高频彩超联合超微血管成像技术在不完全睾丸扭转中的应用价值▲

陈昭蓓 苏海庆 张 霞 覃敏培 廖海珍 谭 臻 黄艳焦 李业钊

(广西医科大学附属民族医院超声科，南宁市 530001，电子邮箱：497265314@qq.com)

睾丸扭转较容易被漏诊、误诊，不能及时救治将会影响患者的生育能力，甚至被迫摘除睾丸[1]。睾丸扭转良好的预后取决于及时的治疗，这依赖于对其快速、准确地诊断[2]。高频彩超是临床上诊断睾丸扭转最常用的影像学检查方法，其诊断睾丸扭转的敏感性和特异性较高[3]。但由于彩色多普勒对低速血流不敏感，在供血明显减少的不完全睾丸扭转患者中，其诊断效能不高[4]。超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)技术具有对低速血流高敏感性、高分辨率的优点[5]，是彩色多普勒原理基础上发展而来的全新血流显像技术。本研究对比高频彩超与高频彩超联合SMI诊断不完全睾丸扭转的准确率，旨在探讨高频彩超联合SMI在不完全睾丸扭转诊断中的临床价值，为提高临床对不完全睾丸扭转诊断的准确率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年11月至2019年7月间在广西壮族自治区民族医院就诊的42例不完全睾丸扭转患者为研究对象，所有患者均以阴囊区突发疼痛不适就诊，治疗前均行高频彩超与高频彩超SMI检查，随后经临床随访或手术证实。患者年龄4～43(17.4±8.9)岁，起病至就诊时间1.5～7(3.8±1.6)h；所有患者均为单侧睾丸发生扭转，其中左侧睾丸扭转25例，右侧睾丸扭转17例；33例伴有下腹部和或腹股沟区疼痛,4例伴恶心、呕吐；查体22例患侧阴囊红肿，30例患侧阴囊抬举疼痛加重，29例下腹部或患侧腹股沟区按压后疼痛明显加重并向患侧阴囊放射。

1.2 方法 采用东芝Aplio500超声诊断仪(探头频率10～14 MHz，配有SMI、血管指数测量功能)进行检查。嘱患者取仰卧位，充分暴露阴囊与腹股沟区，在高频超声二维模式下观察双侧睾丸位置、形态、大小、包膜完整度及内部回声情况；随后使用高频彩超，调整取样框，调至低速标尺，在未出现噪音伪象前提下尽量调高彩色增益，在相同机器设置下多切面扫查两侧睾丸，观察其血流情况，存图分析，根据高频超声二维及彩色图像诊断是否有睾丸扭转。在上述超声检查的基础上开启SMI功能，调整取样框、速度标尺及彩色增益，相同机器设置下多切面扫查两侧睾丸，分别在两侧睾丸血流信号最多的切面冻结，画出血管指数感兴趣区域范围，显示血管指数结果并存图；结合SMI图像与血管指数进一步观察分析，证实或更正高频彩超的诊断。

1.3 诊断标准 (1)高频彩超：根据Adler半定量分级法[6]将血流信号分为0～Ⅲ级，无血流信号为0级，见1～2处点状血流信号为Ⅰ级，见3处以上点线状血流信号或一条较长血管为Ⅱ级，见多条状或树杈状血流信号为Ⅲ级。患侧睾丸血流信号0级诊断为完全型睾丸扭转，患侧评级低于健侧则诊断为不完全睾丸扭转，健患两侧评级相同诊断为正常睾丸。(2)SMI：患侧睾丸血管指数为0诊断为完全型睾丸扭转，患侧血管指数小于健侧诊断为不完全型睾丸扭转，患侧血管指数等于或大于健侧诊断为正常睾丸。(3)高频彩超联合SMI：两者均判断患侧睾丸无血流信号诊断为完全型睾丸扭转；以高频彩超观察为基础，SMI判断患侧血管指数小于健侧者均诊断为不完全型睾丸扭转；高频彩超观察健患两侧血流信号同级且SMI判断患侧血管指数不小于健侧诊断为正常睾丸。

1.4 统计学分析 采用SSPS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用配对χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

高频彩超检查显示，42例患者的患侧阴囊壁有水肿表现，患侧睾丸体积较健侧有不同程度增大，患侧睾丸内部回声大致正常或减低，部分实质回声分布不均匀，可伴睾丸鞘膜积液形成。42例患者患侧睾丸的血流信号中，0级5例，Ⅰ级24例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例；健侧睾丸均Ⅱ级或Ⅲ级血流信号。高频彩超共诊断出30例不完全睾丸扭转，检查准确率为71.4%(30/42)；余12例中5例患侧睾丸血流信号0级，被误诊为完全型睾丸扭转，7例健患两侧睾丸血流评级相同，被误诊为正常睾丸。

在高频彩超的基础上进行SMI检查，结果显示，30例获高频彩超诊断为不完全睾丸扭转患者患侧睾丸的血流信号均少于健侧，SMI检查诊断为不完全睾丸扭转，与高频彩超诊断结果一致；7例被高频彩超误诊为正常睾丸的患者中，有4例患者患侧睾丸血管指数小于健侧，更正诊断为不完全睾丸扭转；5例被高频彩超误诊为完全型睾丸扭转的患者中，有4例患者患侧睾丸血管指数大于0，但小于健侧睾丸，更正诊断为不完全睾丸扭转；余诊断与高频彩超相同。高频彩超联合SMI共诊断出38例不完全睾丸扭转，检查准确率为90.5%(38/42)。高频彩超联合SMI的检查准确率高于高频彩超(χ2=8.000，P=0.005)。

3 讨 论

睾丸主要靠睾丸动脉供血，睾丸动脉走行于精索内，精索发生扭转可导致血液供应的减少甚至中断，造成睾丸扭转(又称精索扭转)[1-2]。根据睾丸缺血程度不同睾丸扭转分为完全睾丸扭转和不完全睾丸扭转。高频彩超是诊断和鉴别诊断睾丸扭转最常用的影像学辅助检查，通过观察睾丸位置、形态大小、实质回声和精索走形有无异常改变，以及睾丸内血流信号是否减少或缺失，可做出判断。但由于彩超是利用多普勒原理实现对运动物体的识别，导致其对低速血流不敏感[7]。SMI通过自适应的计算方法，能将低速血流的多普勒信号与组织运动产生的多普勒信号区别开来，对低速血流的敏感性优于彩超[8-9]。因此，可将SMI显示的低速血流作为彩超图像的补充，能更客观地观察图像中血流信号，避免因检查者个体经验差异所带来的误差；除图像血流信号外，SMI血管指数可反映感兴趣区域内的血流信号，可提供客观的量化判断指标[10-11]。

在不完全睾丸扭转的早期，精索静脉受压，睾丸内血液回流障碍，但睾丸动脉仍可供血[12]，此时高频彩超观察睾丸可大致正常，肉眼观察睾丸内血流灌注可无显著变化[13]，部分患者因高频彩超缺乏参数量化指标，未能判断患侧睾丸血流减少而诊断错误[14]。本研究中，有7例患者的患侧睾丸因上述原因被误诊为正常睾丸，而在SMI模式下，其中4例患者的患侧睾丸血管指数低于健侧，因此更正诊断为不完全睾丸扭转。

睾丸扭转是一个动态的过程，随着病程发展，睾丸的损害加重，可出现睾丸形态大小及回声上的变化，若精索扭转角度过大或高度肿胀压迫睾丸动脉，导致血流阻力增高，可仅有少量低速动脉血液供应[15]。本研究中，5例患者因彩超检查患侧睾丸内未见明显血流信号而被误诊为完全型睾丸扭转；但SMI检查捕捉到其中4例患者患侧睾丸实质内的血流信息，证实睾丸内仍有少量血流信号，因此更正诊断为不完全睾丸扭转。

SMI对微循环低速血流敏感性高，但因其没有利用造影剂做对比显影,不能动态观察血液进入与流出器官组织的情况，无法完全将组织的血管构造及分布情况呈现出来，当血液流速明显低于SMI所能识别的速度范围，将不能显示超低速血流。因此，即便SMI图像及血管指数未能反应睾丸内的血流信号，亦不能排除不完全睾丸扭转的可能。本研究结果显示，高频彩超联合SMI共诊断出38例不完全睾丸扭转，检查准确率为90.5%，其诊断不完全睾丸扭转的准确率优于高频彩超(P<0.05)。与传统彩超相比，SMI检查可避免遗漏部分流速很低的血流信号，能更细致地显示组织内低速血流的分布情况；血管指数作为定量参数，可让超声医师有据可循，从而避免误诊供血减少不显著的不完全睾丸扭转。

综上所述，SMI技术弥补了高频彩超对低速血流不敏感、无参数量化的缺点，高频彩超联合SMI技术能为诊断不完全睾丸扭转提供更多重要的影像学信息，准确率高于单纯高频彩超。