论述消法在儿科疾病中应用

李芳 郝瑞芳

天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

消法源于《内经》“坚者削之”“结者散之”，消法用于消导食滞，消散包块，凡气积、血积、食积均可使用。所谓消法，消者“散其积也”，《药治通义》曰“然更有虚实相伴，攻有所过，补有所壅，于是有消法设焉”。说明消法是消除体内有形之实邪，其作用仅缓于攻。本文针对儿童的生理和病理特点，临床运用消法采用理气消食、化痰散结、活血祛瘀之法，将患儿体内之邪消之。结合案例介绍如下。

1 典型病案

1.1 化痰消瘀治疗腺样体肥大 徐某，男，4岁，18kg，2019年11月13日就诊。主诉：打鼾，张口呼吸2周伴鼻塞1周。患儿有反复呼吸道病史1年。于外院检查示：腺样体肥大。就诊时诉夜间睡时有打鼾，张口呼吸，时有憋醒，鼻塞，流涕，时有鼻出血，无咳嗽咳喘，无发热，无头痛，纳可，小便调，大便稍干。查体：鼻腔欠通畅，鼻后滴漏黄涕，咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺（-），心腹（-），舌红，苔黄，脉浮数。西医诊断：腺样体肥大，中医诊断：鼻室，证属风热蕴结证。治法：疏风清热，通窍散结。处方：连翘、金银花、荆芥穗、炒牛蒡子、牡丹皮、夏枯草、牡蛎、瓜蒌、玄参、桔梗、山慈菇各10g，辛夷、蝉蜕、炒苍耳子、炒栀子、甘草片、薄荷各6g，芦根、白茅根各15g，水煎服，连服7剂，每日1剂，分2～3次服。1周后复诊，诉打鼾、张口呼吸等症明显好转，二便调，查体：鼻腔通畅，咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。上方中去金银花、荆芥穗、炒牛蒡子、牡丹皮，加防风6g、白术10g，继服7剂，随访1月未复发。

按：腺样体肥大在中医可归属于“鼻室”颃颡”“窠囊”“痰核”等范畴。本病初起多因肺脾气虚，易受外邪侵袭，稽留日久，而致气血运行不畅，津液凝聚成痰饮、瘀血，痰瘀互结，而发为本病。此患儿本肺脾气虚，又外感风热之邪，热灼津伤，炼液成痰，证属本虚标实。故治以疏风清热、宣通鼻窍、化痰散结。急则治其标，初期予以银翘散合消瘰丸加减。方中连翘、金银花清透邪热，荆芥穗、薄荷疏散表邪，炒牛蒡子、桔梗以宣肺，芦根生津止渴，蝉蜕清热解毒，辛夷、炒苍耳子宣通鼻窍，为宣通鼻窍之要药，夏枯草、瓜蒌则清热散结消肿，牡丹皮、炒栀子、白茅根清热凉血止血，甘草调和诸药。加之合消瘰丸中玄参、牡蛎二药，二药性咸，咸能软坚，玄参清热凉血散结，牡蛎收敛软坚散结。二药合用则使痰化瘀消。两方合用共奏疏风清热，化痰散结之效。缓则治其本，然后期表邪已去，但本病已久，亦有肺脾不足，痰浊血瘀滞留，故后期予以白术、防风以补脾实卫，化痰活血散瘀始终贯穿本方。可见灵活运用消法，消其瘀血痰浊为治疗本病关键。

1.2 消食导滞治疗功能性腹痛（functionalabdominalpain，FAP） 李某，男，5岁，16kg，2019年12月13日就诊。主诉：腹痛1月余。就诊时诉腹痛呈阵发性，餐后明显，无呕吐及腹泻，无发热，无皮疹，无关节肿痛，无咳嗽咳喘，纳可，口气重，小便调，大便干。查体：腹软不胀，脐周压痛，包块（-），麦氏点（-），反跳痛（-），未及肠型及蠕动波，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。查：上、下腹B超及血常规、肝肾功能、血沉等检查均未见异常。西医诊断：功能性腹痛，中医诊断：腹痛病，证属乳食积滞。治法：消食导滞。处方：广藿香、紫苏叶、枳壳、半夏、桔梗、连翘、焦神曲、焦麦芽、焦山楂、陈皮、白芍、茯苓、炒莱菔子各10g，水煎服，连服7剂，每日1剂，分2～3次服。嘱晚饭清淡饮食。1周后复诊，诉腹痛基本已无，二便调，舌稍红，苔薄黄，脉弦。上方中去白芍、继服7剂，随访1月患儿腹痛已无。

按：小儿生理特点为脾常不足，若乳食不知自制、喂养不当、哺乳不节、暴饮暴食，或过食不易消化之物，易导致乳食积滞于中焦，使脾胃运化失常，湿自内生，气机壅塞不通而出现腹痛之症［1］。合力［2］通过观察215例小儿FAP临床病例发现，小儿FAP多因乳食积滞所致。本案此患儿每于餐后腹痛明显，则为乳食积滞脾胃，脾失运化，气机壅滞，不通则痛。予以保和丸加减消食导滞。《丹溪心法》卷三云：“保和丸，治疗一切食积”。方中重用山楂酸甘微温，善消肉食油腻之积，《纲目》谓其：“化饮食，消肉积”，故为君；辅以神曲温辛甘，长于消酒食陈腐；莱菔子甘辛下气，长于消面食之积，三药共用消一切积滞，加半夏、陈皮理气燥湿化痰，和胃止呕；广藿香、紫苏叶、枳壳、桔梗行气和胃，茯苓健脾利湿和中，又以连翘散结清热，白芍柔肝止痛，诸药合用，使食积消，胃气和，腹痛无。《四十九难》曰：“饮食劳倦则伤脾”。又云：“饮食自倍，肠胃及伤”。脾胃为后天水谷生化之源，小儿本脏腑娇嫩，易损伤脾胃，故临床灵活应用保和丸治疗小儿积滞，每获良效。

1.3 消食化痰治疗小儿咳喘 高某，男，6岁，2019年12月10日就诊。患儿3周前因外出后鼻塞、流涕、咳嗽，就诊时咳嗽时发，咳声重浊，夜咳尤甚，痰白黏稠，无发热，稍鼻塞，食少纳差，二便调。家长诉患儿平素喜食冷饮。查体：双肺呼吸音粗，心腹（－），舌淡红，苔白腻，脉细缓。西医诊断：气管炎，中医诊断：咳嗽病，辨证属痰湿阻滞，治宜运脾化湿，宣肺止咳。予以二陈汤合止嗽散加减。处方：陈皮、半夏、苍术、前胡、桔梗、炙桑白皮、百部、茯苓、焦山楂、莱菔子各10g，麻黄3g，甘草6g，水煎服，连服5剂，每日1剂，分2～3次服，嘱平时少食冷饮。5剂后咳减，双肺呼吸音粗，去麻黄，继服5剂，1周后随访诸症已无。

按：小儿形体未充，脏腑娇嫩，过食生冷，致使脾胃受损，湿聚为痰，痰食交阻，影响肺气肃降功能，而致咳嗽迁延不愈。故用运脾化湿，宣肺止咳之法，本方中陈皮、半夏、苍术燥湿健脾、理气化痰，麻黄、前胡、桔梗、炙桑白皮、百部宣肺止咳化痰，茯苓、焦山楂、莱菔子健脾渗湿，甘草调和诸药。全方使脾胃运化功能得以恢复，痰、湿、食三种病理产物祛除，咳嗽乃愈。

2 讨论

“小儿五脏六腑成而未全……全而未壮［3］”，由此看出小儿脏腑机能尚未完善，故易受外感之邪，其中尤以脾常不足，易出现夹湿、夹痰、夹滞，夹瘀等兼证。《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生”。故临床上不可忽视消法的应用。用药上，临床可多选茯苓、白术、防风等健脾益气祛湿，配伍夏枯草、山慈菇、煅牡蛎、瓜蒌等化痰散结，用厚朴、枳壳、陈皮、半夏等行气消痰，佐以山楂、麦芽、神曲等消食化积，加牡丹皮、玄参等祛瘀活血。另外，小儿脾常不足，临床运用消法须顾护脾胃，不可攻伐太过，以免耗伤脾胃。