线缆钢板内固定治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折的疗效分析

陈刚 左宝伟 邹威 朱保民 樊翔 刘文舟 左海明 叶康铭

假体周围骨折是指人工关节置换术后因外伤或其他原因所致的发生于假体周围的骨折，因其与假体的稳定性密切相关故称为假体周围骨折［1］。随着我国人口老龄化程度加剧和人民生活水平的提高，髋关节置换的病人逐渐增多，股骨假体周围骨折的病人也日益增加。目前，髋关节置换术后股骨假体周围骨折多采用根据骨折位置、骨折及假体稳定性、骨质量分型的Vancouver 分型，其中B1 型为股骨假体稳定［2］。临床上一般采用切开复位内固定治疗［3］，由于假体的存在，传统接骨板螺钉、髓内针无法穿过假体柄占据的股骨近端髓腔，固定困难，易导致手术失败［4］，手术方式的选择尚存争议。鉴于此，我们对2012 年1 月至2019 年3 月收治的Vancouver B1 型股骨假体周围骨折病人资料进行回顾性分析，探讨采用锁定钢板加捆绑带内固定和线缆钢板内固定治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折的疗效及注意事项。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞55 岁；②初次髋关节置换术后Van⁃couver B1型股骨假体周围骨折病人；③采用锁定钢板加捆绑带内固定治疗或线缆钢板内固定治疗者；④随访时间＞6 个月。排除标准：①病理性骨折；②恶性肿瘤病人；③随访资料不完整者。

二、一般资料

选取2012年1月至2019年3月我院收治的14例初次行髋关节置换术后Vancouver B1 型股骨假体周围骨折病人的临床资料。根据治疗方式的不同，将采用锁定钢板加捆绑带内固定治疗的病人纳入对照组，线缆钢板内固定治疗的病人纳入观察组。对照组8例，其中男5例，女3例；年龄为（70.2±7.6）岁（58～86 岁）；意外事故伤2 例，摔伤5 例，高楼坠落伤1例；人工股骨头置换术3例和人工全髋关节置换术5例；生物型假体6例，骨水泥型假体2例。观察组6例，其中男4例，女2 例；年龄为（69.9±7.2）岁（57～85 岁）；意外事故伤和高楼坠落伤各1 例，摔伤4 例；人工股骨头置换术2 例，人工全髋关节置换术4例；生物型假体4例，骨水泥型假体2例。

两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表1），两组具有可比性。

三、手术方法

观察组行线缆钢板内固定治疗：病人在入院后进行X线片、CT检查以及下肢皮肤牵引术，根据病人实际情况择期手术治疗。手术采用全身麻醉，病人取健侧卧位，结合骨折端位置选择大腿外侧切口将骨折端暴露出来，用牵引手法将患肢复位，骨折端用持骨器固定，采用线缆钢板大粗隆尖钩钩住大粗隆尖端，钢板服帖于股骨外侧，将骨折端固定，用导向器紧贴股骨粗隆间的后侧穿出，线缆自导向器引出穿过线缆孔绕经小粗隆的下方，卡扣固定线缆，连接加压手柄，缓慢扭紧线缆加压，依次固定两到三根。远端行螺钉固定。术中使用“C”型臂X线机检查骨折端、内固定物以及假体的位置，最后放置引流管，缝合手术切口。对照组采用钢板加捆绑带内固定治疗，其他操作同观察组。

表1 两组病人术前一般资料比较

两组病人均在术后将患肢抬高，遵医嘱进行抗感染、消肿利尿、抗凝剂抗凝等对症治疗。术后1～2 d 视引流情况拔出引流管，指导病人早期进行非负重性的患肢功能锻炼，8～12周后结合骨折愈合情况逐步进行负重性的患肢功能锻炼。

所有手术由同一组医生完成。

四、观察指标

观察两组病人术中出血量、手术时间、术后引流量、切口愈合时间等围手术期指标；术后3 个月和6 个月的Harris 髋关节功能评分以及骨折愈合时间；随访期间是否出现假体松动、内固定松动和钢板断裂等并发症情况。

五、统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件（IBM公司，美国）对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以例表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组围手术期指标比较

观察组病人围手术期的术中出血量、手术时间、术后引流量和切口愈合时间均小于对照组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

二、两组Harris髋关节功能和骨折愈合时间比较

观察组病人术后3个月和6个月的Harris髋关节功能评分为（75.2±3.6）分和（87.2±3.2）分，高于对照组的（62.6±3.9）分和（74.8±4.2）分，差异均有统计学意义（t=2.295，P=0.041；t=2.210，P=0.047）。观察组的骨折愈合时间为（91.17±11.12）d，较对照组的（149.67±21.32）d 明显缩短，差异有统计学意义（t=6.087，P＜0.001）。

三、两组并发症情况

两组病人术后随访8～36 个月。随访期间，观察组未发生假体松动、内固定松动和钢板断裂等并发症；对照组出现切口渗液1 例，换药后痊愈，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例影像学资料见图1、2。

讨 论

Vancouver B1型股骨假体周围骨折病人的假体柄、骨水泥与股骨严密嵌合，若单使用钢板治疗，因容纳空间不足，螺钉只能穿透骨水泥或者单层股骨皮质，内固定效果不佳，同时会影响骨水泥和假体，使得假体稳定性差［5］。因此，对Vancouver B1型股骨假体周围骨折病人手术治疗时，既要避免对股骨柄假体和骨水泥的影响，又要连接、稳定骨折断端，还要注意保护假体，减少骨量丢失，延长人工假体的使用期限。李虎等［6］报道Vancouver B1型股骨假体周围骨折病人采用捆绑带固定操作简单、固定牢靠，是一种很好的选择。薛华明等［7］报道Cable⁃Ready®GTR装置治疗股骨假体周围骨折是一个可供选择的较好治疗方式。

图1 病人，女，67 岁，左Vancouver B1 型股骨假体周围骨折行锁定钢板加捆绑带内固定术 a：术前正位X线片；b：术后正位X线片

表2 两组病人围手术期观察指标比较（±s）

表2 两组病人围手术期观察指标比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数6 8 --术中出血量（ml）371.2±21.6 468.5±22.4 3.042 0.010手术时间（min）181.2±12.6 225.4±13.4 2.329 0.038术后引流量（ml）169.2±14.6 223.7±18.4 2.195 0.049切口愈合时间（d）12.2±1.2 15.8±1.1 5.833＜0.001

图2 病人，男，65岁，左Vancouver B1型股骨假体周围骨折行线缆钢板内固定术 a：术前正位X线片；b：术后正位X线片；c：术后3个月正位X线片示骨折断端对位良好；d：术后6个月正位X线片示骨折愈合

本研究结果显示：采用线缆钢板内固定治疗的病人术中出血量、手术时间、术后引流量和切口愈合时间等围手术期指标，以及术后3个月和6个月的Harris髋关节功能评分、骨折愈合时间，均优于采用锁定钢板加捆绑带内固定治疗的病人，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。而且随访期间，仅采用锁定钢板加捆绑带内固定治疗的病人出现1例切口渗液，换药后痊愈。线缆钢板内固定可以补充传统钢板的不足，具有以下特点：①大粗隆尖钩设计，对大粗隆骨块可以进行良好的复位和纵向加压，提供股骨近端有效固定，促进骨折愈合。②钢板上多个线缆孔设计，可以自由选择，避免了线缆对骨质的环形切割，降低固定切迹，阻止线缆的滑移，防止骨折移位，提高固定的可靠性。③高强度钴基合金线缆，可以增强钉板系统与股骨连接的稳定性，抵抗弯曲和扭转应力，防止钢板拔出。起始端锥形设计，便于穿孔操作，末端大圆头设计，提供单向拉紧技术，卡扣上四个突点接触骨面，避免压迫性骨坏死，光滑面向肌肉放置，减少对软组织的激惹刺激。④线缆通过专用导向器可紧贴股骨干引出，由后侧穿向前侧，不剥离周围软组织，避免损伤周围的神经和血管，线缆板刚度较高、稳定性好；其应力分布最均匀，假体及内固定的承受最大应力较小，内固定及假体最稳定、不易发生断裂和骨折；有利于术后早期功能锻炼，以免关节发生僵硬，促进骨折愈合，降少假体松动、深静脉血栓形成等并发症发生。注意事项：①术前、术中需明确假体是否松动，常规准备长柄假体翻修。②术中线缆板尖端可以潜行剥离，置入大粗隆，更好地保护软组织。③线缆收紧拉力一般为50 kg，力量过大易对骨质产生切割现象，造成医源性骨折。④假体周围骨折病人多为老年人，骨质疏松较严重，术后对病人的随访和健康教育尤为重要，科学地指导病人进行抗骨质疏松治疗和肌肉、关节活动的功能锻炼，建议使用步行器辅助行走，避免摔倒造成再次损伤。

Vancouver B1 型股骨假体周围骨折病人采用线缆钢板内固定治疗效果显著，能明显减少术中出血量和术后引流量，缩短手术时间和切口愈合时间，骨折愈合时间短，并发症发生率低，内固定牢靠，利于病人髋关节功能的恢复。综上所述，我们认为Vancouver B1型股骨假体周围骨折病人采用线缆钢板内固定治疗效果肯定、可靠。