低位直肠癌的手术方式选择

邓正梁，刘晓平

(赣南医学院 1.2018级硕士研究生；2.第一附属医院胃肠外科，江西 赣州 341000)

直肠癌是常见恶性肿瘤之一,低位直肠癌占直肠癌的65%左右[1-2]；首选手术治疗，miles术曾是中低位直肠癌的标准术式，但术后给患者带来的心理创伤无法消除[3]。随着社会的发展和医疗水平的进步，低位直肠癌的手术方式发生了很大的改变，术中如何保护好患者腹盆腔植物神经从而避免引起患者术后泌尿功能和性功能障碍以及如何在不影响患者治疗效果的同时提高患者的保肛率是目前低位直肠癌外科工作所面临的两个重要的问题。本文从低位直肠癌的手术理论基础、原则及选择手术的方式进行综述。

1 低位直肠癌的理论基础

1.1低位直肠癌淋巴结转移的特征淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式，也是复发的重要原因。过去认为向上方、侧方及向下转移是直肠癌淋巴转移的三个方向[4]，遂多年来miles术是直肠癌的金标准术式。随着近年来医学工作者及科研者在工作中的不断实践和科研，发现低位直肠癌淋巴向下方转移，一般不超过2 cm[5]，从这一研究而获得的结论是切除肿瘤远端正常的直肠2 cm以上便可，这是当今国际医疗界普遍公认和接受的原则，这一原则的提出，使得低位直肠癌的保肛率较之前得到了大大的提高。

1.2对排便反射区认识过去很长一段时间里认为排便反射的部位在直肠下段。随着大量临床实践证实，保留齿线上方1 cm的直肠，即可保证术后患者排便功能的正常。充分游离直肠后，肠管的长度可延长3～5 cm[6]，这就使原本很多不可保肛的低位直肠癌患者，现保肛成为可能。

2 TME—直肠癌手术的原则

自全直肠系膜切除术(TME)的概念提出后，TME已成为低位直肠癌根治手术的金标准[7]。TME防止直肠癌转移和复发的效果得到了实践和证实[8]；直肠系膜是一个完整的包膜，含有淋巴及脂肪组织，其与周围组织之间存在天然的解剖间隙(即Toldt和Gerota筋膜之间的间隙)。在这个间隙分离，既能保证切除组织的完整性，同时又减少出血及损伤周围的组织。而直肠癌复发多为直肠系膜内含有未切除的淋巴和脂肪组织，因此TME可提高手术的根治性。

3 直肠癌解剖位置与外科治疗方案的不同

在过去，我们并没有把直肠癌明确分段，现在我们经常可以从外科文献中发现 “直肠上段癌、直肠中段癌及直肠下段癌”的字眼，因为直肠癌的分段和直肠癌的手术方式的选择有密不可分的关系；美国国立综合癌症网络(NCCN)指出直肠癌分三段:上段距肛门10～15 cm，中段6～10 cm，下段为距肛门3～6 cm，直肠下段为无腹膜包裹的器官。

临床工作中，根据患者直肠癌的位置不同，我们选择的治疗方案也不同；无明显外侵、固定及远处转移的上段直肠癌，可手术直接切除，然后再根据患者术后病理分期再决定是否进一步后续的治疗；而对于中下段直肠癌，要根据患者术前病理分期，如为Ⅰ期、Ⅱ期，可选择直接手术；而术前新辅助放化疗适应于术前肿瘤评估T3及T3以上者。

4 局部切除术

因为直肠粘膜层不存在淋巴引流，而粘膜下层淋巴转移的概率约7%,因此对于低位直肠癌术前评估为T1(或T2)N0的患者可选择经肛门局部切除术或经内镜下切除，这样不但可避免患者行人造肛门给患者生活带来不便，而且有费用低、手术创伤小的特点。对于肿瘤活动度好，位于粘膜层或粘膜下层、肿瘤距离肛缘7 cm内、术后病理提示肿瘤分化程度好，无浸润肌层及肿瘤直肠小于3 cm,呈溃疡型或隆起型的患者可选择局部切除术。对于那些术后病理提示肿瘤浸润超过粘膜层的患者，则需术后追加根治性手术，如患者要求保留肛门的愿望强烈，并且术后病理显示切缘阴性无瘤组织，则予术后行放射治疗，严密观察随访。

5 Hartman术

针对体质不能耐受根治性手术及术前存在肠梗阻不宜行一期吻合的直肠癌患者，进行肿瘤上段造口，中段(肿瘤部位)切除，下段(肿瘤以下至肛门处)封闭的手术方式。这样不仅肿瘤切除了，同时切除范围小，创伤小，患者能耐受。对于术后梗阻解除、全身情况改善，术前评估，能耐受手术者，可考虑行二期吻合手术。

6 保留自主神经的直肠癌根治术

随着外科手术的不断进步及发展，特别是近些年来外科手术中腹腔镜的应用，腹腔镜的使用使手术中的视野变得更加清晰，原本开放性手术中无法肉眼观察的组织结构在腹腔镜放大的作用下变得清晰可见，从而使手术中容易损伤的组织(神经、血管)可以得以避免，保留神经的直肠癌根治术可以给患者生活质量带来很大地提高。

手术中容易损伤神经的部位是:(1)肠系膜下动脉后方的下腹下神经丛。(2)骶骨的骶岬前方两侧腹下神经丛。(3)直肠两侧的盆丛。(4)支配前列腺、精囊线底部前外侧的盆丛末梢支。术中防止神经损伤的关键步骤如下:(1)在正确的解剖层面分离，腔镜直肠癌根治术，走的就是解剖间隙，间隙包括Toldt间隙、直肠后间隙及邓氏筋膜后方的无血管间隙。(2) 防止损伤下腹下神经丛，要距肠系膜下动脉根部0.5～1.0 cm处切断。(3)紧贴直肠固有筋膜分离，保持盆壁的光滑完整，从而防止盆丛的损伤。

7 低位直肠癌的不保肛手术

7.1Miles术腹会阴联合切除术，其手术范围大，根治效果好，但术后腹部造口挂袋给患者生活质量带来很大的影响；随着对直肠癌淋巴结转移特性的认识、双吻合器的使用、术前新辅助治疗(术前放化疗)的应用及腹腔镜手术的发展使得很大一部分原本需要行miles的手术如今能行保肛的直肠癌根治术，但腹会阴联合切除术也有其绝对的适应症。适应症如下:(1)肿瘤下缘距齿状线小于2 cm。(2)病理分化为低分化高度恶性。(3)肿瘤侵及肛门括约肌及肛提肌。(4)术前已存在大便失禁者。合理及正确的选择保肛手术不能凭患者个人主观的意愿，要做到具体情况具体分析。

8 低位直肠癌的保肛手术

肿瘤距离齿状线的距离是决定是否能保肛的关键因素。随着对直肠癌淋巴结转移的重新认识及大量临床实践已证明切除直肠癌远侧肠管2 cm和过去手术理念切除肿瘤远端5 cm的患者在术后局部复发及5年生存率均无明显统计学意义。这个观点已普遍被大家所公认，这同时也扩增了低位直肠癌的保肛适应症。对于肿瘤分化程度好，距齿状线2 cm以上及未侵犯肛门括约肌者可选择保肛[9]。

对于低位直肠癌行保肛手术，是否预防性的加行回肠末段造瘘，目前尚有争议，但有学者临床研究发现，预防性造口可有效降低吻合瘘的发生，吻合口瘘是术后患者死亡、费用增高及延误患者后续治疗的重要因素。

8.1腹腔镜低位直肠癌前切除术自成功开展第一例腹腔镜下胆囊切除术至今，腹腔镜的发展已有一个多世纪，现腔镜手术在临床上已得到广泛应用，与传统开腹手术相比有其独特的优势，它可以给术者提供更加清晰的手术视野，出血少，创伤小及患者恢复好等特点[10]。目前，腹腔镜低位直肠癌切除术已基本取代了传统的经腹直肠癌前切除术(Dixon)，腹腔镜低位直肠癌前切除术的适应症为:位于齿状上方5～6 cm的低位直肠癌。手术切缘肿瘤远端2 cm的肠管，术后患者能保留完整的排便反射部位，加上双吻合器的使用，使得保肛率大大增高。但值得引起注意的是，腹腔镜低位直肠癌前切除术也存在一定的局限性，特别是对于一些骨盆较狭小的患者，在离断肿瘤远断端时，切割缝合器很难伸入至操作部位，理论上可以，但实际操作中很难。

8.2ISR对于肿瘤离肛缘5 cm以内、未侵及肛门外括约肌、分化好，恶性程度低且患者有强烈意愿保肛的患者可实行此手术。此腹部手术与常规的直肠癌手术一样，按照TME原则，然后齿状线上方行环型切口进入肛门内外括约肌，在括约肌间沟中分离，腹部或者肛门口取出手术标本，然后经肛门行肛管结肠吻合。目前有研究证实完全行腹腔镜下ISR也是安全可行的，有统计，ISR术与miles术后的患者在局部复发率和远期生存率均无明显差异。

8.3经肛门直肠脱出外翻对于早期低位直肠癌，腹腔镜手术下手术者无法行手的触摸，靠的是器械的触碰，所以无法确切地获得肿瘤切缘的安全性，同时对于一些骨盆狭小的患者，腹腔镜下也难获得充足的操作空间，直线切割器无法伸入盆底进行直肠肿瘤远切缘的横断，该手术解决了上述问题。手术操作步骤为:常规行Dixon，肿瘤近端切断肠管，消毒会阴部，扩肛，用抓钳经肛门向上夹住直肠的断端将其外翻并拖出肛口外，直视下切断肿瘤远端，吻合方式可以使用双吻合器吻合也可以在体外行手术吻合。对于一些肿瘤较大，占肠周1/2以上且伴有直肠系膜淋巴结阳性者及骨盆狭小者，肿瘤无法从肛口拖出，因此也无法行此手术。

8.4APPEAR术该手术是由WILLIAMS等提出[11]，手术方式是腹部常规行Dixon，然后转会阴部手术，切口呈倒“U”型，直视下分离，然后检查肿瘤的下缘2 cm位置以及肿瘤是否累及肛门括约肌，从而判断能否行保肛手术，该手术进一步增加了低位直肠癌患者的保肛率。

8.5parks术该手术是直肠癌保肛手术，1982年由外科医师parks提出，现经过手术的发展已从过去的开腹parks演变成现在的腹腔镜parks术[12]；该手术方式为：(1)腹腔组:在腹腔镜下完成左半结肠的分离，然后沿着骶前间隙完成直肠下段的分离；(2)会阴组:于肿瘤下缘2 cm处，直视下分离直肠粘膜到肛门内外括约肌间沟。然后经肛门脱出结肠，切除肿瘤行结肠肛管吻合。该手术的优点是能精准地切除肿瘤，保证肿瘤切缘的干净，并且通过腹腔镜组功能化的保护好患者盆腔自主神经。

8.6Bacon术Bacon术现已发展成目前的改良Bacon术，该手术适应症为:位于腹膜反折的低位直肠癌并且低位吻合困难者。手术方式为：(1)腹部组:与miles术相同，术中尽可能的分离脾结肠韧带及胃结肠韧带，保证结肠从肛口脱出无张力。(2)会阴组:①会阴部一期手术：常规消毒会阴、直肠，扩肛，距齿线上1～2 mm处做环线切口，分离达内外括约肌间沟，然后向上分离达肛提肌水平，并予以切断，从肛口拉出直肠及乙状结肠，乙状结肠脱出肛口的长度以肿瘤远端切缘露出肛口外5 cm左右，将脱出的乙状结肠浆膜层和肛管皮肤缝合数针，防止肠管回缩，离肛门5 cm处切断结肠，放置肛管；②会阴部二期手术:一周后可行二期手术，切除多余的乙状结肠，将直肠断端和乙状结肠断端间断缝合[13]。

8.7腹腔镜减孔手术随着腹腔镜直肠癌手术的不断发展成熟，为追求更加美观、微创及减少人力资源，传统腹腔镜直肠癌手术已演变成现在的减孔手术，如三孔腹腔镜手术、两孔腹腔镜手术、单孔+1手术及单孔腹腔镜手术，相比传统腹腔镜手术，减孔手术在疗效上无明显差异，而且创伤小、安全，并可降低人力成本，值得临床推广应用。因为减孔手术为主刀医师一人操作，相对传统手术而言，暴露手术野更加困难，因此对于低位直肠癌和肿瘤较大与周围组织结构不清以及骨盆狭窄者不宜使用减孔手术[14-15]。

8.8NOTES术随着微创技术的不断发展，NOTES术也油然而生，NOTES是通过人体自然腔道伸入操作器械到达病变部位进行的内镜手术，相对传统的微创手术，它减少了患者可见的手术切口，相对更加美观，目前NOTES术已应用于直肠癌的手术治疗[16]，而且手术的例数不断升高，并且有报道显示，NOTES完全能达到直肠癌所要求的TME原则。

8.9机器人系统手术治疗低位直肠癌自2001年达芬奇机器人手术系统开始应用于结直肠外科的微创手术治疗，现有报道应用达芬奇机器人手术系统治疗低位直肠癌的成功案例越来越多，与腹腔镜手术比较，有其独特的优势及特点[17]:⑴术者通过操作平台控制手术，手术者可以舒适的坐着操控台旁，而不需要长期的站立手术，这样可以使术者得到充分的放松和休息。⑵不再需要扶镜手，消除了对扶镜手的要求和依赖。⑶机器人操作臂操作更加灵活，更利于在狭小的盆腔内操作。⑷提供更加清晰的三维立体的视野。有学者研究报道机器人和腹腔镜下治疗低位直肠癌效果上均无明显统计学差异[18]。但达芬奇机器人系统价格昂贵，手术费高，短期内无法广泛推广，随着经济的不断发展，人民生活水平的不断提高以及各地区医疗单位对医疗器械投入的不断提高，相信不久的将来，机器人系统也会像腹腔镜一样得到普及，从而让更多的患者得到受益。

9 结 语

随着医疗器械、外科治疗技术的不断进步，以及医疗工作者对于直肠和盆腔的解剖认识的不断深化，新的治疗理念和手术方式将会给更多低位直肠癌患者带来福音。不仅在治疗效果上，而且在患者术后生活质量上也会带来“双优”的结果。