临床药师参与胃癌患者围手术期镇痛的药学服务1例

王海明 马良 宋霞

1.兰州大学第二医院西固医院（兰州市西固区人民医院），甘肃 兰州 730060；2.青海油田医院，甘肃 敦煌 736202；3.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

疼痛是伴有组织损伤或伴有潜在组织损伤的一种不愉快感觉以及情感体验。手术后疼痛属于伤害性疼痛，术后疼痛如果在初始状态下未被充分控制，可能进展为慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）［1］。围手术期镇痛管理是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心理念之一，指出优化镇痛应该覆盖整个围手术期（包括术前、术中、术后）［2］。本文介绍了1例胃癌患者围手术期镇痛的治疗过程，临床药师对患者进行疼痛评估、疼痛宣教，协助医生选择合适的镇痛方案，并对患者实施药学监护，为临床安全、合理用药提供支持。

1 病历介绍

患者，男，63 岁，身高 172cm，体质量 74kg，BMI 25.01kg/m2，体表面积1.88m2。因“间断上腹部疼痛3个月”入院。患者5年前因肠道梗阻，行肠粘连松解术，术后恢复良好。3月前无明显诱因出现上腹部间断性疼痛，服用丽珠维三联半月，症状未缓解。期间未服用镇痛药物。入院后腹部超声示：胃角处实性肿伴表面溃疡形成（考虑溃疡型MT）；电子胃镜示：胃角溃疡；病检示：腺上皮伴低级别上皮内瘤变（轻度异性增生）；胸、腹部增强CT提示：胃角处胃壁增厚伴溃疡形成，胃小弯测淋巴结增大。诊断为胃恶性肿瘤。患者既往无糖尿病、高血压病史，自诉有磺胺类药物过敏史。

2 治疗过程

入院后，完善相关实验室、影像学检查。临床药师对患者进行全面评估；患者主要为上腹部疼痛，疼痛性质为胀痛，伴有烧灼感，不影响活动及睡眠，NRS平均为2分（最高分3分，最低分1分），对患者进行疼痛宣教，纠正认识误区。入院第10天，患者各项指标基本正常，排除手术禁忌，拟在全麻下行“腹腔镜下胃病损切除术”。术前患者疼痛静息评分3分，自诉由于紧张，活动评分为4～5分，可评估为中度疼痛，临床药师建议予以帕瑞昔布钠40mg，手术开始前15min静脉注射，用于术前预防性镇痛，医师采纳。患者术程顺利，术后带镇痛泵（PCA），泵中药物为舒芬太尼100 μg+酒石酸布托啡诺8 mg，疼痛控制良好。术后3h，患者疼痛静息评分3分，查看医嘱时发现开具酮铬酸氨丁三醇注射液60 mg肌内注射，一天2次，药师遂建议停止此医嘱，继续使用帕瑞昔布钠40mg联合镇痛治疗，医师采纳，患者疼痛控制可。术后第2天，患者自诉口干、乏力，已下床活动，手术部位轻微疼痛，疼痛静息评分2分，可耐受，未用其他镇痛药。术后第3天早晨撤离镇痛泵，撤泵后疼痛静息评分1分，疼痛控制良好。临床药师于术后严密监测，未发生任何不良反应，术后第9天患者恢复良好出院。

3 讨论

3.1 术前预防性镇痛治疗策略 20世纪初，Crile医生指出外科手术在切皮前给予一定治疗措施，可以阻断伤害性的刺激传入大脑，进而降低术中痛并预防术后痛，这是“超前镇痛”概念的首次提出。1983年Woolf的研究表明，预防性镇痛可以有效减轻中枢敏化。2000年Dionne等提出“预防性镇痛”的概念，指出镇痛治疗应覆盖整个围手术期，通过降低围手术期的有害刺激对机体的影响，从而降低外周及中枢敏化，并减轻术后疼痛强度。预防性镇痛的概念和内涵继续更新和修正，发展为现在倡导的多模式镇痛，其强调通过在围手术期使用不同的镇痛药物和方式，降低慢性术后疼痛（CPSP）的发生［3］。CPSP形成的易发因素有：手术前有中、重度疼痛，抑郁，精神易激，多次手术；术中或术后有神经损伤；使用放疗、化疗。其中精神抑郁和术后疼痛控制不佳是最突出的因素［4］。结合该患者病史，其具备CPSP形成易发因素：①间断上腹部疼痛3个月，术前疼痛评估为中度疼痛；②5年前行肠粘连松解术，此次为二次手术。综上所述，临床药师认为有必要对患者进行术前预防性镇痛。

依照2016版《美国术后疼痛管理指南》，推荐患者于手术前使用塞来昔布口服制剂预防性镇痛，从而减轻术后疼痛，并降低阿片类药物的使用剂量［5］。2017版《成人手术后疼痛处理专家共识》推荐，患者于手术前使用COX-2抑制剂，能够发挥抑制中枢、抗炎及外周敏化的作用［6］。此外，该患者具有胃角溃疡，存在应用非选择性COX抑制剂的危险因素［7］，结合指南，药师建议使用选择性COX-2抑制剂。目前临床常用的选择性COX-2抑制剂推荐方案主要有：①帕瑞昔布钠：手术开始前15min静脉注射40mg；②塞来昔布：术前30min～1h 口服 200～400mg［8］。鉴于该患者既往有磺胺类药物过敏史，存在使用塞来昔布禁忌证，因此推荐选择帕瑞昔布钠术前给药。

3.2 镇痛泵药物的选择适宜性分析 患者自控镇痛（PCA）是术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中重度疼痛。PCA的优点：①起效较快、无镇痛盲区；②血药浓度相对稳定；③及时控制爆发痛；④用药个体化，患者满意度高；⑤疗效与副作用比值大［9-10］。该患者术后使用PCA，泵中药物为舒芬太尼100μg+酒石酸布托啡诺8mg。根据《成人手术后疼痛处理专家共识》，舒芬太尼和布托啡诺均为PCA常用推荐药物［6］。依据枸橼酸舒芬太尼注射液说明书，舒芬太尼是一种强效的特异性μ-阿片受体激动剂，而酒石酸布托啡诺注射液说明书指出，酒石酸布托啡诺及其主要代谢产物激动κ-阿片肽受体，对μ-受体则具激动和拮抗双重作用，两者在镇痛泵中配伍，会竞争μ-阿片受体而削弱舒芬太尼的镇痛作用。根据《临床药师术后疼痛管理指引》，不推荐两种阿片类药物联用，并且指出阿片受体纯激动剂与阿片受体部分激动剂联用的循证证据不足，因而不推荐联用［11］。因此，镇痛泵药物的选择不适宜。

患者术后PCA镇痛用药仍以强阿片类药物为主，但因阿片类药物具有恶心、抑制胃肠蠕动、嗜睡、呼吸抑制等不良反应，在使用时应联用其他的药物和措施，以使镇痛作用最大程度发挥，并能够最大限度降低不良反应［12］。依据《法国术后疼痛管理指南》（2019年），术后静脉使用地塞米松8mg可有效缓解术后疼痛［13］。地塞米松可用作诱导麻醉，是目前研究最多的麻醉用糖甾类药物，它还能降低术后恶心呕吐的风险，对术后疼痛的影响已在许多研究中得到评估［14-15］。临床药师建议在今后的治疗中，临床医师可尝试使用一种强阿片类药物联合地塞米松给药的方案进行PCA给药，以达到最大的效应/副作用比，实现用药个体化。

3.3 术后镇痛药物的选择 该患者术后3h疼痛评估为中度，依照《美国术后疼痛管理指南》（2016年），术后可给予成人和儿童对乙酰氨基酚和/或NSAIDs作为多模式镇痛的一部分，并强调术后镇痛药物的给药途径尽量避免肌肉注射［5］。患者初始临时医嘱开具酮铬酸氨丁三醇注射液60mg肌内注射，一天2次，该药物属于非选择性NSAIDs，抑制COX-1的同时导致对生理功能有重要作用的PGs减少，因而使胃肠道不良反应如溃疡、出血等风险增加。患者有胃角溃疡病史，为COX抑制剂使用的危险因素之一，不宜使用酮铬酸氨丁三醇注射液缓解患者术后疼痛。《临床药师术后疼痛管理指引》指出，帕瑞昔布为术后常用注射NSAIDs类药物，推荐帕瑞昔布静脉注射：首次剂量40mg，以后40mg q12h，用药3天后根据患者具体情况确定是否继续用药［11］。帕瑞昔布为选择性COX-2抑制剂，对COX-1影响很小，不会影响血小板的正常功能，较为安全，其半衰期较长，能在体内维持12h，并能迅速透过血脑屏障，发挥强而持久的镇痛作用。选择帕瑞昔布缓解患者术后爆发痛符合围手术期镇痛及加速康复的需求，是根据个体化镇痛原则制定的合理的镇痛方案。

3.4 小结 该案例回顾性分析了临床药师参与1例胃癌患者围手术期镇痛的治疗过程，通过对患者围手术期镇痛方案进行全程跟踪分析，从药学角度提出治疗建议。胃癌根治术属上腹部手术，术后疼痛会对患者的呼吸和早期活动等产生较大影响，应尽可能使用多模式镇痛方案，即联合不同镇痛方式和镇痛药物进行镇痛治疗，并在治疗过程中充分考虑药物自身的特点及患者病理生理情况的特殊性，制定出适合患者的个体化的最佳镇痛方案，以减轻术后并发症、提高疼痛治疗质量及生活质量、缩短住院时间、加速患者康复。临床药师应作为医院多学科合作的围手术期镇痛管理团队的重要成员，在患者围手术期镇痛管理方面发挥日益重要的作用，积极参与患者用药教育、用药方案的制定与调整，以及监测药物疗效等临床药学相关工作，为临床安全、合理用药提供有力的支持。