应用Fast⁃fix 360全内缝合技术修复半月板Ramp区损伤的临床研究

汤明 王寒琪 李谓林 孔长旺 徐峰 蔡贤华 魏世隽

1988年，Strobel［1］首次提出半月板Ramp区损伤的概念，并将其定义为累及内侧半月板后角滑膜或半月板关节囊移行区域的一种特殊损伤类型。而后，此类半月板损伤越来越受到人们的重视，占所有内侧半月板损伤的17%～55%［2］，对于合并前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤的病人，半月板Ramp 区损伤的发生率为9%～24%［3］。由于该损伤较为隐匿，常规膝关节MRI 诊断的敏感度和特异度差异较大，且常规前内外侧入路常难以发现该损伤，故容易漏诊。中部战区总医院骨科足踝与运动医学中心自2016年10月至2018年4月收治ACL 损伤病人127 例，均经镜下确诊为ACL 断裂并行ACL重建术，其中15 例同时合并内侧半月板Ramp 区全层撕裂，均使用Fast⁃fix 360行全关节内缝合修补术，本文通过回顾这15 例病人的临床资料，探讨使用Fast⁃fix 360 全关节内缝合修补治疗半月板Ramp 区损伤的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①镜下确诊为单纯ACL 损伤或ACL损伤合并其他损伤；②合并内侧副韧带（medial col⁃lateral ligament,MCL）损伤但未行MCL修复术；③通过镜下探查确定合并Ramp全层撕裂。

排除标准：①镜下确诊为多韧带损伤且一期行多韧带重建，内侧半月板桶柄状撕裂（自后角延伸至体部）；②镜下探查确定内侧半月板Ramp区不全撕裂；③既往有同侧膝关节镜手术史；④患膝术前X线片提示合并中重度骨关节炎或者下肢力线不良。

二、一般资料

经关节镜检查确诊为ACL 完全断裂，同时经前外侧入路进入髁间窝观察发现合并Ramp 损伤者19 例，其中4 例为Ramp 区上表面不全撕裂，15 例为Ramp 区全层撕裂。最终纳入15 例病人，其中男14例，女1例；年龄为（23.6±4.8）岁（17～35岁）。左膝5例，右膝10例。打篮球扭伤8例，踢足球扭伤5例，打羽毛球扭伤2例。伤后至手术时间为（3.9±2.7）个月（2～10 个月）。所有病人均经患膝关节MRI 检查及体检确诊为ACL断裂，同时经镜下确诊为内侧半月板Ramp全层撕裂。

三、手术方法

连续硬膜外麻醉，常规消毒铺单后患下肢止血带充气，建立常规前外、前内侧入路，关节镜依次检查髌上囊、内外侧间沟、髁间窝及内外侧半月板。术中检查见滑膜不同程度充血肿胀，股骨髁及髌骨关节面可见1～3 度软骨损伤（Outerbridge 分级）。ACL均完全断裂，4例ACL完全吸收消失；11例为股骨止点断裂，其中7 例断端与后交叉韧带（posterior cruciate ligament, PCL）粘连，4 例残端未完全吸收，呈现典型独眼征。适度清理髁间窝后，关节镜通过前外侧入路进入髁间窝探查发现所有病人均合并内侧半月板Ramp 区全层纵行撕裂（Thaunat 分型为4～5型）［1］；其中还有6例合并外侧半月板损伤。

首先缝合修补半月板，适度清理关节腔内增生滑膜后，在关节镜监视下建立经髌韧带前正中入路，紧贴髌骨下极。关节镜置入前内侧入路，探针通过前正中入路进入髁间窝探查Ramp 区损伤情况，评估其稳定性及撕裂口的长度及范围。其中3例内侧间隙较窄，先行Pie⁃crusting 技术充分显露内侧间隙，探针探查所有Ramp 区损伤游离缘均有不同程度移位，撕裂口长度为1.5～2.0 cm，半月板锉刀充分新鲜化撕裂区域，前正中入路置入半月板缝合裂隙通道（施乐辉Fast⁃fix 360 自带工具），精确定位于Ramp 撕裂区域，通过该通道置入27°弯型Fast⁃fix 360缝合器（施乐辉，英国）弯头朝下，缝合针长度控制在16 mm左右，采用水平缝合技术缝合，缝合时注意常规利用手指触摸膝关节后内侧，稍微向前上方挤压以利于将滑落至后方的半月板滑膜组织上抬，从而保证缝合针穿过该组织。一般缝合2～3针即可关闭Ramp撕裂口。合并外侧半月板损伤的病例可一并修复。然后取自体腘绳肌行ACL 单束解剖重建，残端保留的病例予行保残重建，股骨、胫骨隧道定位于残端中心点；若残端完全吸收则行标准化重建，股骨隧道定位于股骨后壁转角延长线以远7 mm，胫骨隧道定位于外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线的中点，股骨端Rigidloop 悬吊固定，胫骨端挤压钉+自制门型钉双重固定；重建韧带与髁间窝顶部及外侧髁无明显撞击；再次探查内侧半月板Ramp 区修复情况，见缝合稳定，撕裂口闭合良好。冲洗关节腔后缝合切口，关节腔内不放置引流。

四、术后康复

术后行标准化康复方案：①术后8 周内佩戴可调节支具固定；②术后即可行踝泵练习、股四头肌等长收缩、腘绳肌收缩等练习；③术后3 d左右待膝关节炎症反应消退后即可每天进行一次屈膝练习（屈膝练习流程为解除支具-屈膝至目标角度-维持10 min-佩戴支具-冰敷20 min），术后2 周内将屈膝目标角度控制为60°，3 周内为90°，4 周内为120°，5 周内为130°，6 周内为140°，8 周全范围活动；④术后第2天即可扶拐下地不负重行走，2周内每日行走时间不超过30 min，2 周后逐渐增加，8 周后可逐步负重练习。

五、评价指标

收集病例手术时间、术中出血量、术后并发症（切口浅表或深部感染、腘窝血管神经损伤、膝关节僵硬）发生情况；术前、术后半年、术后1 年的Lysholm膝关节评分、国际膝关节评分委员会（Inter⁃national Knee Documentation Committee,IKDC）评分；术后半年、1 年分别复查患膝关节MRI，评估Ramp区损伤修复情况。

六、统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件（IBM公司，美国）分析数据。Lysholm 评分、IKDC 评分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，其术前、术后半年、术后1 年的数据比较，采用重复测量方差分析；并采用LSD检验进行两两比较。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

手术时间为（90.8±21.4）min，术中出血量为（50.5±10.6）ml。术后2 例病人移植肌腱供区伤口浅表感染，经延长换药后均愈合；无伤口深部感染及膝关节感染；无腘窝血管神经损伤情况出现。

二、随访资料

病人随访13～26 个月（平均17.8 个月）。4 例术后膝关节康复进度缓慢，经加强康复训练，术后2个月的膝关节屈曲活动度为106°±7.8°，伸直活动度为-3.7°±5.5°；其余病人膝关节活动度恢复正常。

术前Lysholm 评分为（72.60±3.92）分（67～78分），术后半年为（88.80±2.57）分（84～92 分），术后1 年为（90.27±2.63）分（86～95 分），三个时间点的数值比较，差异有统计学意义（F=167.86，P=0.038）。术后半年和术后1 年的数值均高于术前，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）；但术后1 年与术后半年的数值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

术前IKDC 评分为（67.00±6.25）分（57～74 分），术后半年为（83.07±2.46）分（81～87 分），术后1 年为（87.40±3.33）分（83～92 分），三个时间点的数值比较，差异有统计学意义（F=250.14，P=0.043）。术后半年和术后1 年的数值均高于术前，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）；但术后1 年与术后半年的数值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后半年复查MRI 显示有4 例Ramp 区仍有高信号影，Ramp 区的愈合率为73.3%（11/15）；术后1 年复查MRI 显示其中2 例Ramp 区高信号基本消失，但仍有2 例Ramp 区高信号持续存在，愈合率提高至86.7%（13/15）。

典型病例见图1。

讨 论

一、半月板Ramp区损伤的特点

膝关节内侧半月板被人为划分为5个区域，1区为内侧半月板前角根部，2 区为前角，3 区为体部，4 区为后角，5 区为后角根部。Ramp 损伤特指发生在内侧半月板4 区的损伤类型，该区域和周围的连接结构与其他4个区域明显不同。后角的上方和后方均为游离缘，不与周围结构发生连接，仅在其后下方通过一层滑膜韧带组织与胫骨平台内后缘相连接，因此有学者将该连接结构命名为半月板胫骨韧带或冠状韧带，该韧带一直延伸至胫骨平台关节面以下7～10 mm，随后转而向后上方形成关节囊反折连接至股骨髁上［4］。

积水潭医院冯华教授团队进行了一项回顾性研究，分析了积水潭医院2002～2007 年的868 例ACL重建手术病例，术中均常规探查膝关节后内侧间室，共发现144 例合并有Ramp 区损伤（发生率为16.6%），且该损伤与病人年龄、损伤后就诊时间存在显著相关性，即病人年龄越轻、损伤至就诊的时间越长，合并发生Ramp区损伤的概率就越高［5］。Son⁃nery⁃Cottet 等［6］报道30 岁以下年轻男性、ACL 翻修、松弛度侧侧差值＞6 mm、合并外侧半月板撕裂都是Ramp区损伤的重要危险因素。

半月板Ramp 区损伤的分型方法不多。冯华等［7］将其分为3 型，Ⅰ型为单纯Ramp 区损伤，撕裂范围完全局限在内侧半月板后角区域；Ⅱ型为Ⅰ型撕裂向前方延伸至半月板中1/3 区域或桶柄样撕裂；Ⅲ型为Ⅰ型合并内侧半月板后角或体部的复合型撕裂。Peltier等［8］也将其分为3型，Ⅰ型为单纯内侧半月板后角的后部撕裂；Ⅱ型为半月板胫骨韧带撕裂；Ⅲ型为半月板胫骨韧带的胫骨附着处的撕脱。Thaunat 分型［9］分为5 型，Ⅰ型为内侧半月板后角关节囊结合区撕裂（隐藏在滑膜鞘内），对稳定性影响较小；Ⅱ型为后角红-红区上表面部分撕裂，稳定性好，只能通过髁间窝入路诊断；Ⅲ型为后角红-红区下表面部分撕裂（隐匿损伤），因与半月板胫骨韧带连接中断，故不稳定，多需要经后内侧入路清创才能发现；Ⅳ型涉及后角红-红区全层垂直纵裂；Ⅴ型为双垂直纵裂。

二、半月板Ramp区损伤的诊断及修复

常规MRI 诊断半月板Ramp 区损伤的敏感度差异很大（48%～86%），特异度为79%～99%［10］。MRI判断主要基于经内侧半月板后角的矢状位图像，如半月板后方存在混杂信号，就应当高度怀疑存在Ramp区损伤。Zhang 等［11］报道了股骨内侧髁波形软骨损伤与关节镜下探查Ramp 区损伤的相关性；通过检查1 596 例病人的MRI，发现其中78 例（4.9%）出现所谓的Wave 征，证实均有Ramp 区损伤（敏感度为100%）。

关节镜探查是确诊半月板Ramp 区损伤的金标准。Peltier 等［8］对关节镜下诊断Ramp 区损伤的准确率进行了研究，发现通过常规的30 度镜，采用前内侧间室观察后角、经前外入路于髁间窝观察后内角以及经后内侧入路观察后内侧间室的三步法能够准确发现并诊断Ramp 区损伤。因此，该研究认为应当在ACL重建手术中常规经前外入路，自髁间窝进入后内室对Ramp 区进行观察，以防发生漏诊。Kim 等［12］评价了关节镜下四步法探查Ramp 区损伤的准确率：标准前外侧入路可发现38%的Ramp区损伤；30 度镜经髁间窝探查可发现48%的损伤；70 度镜经髁间凹探查和辅助后内侧入路探查均可达到100%的检出率。

Keyhani等［13］进行了基于尸体的生物力学研究，发现在ACL 断裂后，内侧半月板后角的纵行撕裂（Ramp 区损伤）将导致胫骨相对于股骨前移距离增加。Stephen 等［14］也发表基于人尸体标本的研究结果，发现Ramp 区的结构完整能够协同增加ACL 重建后的关节稳定性，尤其是胫股关节前后向和旋转稳定性。然而，Liu 等［15］进行的一项包括73 例合并ACL 损伤和稳定性Ramp 区损伤的随机对照研究得出结论：对于稳定性Ramp区损伤，修复并不优于单纯清创；其中是否稳定的标准包括：①前内侧入路探查内侧半月板后角无过度前移；②后内侧入路探查撕裂口长度不超过1.5 cm。Ramp 区损伤的修复方法大致可分为3 种，第一种即由内向外的穿刺过线缝合法；第二种为辅助后内侧入路使用缝合钩进行全关节内缝合；第三种即使用半月板缝合器械（如Fast⁃fix、Omnispan等）进行全关节内缝合。Ahn等［16］推荐“前外髁间窝入路监视+后内侧入路全内缝合”，愈合率为84.3%；Song等［17］推荐的“高低位后内侧间室入路全内缝合”的愈合率为85.3%。

三、半月板缝合器修复的优缺点及注意事项

2005年，李卫平教授团队报道了使用半月板缝合器（Fast⁃fix）经前内入路缝合Ramp 区损伤的经验［18］；但有人质疑该方法仅仅将半月板后角与后方关节囊进行了缝合，并未能恢复后方半月板胫骨韧带的连续性，因此难以完全恢复内侧半月板后角的稳定性。Negrín等［19］通过建立后内侧入路置入组织抓钳抓持半月板胫骨韧带，从而保证恢复半月板胫骨韧带的完整性，取得了较好的效果，证明了应用Fast⁃fix全内缝合的可行性；然而建立后内侧入路抓持半月板胫骨韧带并不容易，且存在损伤后侧血管神经的风险。

我们曾尝试能否仅通过前侧入路缝合的可行性，然而通过前内侧入路置入缝合器常常无法保证足够的由上至下的角度穿过半月板Ramp 区，考虑是由于在ACL 重建术中建立的前内侧入路相对偏低偏内的原因；因此我们常规建立高位经髌韧带正中入路，适当清理髁间窝后，通过该入路置入缝合器可保证足够的穿刺角度，避免内外侧髁的阻挡，并且从该入路进针缝合可保持其缝合在水平方向上为从外向内，即可有效避免损伤位于腘窝正中的血管神经束，同时该入路在ACL重建中也更有利于清理观察股骨止点足印区；缝合时常规用手指触摸膝关节后内侧，向前上方挤压以利于将滑落至后下方的半月板滑膜鞘上抬，从而保证缝合针穿过该组织；与李卫平教授团队在半月板Ramp 区下方进针不同，我们选择在其上方进针，得益于Fast⁃fix 360 其27°的下弯角度，配合高位的前正中入路，半月板上方充分的操作空间可更有效地保证半月板缝合针从上至下穿过组织时尽可能多地缝合半月板胫骨韧带组织；该缝合法虽然无法保证完全恢复半月板胫骨韧带的解剖结构，但是通过将半月板游离缘与滑膜鞘组织缝合固定即可恢复其稳定性，把一个不稳定的Ramp区损伤变为一个稳定的Ramp 区损伤，即可达到修复目的，不失为一种简单有效的缝合Ramp 区损伤的方法；同时需注意在ACL重建完成后一定要再次探查半月板Ramp区缝合情况，若出现缝合失败，需再次缝合修补，或者在Ramp 区新鲜化后先建立股骨、胫骨隧道，再修复半月板，以免出现缝合好的半月板组织在重建过程中失效的情况发生。

处理半月板Ramp 区损伤具有一定的挑战性，通过建立后内侧入路直接缝合修复仍然是金标准；但是通过Fast⁃fix 等缝合工具全关节内缝合修复也不失为一种简单有效的方法，值得推广；但是本研究纳入病例较少，且随访时间较短，同时缺乏该缝合方法与其他缝合方法的对照研究，其临床意义还有待进一步验证。