喘证辨治概述

张学燕

有关喘证，《黄帝内经》论述较多[1]，提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的病因既有外感也有内伤，涉及多种急慢性疾病，不但是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。俗语云“喘无善证”，说明喘证无论外感、内伤都是紧要的病证，但深究喘的病因，首先要明白呼吸的枢机为哪个脏腑所主，喘之为病，《神农本草经》名为吐吸，因吸入之气内不能容，而速吐出也，其不容纳的原因有因肺者，也有因肝肾者。肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘促，肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘[2]。《难经》曾指出“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味”，将五脏与呼吸之间相互作用概括得十分恰当。经脉是气血流通之处，人的脏腑皆与某条经脉相通，即为某经之腑，其流通之气血原由腑发出，故其外感内侵之邪多循经入腑而发为某病。现就喘证与三阳经关系及各自症状与治疗作简要的论述。

1 太阳经辨喘

太阳经为六经屏障，经络散布于人体之表，是人体最大之经，“太”有开初之意，由于太阳居六经之首，主一身之表，统摄营卫，固护于外，外邪侵袭人体，太阳首当其冲，邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪交争于表，即发为太阳病。喘为肺脏之病，肺主皮毛，居胸中，胸中亦是太阳部位，其中所积之气与周身卫气息息相通，卫气为寒气所束，则气机内郁，冲逆犯肺，则发为喘。太阳病的转归与感邪轻重、体质强弱、治疗当否密切相关，虽多轻浅，但若失治误治则变化迅速。张仲景在太阳病因感风寒而发病中分为中风和伤寒，中风病轻，伤寒病重，对其重者治之必须用大而有力之药，方能胜任，所谓大而有力者非《伤寒论》中麻黄汤。太阳病汗下后邪热壅肺，汗出而喘麻杏石甘汤以清热、降逆、平喘。

1.1 麻黄汤喘证医案患者张某，男性，36岁。2018年6月2日来诊。主诉：就诊前不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温39.2 ℃，恶寒、无汗、发抖，喘咳气急，周身疼痛，舌红苔薄白，脉浮紧有力。西医诊断：支气管炎；中医诊断：喘证，辨证：风寒袭肺。治法：宣肺散寒平喘[3]。处方：麻黄汤加减。炙麻黄12 g，桂枝9 g，杏仁12 g，知母9 g，炙甘草6 g。2剂，水煎服，服1剂后汗出热解，继服1剂诸症皆愈。

按：《伤寒论》原文：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”全身作痛者，是筋骨不禁寒气紧缩所致；汗为寒闭，内蕴之热原欲借汗透出，现寒气闭塞不能宣散，则无汗发热；伤寒表实证可见脉阴阳俱紧，因太阳为卫外之阳，脉得太阳蕴蓄之热，原当起伏有力，今遇寒袭，寒气紧缩使其脉道不能起伏，是以出现浮紧有力之脉；寒气由皮毛入肺，闭其肺气，肺气郁闭则作喘。麻黄能入肺经，可散其在经之风寒，更能直入肺中，以泻其郁满；桂枝味辛性温，也具有发表之力，但其所发之表只在肌肉之间，善于托肌肉中之寒外出，主上气咳逆吐吸，不但能佐麻黄发表，兼能佐麻黄入肺定喘；杏仁味苦性温，亦主治咳逆上气，也佐麻黄定喘之功；加入知母清热；甘草甘缓，能缓麻黄发汗之猛烈，兼能解杏仁之小毒。麻黄汤药虽四味，面面俱到，又互相协助。

1.2 麻杏石甘汤喘证医案患者赵某，男性，45岁。2019年2月2日初诊。主诉：喘促、喉中痰鸣、咳痰白中夹黄、不易咯出、胸部胀闷、汗出、发热、口干口渴、身痛、舌红苔黄，脉浮数。西医诊断：喘息性支气管炎；中医诊断：喘证，辨证：表寒里热。治法：清热宣肺、降气平喘。处方：麻杏石甘汤加减。麻黄10 g，杏仁12 g，生石膏30 g，鱼腥草30 g，桑白皮10 g，葶苈子20 g，炙甘草6 g。2剂，水煎服，分早晚2次空腹服。二诊(2019年2月4日)：恶寒发热好转、喘促减轻、痰量减少、痰色白、寐欠安、舌红、苔白微腻、脉滑数。辨证：表邪已解，仍有里热。治法：清热化痰。处方：瓜蒌30 g，川贝母10 g，杏仁10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，清半夏 10 g，薏苡仁30 g，芦根15 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊(2019年2月7日)：咳喘已平、偶咳少量白稀痰、易咳出、时气短乏力、口干、咽喉不利、舌红少苔、脉细数。辨证：病后余邪未尽气阴两虚。治法：补肺益气养阴。处方：党参10 g，麦冬10 g，五味子15 g，紫菀10 g，桑白皮10 g，玉竹10 g，生甘草6 g。3剂，水煎服，分早晚2次空腹服。药后病除。

按：此案例为外邪束表，肺有郁热，热郁于肺，肺气上逆，故见喘促；胸部胀闷，寒热错杂则痰黄白相兼。以麻杏石甘汤宣肺清热，佐以葶苈子泻肺平喘。二诊喘减，无身热，舌红苔微腻，脉滑数，示表证解，痰热未清，余邪未尽，治在清宣肺热，化痰平喘止咳为主，故去麻黄，加入川贝母、陈皮、茯苓、清半夏、薏苡仁等药物清热化痰。三诊咳喘平，病后气阴两虚，故予益气养阴润肺以善其后。麻杏石甘汤中的麻黄并非解表发汗之用，乃为解肺家之邪热，李时珍云：“麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也”。麻黄泄营分之汗，必先用桂枝开解卫分之邪，则汗出而邪去，若麻黄不与桂枝同用，则泄肺邪而不至大汗泄也[4]。

2 阳明经辨喘

阳明经以热证、实证发病居多，阳明喘证多是因为热邪炽盛上传于肺经而发为喘，故阳明喘证除了喘促的临床症状，还应有身热、腹胀、大小便坚、烦渴、脉洪大等症[5]。喘单纯见于阳明证较少，多与太阳或少阳或太阴合病，所以临床施治时要具体问题具体分析，脉证合参。

白虎汤喘证医案：患者王某，女性，53岁，2018年4月9日初诊。诉：慢性支气管炎病史20余年，发作时予抗炎解痉平喘对症治疗，症状多能缓解。此次因天气变化，感受寒邪再次发作，发时喘促不能平卧、身热、汗出如油、烦燥不安、脉浮滑，予泼尼松龙静脉注射、溴化异丙托品气雾剂雾化吸入，静点抗生素，喘促减轻，但热势不减，口干渴、汗出、身重、心烦、不恶寒、舌红苔黄、脉浮滑。西医诊断：慢性支气管炎急性发作；中医诊断：喘证，辨证：邪热炽盛，蒸迫于肺。治法：清热生津，调理气机。处方：白虎汤加减。生石膏30 g，知母12 g，杏仁9 g，芦根20 g，党参12 g，甘草6 g，粳米9 g。2剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊(2018年4月11日)，服2剂后身热退，喘平，仍汗出口渴，舌红，脉重按无力，在上方基础上生石膏改为12 g，加入人参9 g，天花粉10 g，益气生津，2剂，药后症除。

按：此案例虽见喘，但以身热、口渴、汗出、脉浮滑为主症，据《伤寒论》176条：“伤寒，脉浮滑，以表有热，里有寒，白虎汤主之”。邪热已入阳明经，内外俱热，但仍在气分，故投以白虎汤方加减。患者外感风寒，伤寒化热内传于阳明经，里热蒸腾，逼迫津液外泄故汗出；邪热循经蒸迫于肺则喘；上扰心神则烦燥不安。白虎汤除常用于外感热病阳明气分热盛者，也广泛用于内伤杂症而表现为阳明气分热盛者，其使用指征为大汗、脉洪大二症。李士懋先生[6]曾提出，世人多以大热、大汗、大烦渴、脉洪大四症为用药准症，但在临床上四症皆具的毕竟很少，主要以症状不典型者居多，所以在临证治疗时要灵活运用。白虎汤由石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成，石膏辛甘大寒，擅能清热；知母苦寒而润，长于泄火滋燥；石膏、知母相伍，相须为用，以清阳明独胜之热而保胃津，是治疗伤寒阳明病热证的经典组合，后世温病学派又将其立为清气分热盛证的常用配伍组合，但是在使用石膏与知母配伍时，要注意其用量不宜太过，不宜太久，“有热邪，则寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻，又要防止孟浪，过于寒凉，冰伏气机”，炙甘草、粳米益气和中，一则气足则津生，再则可免寒凉伤胃之弊。

3 少阳经辨喘

少阳病喘证的发病因素可以是情志刺激而诱发，发病突然，也可以是太阳病未解内传入里。喘证在表时，若未及时治疗，可传变为半表半里证即少阳喘证。此证型多合并有痰饮或瘀血，是喘证中常见的证型。常见脉弦，为肝肺络气不和，枢机不利所致。

小柴胡汤喘证医案：患者李某，男性，36岁，2017年3月27日就诊。自诉在来诊前1周，感触风寒，出现发热恶寒，体温38.6 ℃，咽干，自服退热药后汗出热解，但转天体温再次升高，且逐渐出现喘息，咳嗽，咳吐白色痰涎，胸闷，心烦时呕，口苦，不思饮食，舌红苔薄白，脉弦细。西医诊断：支气管炎；中医诊断：喘证，辨证：肺气郁痹。法宜：开郁降气，调达枢机。方药：小柴胡汤加减。柴胡15 g，黄芩10 g，五味子10 g，生石膏10 g，干姜6 g，茯苓10 g，清半夏6 g，炙甘草6 g，水煎服，日1剂，分早晚2次空腹服。服药3剂后诸症皆愈。

按：太阳之气不能从胸出入，逆于胸胁之间，内动于脏气，当借少阳之枢转而外出，今邪在三焦之表，居腠理之间，而发寒热。柴胡味清苦，为少阳经主药，能清三焦与胆中之火，疏松腠理以达阳气，至外感在少阳者，能助其枢转以透膈升降出入。邪气伤肺，肺气上逆则喘咳，少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土之气，若与少阳相并，则湿热化合，而生痰涎，故加石膏、茯苓以清少阳之热，以利太阴之湿，使邪由少阳而解。咳喘者伤肺，肺气上逆，故用干姜之热以温肺，五味子之敛以降逆，既有干姜之温，不用生姜之散，既有五味子之敛，不用大枣之缓。柴胡、黄芩合用，透达外邪清泄里热，疏解少阳半表半里之邪，且柴胡的分量大于黄芩，为外透之力大于内泄之功。仲景用小柴胡汤除用药精，其煎法亦异于常法，用去滓再煎之法，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。柴胡不但有升提之性，复兼有发表之力，古法去滓重煎，可减其发表之力，而留提升之效，以防邪之下陷，今人加生石膏即不去滓重煎也，无发表之虞。

综上所述，无论哪一经受邪，只要影响到气机的升降出入都可出现喘息的症状[7]。三阳经辨治喘证是从不同角度对喘证进行辨治，它以经脉所系的脏腑经络、气血津液的生理病理变化为基础，对喘证发生的特点、发病过程中的各种表现进行分析，来确定正确的治则，从而用药，每每取得好的治疗效果。察其状而审其脉，辨之百无一失。