及其日间手术术前干预为主题的文献较少，曹昕等[29]和莫洋等[30]分别采用不同的床位预约模式和品管圈的方式对日间手术患者进行干预，结果显示这两种方法均可以减少患者日间手术取消事件的发生。钟亚娟[31]、赖小琴[32]的研究都指出个体化的健康教育对减少患者日间手术取消事件的发生有一定效果。有学者研究结果表明，与常规纸质版的术前准备提醒相比推送短消息的方式能更好地降低手术取消事件的发生[33]。

国内开展降低日间手术取消的干预现状有以下特点：(1)干预的形式多按疾病、手术术种分类制作纸质版的健康教育小册子，主要包括各项检查麻醉评估、预约入院缴费、术前注意事项；(2)干预地点较单一，多为麻醉门诊中心、日间手术预约中心，并且由于门诊预约的患者较多，故在以上的干预地点麻醉医生、预约护士更关注的是确认患者是否符合日间手术的手术要求和完成入院预约缴费，对患者的需求、疑问、健康教育等缺乏关注，患者大部分的术前准备都在院外、家中完成，而医务人员较少干预；(3)干预时间少，多数仅在术前一天由病房管床护士在白天工作时间进行干预；(4)实施对象较单一，多数仅为病房护士；(5)干预工具缺乏灵活性，大多数为分发给患者及家属一份手术提醒清单进行书面的健康教育，缺乏患者与医务人员信息沟通的互动性，难以保证患者执行干预内容的依从性、质量；(6)干预关注的内容缺乏个体化，多为统一标准的身体、营养、物质上的准备，同时对患者的心理关注也较少。国内的研究主要包含了医院管理层面、疾病、患者3个层面，但研究质量、数量、内容均较单一，需要进一步开展此方面的研究。

国外日间手术开展时间较早，研究成果则更加丰富，降低日间手术取消率的主要干预措施类型包括：术前家庭访视、电话提醒及评估、院内及院外的麻醉评估诊所、短信提醒、以家庭为单位的健康教育等。Wang等[7]研究结果显示由护士主导的家庭访视与电话访视两种干预方式对普外、泌尿、骨科患儿日间手术取消率的影响无统计学差异，但家庭访视可以提高患儿家属的就医满意度，电话访视则更方便、可行性更高。Haufler等[14]对在北卡罗来纳大学医疗保健手术中心行日间手术的患者于术前3 d采用电话访视后，降低了50%左右的手术取消率。这提示电话访视可在一定程度上降低日间手术取消率。

术前麻醉评估是降低日间手术取消率的主要干预形式，按评估人员划分为护士主导的、护士联合麻醉医生、手术医生开展的术前评估；按评估的形式分为面对面评估、发放问卷、电话、网络、APP的评估。Hariharan等[19]研究显示，患者术前评估诊所参与访视可降低日间手术取消率，而且术前评估诊所与传统的麻醉评估在安全性、可靠性方面并无统计学差异[34]。这表明将承载干预措施的载体进行整合可能是以后的发展趋势，例如将电话随访、移动医疗平台、APP软件等进行整合，研制出一系列量化、可视化、高互动性、患者参与度高等特点的干预方法。Boudreau 等[35]在术前对患者进行了在家庭生活中如何预防感染的健康教育，结果表明其可使日间手术取消率从6%降低到3.6%。Patel等[36]研究表明，由不同层级的护士、麻醉医生主导的四步评估法，使日间手术取消率降低。

国外关于降低日间手术取消率的干预措施有以下特点：(1)干预措施多元化，包括患者家庭、麻醉诊所、虚拟电话、网络干预平台等；(2)干预频次多、时间长，每个时间段有各自侧重的干预内容，如电话干预时间主要分布在术前1～6月内，此阶段主要帮助患者控制慢性疾病，做好皮肤、口腔、营养准备，以及戒烟戒酒等健康教育指导。术前3～7 d，此阶段主要通过电话询问患者详细的病史，并做健康教育。术前1 d，此阶段主要确认患者是否接受手术，提醒患者携带手术相关物品、材料。手术当天最后确认，并帮助患者做好手术准备。同时，针对儿童患者，考虑到患儿家长需要工作，医务人员会根据具体情况在白天和夜间合理安排电话访视，尽量提高电话访视率；(3)干预实施者有层次梯队，包括临床护理专家、高级实践护士、注册护士、日间手术安排管理者、手术室护士、日间病房护士、麻醉医生、麻醉护士等，且各领域的护理人力资源是分层级合理利用的，如高级实践护士致力于干预措施方案的制定、培训注册护士，注册护士具体执行电话方式的健康教育指导内容，专科护士参与并进行质量检测；(4)所用的干预手册更多样化，基于不同年龄患者群、不同目的、不同时间段有专门制定好的手册[37-38]；(5)干预关注的内容更具个性化[39-40]。

对比国外与国内的干预措施可以发现：国外不同层级的护理人员在术前干预中承担着更多样化的角色，同时更加具有人文关怀色彩，其在制定干预措施时是以患者为中心，而不是疾病治疗为中心。日间手术作为择期手术的一种类型，其旨在促进医疗资源高效利用，但日间手术患者的病情较住院、急诊手术轻，因此对患者非疾病的因素引起的日间手术取消应该是我们今后关注的重点，制定完善的术前干预措施使手术对患者生活、工作、心理的影响降到最低，以此来降低日间手术取消率。

6 展 望

随着日间手术在我国的不断发展，患者在预约手术后，由于各种原因导致的手术取消的问题日益凸显。术前干预是减少患者日间手术取消的重要措施，国外在该方面的研究取得一定进展，但国内在此领域的研究尚处于初步探索阶段。鉴于以上关于国内外开展的减少日间手术取消干预措施的特点和相关研究，对我国开展此类研究提出以下建议：(1)首先在日间手术取消率高发的病种实施干预措施，包括干预前制定方案、培训相关人员、分层级使用医务人员、充分发挥护理人员在术前干预中的作用，尽量做到术前干预个体化，同时合理结合多种干预载体增加干预地点、时间、频次等；(2)开拓新的研究点，例如简化、取消不必要的术前检查。研究表明，对于一些低风险手术的患者不进行常规的检查，患者的安全以及术后并发症、住院时间与接受检查的患者相比并没有统计学差异[41]；(3)重视患者的人口学的特征，利用互联网技术开发交互式手术预约平台，制定个性化干预措施，使患者在手术预约等待手术的过程中发挥主动性和参与性，有效避免日间手术取消事件的发生。