肝移植治疗登革热引发的急性肝衰竭

曹婉悦 李蕾 汪涛 徐军明

登革热(DF)是全球最常见的蚊媒病毒性出血热，是由登革病毒(DV)引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。世界上每年发生约25万例登革出血热，每年死亡人数约25 000例，DF是热带、亚热带国家的一个非常严重的公共卫生问题[1]。登革病毒共有4个血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4)，4种血清型均可感染人。DV感染后患者因年龄和免疫状态不同而产生不同的临床表现。肝脏受累损伤程度也表现不一，可从轻度损伤(转氨酶升高)到急性肝衰竭(ALF)[2]。登革热相关的ALF在成人中发生率很低，但具有致命性[3]。多种机制可能参与DF导致的肝功能障碍，包括病毒直接损伤、免疫损伤和休克期间肝脏灌注减少所致的低氧损伤。对于DF引起的ALF，原则上应按ALF常规处理[3]。最近加拿大多伦多总医院报道1例登革热引起ALF患者接受肝移植治疗[4]。

患者，女性，49岁，祖籍牙买加，在牙买加旅游2周后，因发热、腹泻、呕吐和全身不适而住院，诊断为ALF后转至加拿大多伦多总医院。入院后初次检查为：肝酶异常增高(ALT 4 212 U/L，AST 20 513 U/L)，凝血异常(INR 7.2)，血小板下降(42 000/mm3)，代谢性酸中毒(乳酸 10.7 mmol/L，PH 7.25)，伴有黄疸(总胆红素86 μmol/L)和轻度肝性脑病。超声检查显示肝脾肿大并伴有肝脏弥漫性脂肪变性。DV急性感染的指标包括抗DV IgG、IgM和DV 实时RT-PCR均呈阳性，从而诊断DF。对患者的进一步检查排除了导致急性肝炎的常见原因，如自身免疫性肝炎、甲型和戊型肝炎；此外，患者未暴露于对乙酰氨基酚、抗生素等肝毒性药物和任何草药制剂。

入院数小时后，患者肝性脑病迅速加重，血液动力学参数急剧恶化，并出现急性肾衰竭，予气管插管、去甲肾上腺素和血液透析治疗。该患者在全国范围内被列为急诊肝移植候选受体状态，最终在入院24 h内接受了肝移植手术，肝脏来自脑死亡供体。术式为经典原位肝移植，胆道端端吻合，术中未行静脉转流。术后第1天，肝功能即得到改善，INR下降至1.6，ALT降至3 158 U/L，AST降至 6 773 U/L，总胆红素降至37 μmol/L。免疫抑制方案术中采用巴利昔单抗联合甲基泼尼松龙，术后逐渐减少甲基泼尼松龙，改为泼尼松20 mg，术后第3天开始应用他克莫司。肝移植术后血流动力学参数及神经系统症状迅速改善，肝脏合成功能完全恢复，术后30 d肾功能恢复正常。术后第5天登革热PCR呈阴性，血清学DENV检测持续阴性。由于出现轻度急性细胞排斥反应，肝酶恢复出现波动，出院时仍轻度升高。

切除肝脏的病理表现为肝实质30%～40%脂肪变性的基础上出现广泛坏死(肝实质坏死范围>75%)，无其他慢性肝病的病理表现。石蜡切片免疫组化证实为DENV-3感染。

登革热可引起包括心、肾、肝和大脑等在内的多个器官功能衰竭。尽管肝损伤在DF患者中很常见，但ALF少见，在治疗ALF时，肝移植可能是最有效的治疗方式，但其应用通常受多器官功能障碍的限制。各种嗜肝病毒、药物引起的肝损伤、自身免疫性肝炎和代谢性肝病是引起ALF的常见原因。但是当对于从流行地区返回的旅行者而言，急性肝炎并发肝衰竭的鉴别诊断应包括针对DF感染的实验室诊断。

本例报道显示，对于继发于DV感染的ALF，肝移植可迅速改善患者的肝肾功能并减轻肝性脑病，消除DV感染，是有效的治疗选择。目前，肾移植在登革热患者中的应用已有较多报道，随着移植技术的成熟和人们理念的改变，继发于DV感染的ALF报道也将逐渐增加。