田华琴基于 “既病防变” 防治三阴乳腺癌术后复发与转移经验

刘鑫佳， 黄泳立， 陈锡康 （指导：田华琴）

（1. 广州中医药大学，广东广州 510006；2. 佛山市中医院，广东佛山 528000）

三阴乳腺癌特指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER-2）均阴性的乳腺癌患者。国家癌症中心报道乳腺癌的发病现已居于女性肿瘤首位，而三阴乳腺癌的发病率占整个乳腺癌的15%～25%[1]。三阴乳腺癌因其侵袭性强、恶性程度高被视为乳腺癌的侵袭性亚型。三阴乳腺癌预后较差，3年内复发转移率高，为目前医学界研究的热点之一[2-3]。西医治疗三阴乳腺癌以手术及化疗为主。田华琴教授主攻三阴乳腺癌的中医治疗10 余年，积累了较丰富的临床经验，现将其采用中医药治疗三阴乳腺癌的经验总结如下。

1 “既病防变” 理论与三阴乳腺癌的关系

“治未病” 理论最早源于《黄帝内经》的 “不治已病治未病”。“既病防变” 理论是中医 “治未病” 理论的一部分。张仲景在《伤寒杂病论》 中通过脉症判定疾病的预后体现了中医 “治未病” 理论的精髓[4]，并提出 “始萌可救， 脓成则死”。“治未病” 理论主要分为未病先防、既病防变两部分。现代中医将卫气营血理论运用于肿瘤的治疗，分卫分期、气分期、营分期、血分期、肾病期和脑病期论治肿瘤， 认为卫分期、气分期主要表现为肿瘤患者功能的紊乱，未出现实质性器质病变，病浅易治[5]，即在卫分期、气分期治疗肿瘤与 “既病防变” 理论有相似之处。三阴乳腺癌与遗传因素有关[6]，目前在其确诊前的预防仍未普及。田华琴教授认为复发前的干预治疗胜过复发后的姑息治疗，其提出的预防三阴乳腺癌术后复发转移思想是现代中医肿瘤 “既病防变” 理论的体现。

2 基于 “既病防变” 综合防治三阴乳腺癌

2. 1扶正消积为治则肿瘤的发生是全身疾病的局部表现。《孟子·告子下》 中提到 “有诸内，必形诸外”，中医理论认为局部病变多为整体生理功能失调在局部的反映。田华琴教授认为 “痰、瘀、毒、虚” 为肿瘤的基本病机，正虚邪盛，痰瘀内结，毒邪内盛，发为肿瘤，故治疗不外乎化痰祛瘀，解毒散结，扶正固本。总结诸多治法，田华琴教授提出 “扶正消积” 法为治疗三阴乳腺癌的主要治则。临证处方用药，田华琴教授基于中医的整体观及 “既病防变” 理论，注重对三阴乳腺癌患者的综合防治及整体体质的调理。

清代祁坤在《外科大成》 提出：“……乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，外属足少阳胆经”。 中医经络学说认为，女性乳房与肝经、脾经及胃经相关。田华琴教授结合经络理论及多年临床经验，从肝脾论治三阴乳腺癌，以疏肝健脾、扶正消积为法创立乳积方，成为治疗三阴乳腺癌的基本方。乳积方药物组成包括：党参、柴胡、白芍、海藻、山慈菇、瓜蒌皮、八月札、浙贝母、炮山甲。该方中的党参健脾益气，炮山甲散瘀通络，二者共为君药；海藻、山慈菇软坚散结、清热消毒，浙贝母、瓜蒌皮解毒散结消痈，八月札活血散结，兼以疏肝理气，共为臣药；柴胡疏利气机，白芍养血入络化瘀，用柴胡辛散辅以白芍酸敛之性，引药直达少阳之经，共为佐药。全方补泄兼施，以兼顾其虚实，祛邪不忘扶正，扶正兼以疏利，以免闭门留寇，以达化痰散瘀、扶正消积之效。临床研究已表明乳积方加减治疗对三阴乳腺癌具有一定的预防复发转移作用[7]。田华琴教授将三阴乳腺癌主要分为肝郁脾虚、冲任失调、气血亏虚、热毒蕴结、痰瘀互结5 型，治疗时在乳积方的基础上分别辅以柴胡疏肝散、六味地黄汤、八珍汤、五味消毒饮、二陈汤合桃仁四物汤加减，灵活应用。

2. 2围化疗期以健胃消积膏调理三阴乳腺癌的恶性程度高，治疗难度大，目前临床主要采用化疗治疗。但化疗引起的消化道症状可直接导致患者营养摄入障碍，水谷精微化生失源，则气血亏虚，正不胜邪，致邪盛正虚，影响化疗的进一步实施。田华琴教授考虑到格拉司琼等化疗止呕辅助用药半衰期短，多需重复用药，易增加患者痛楚，降低患者治疗的依从性，而中药膏方制剂体积小，较汤药易于携带，保存时间长且口味易被患者接受，可长期服用，故结合自身30 多年临床经验，潜心研制健胃消积膏，用于改善三阴乳腺癌化疗后的消化道反应。健胃消积膏基于化疗后肿瘤患者的 “脾胃受损，脾气亏虚” 的病机而设，可平调阴阳，具有健胃祛湿、和胃消食之功效。全方以香砂六君子汤加减，由人参、白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、蒸陈皮、木香、砂仁、炒山楂、炒神曲、炒谷芽、鸡内金等10 余味中药组成。汪昂在《医方集解》 对六君子汤诠释如下：“人参甘温，大补元气为君；白术苦温，燥脾补气为臣；茯苓甘淡，渗湿泄热为佐；甘草甘平，和中益土为使也。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣，再加陈皮以理气散逆，半夏以燥湿除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故君子也。” 香砂六君子汤又用木香、砂仁以行气化湿，燥湿降逆，全方可达理气健脾和胃之效。健胃消积膏在香砂六君子汤基础上辅以炒山楂、炒神曲、炒谷芽、鸡内金以消食健脾，全方诸药相互为用，具有健脾益气、祛湿和胃之效。加之膏方药效和缓、药力持久，故采用健胃消积膏可持久顾护脾胃，增强体质，改善三阴乳腺癌化疗后消化道的不良反应。

2. 3内治与外治结合巩固化疗后疗效目前暂无针对三阴乳腺癌化疗后的系统、规范的治疗方案。田华琴教授认为中医在化疗后阶段可发挥重要作用。化疗后患者基本处于无瘤状态，无瘤状态的巩固治疗较复发后的姑息治疗有明显优势，患者更愿意接受。中医巩固三阴乳腺癌化疗后疗效的方案采用以中药汤剂为主，中成药治疗为辅，配合贴敷疗法的综合治疗模式。

中药辨证施治一般以乳积方为基本方加减，配合槐耳颗粒活血消癥、扶正固本。三阴乳腺癌患者体质多属虚实错杂，若感外邪，治疗当以荆防败毒散加减，可 “培其正气，败其邪气”，兼顾表里，不耗真气。若患者检查发现肿瘤指标升高，田华琴教授则认为应增加抗肿瘤中药的使用，如红豆杉、皂角刺、蜂房、王不留行、壁虎等，以确保患者机体稳态平和。若患者唇色紫暗，舌下脉络迂曲，则加强化瘀治疗，如酌用桃仁、红花、红曲等活血化瘀药物；若长期瘀毒不解，则加中成药化癥回生口服液以消癥化瘀；若复查发现腋窝淋巴结肿大，形态正常者，予小金片化瘀散结。田华琴教授认为淋巴结肿大是机体免疫系统激活的征象，体内正邪斗争激烈，中药治疗可适当加强攻邪，维持机体稳态平和。

遵循 “天人一体” 的中医理念，田华琴教授创立 “朔望灸” 贴敷疗法。“朔” 即初一，“望” 即十五。《素问·八正神明论》云：“月始生，则血气始精……月廓满则血气实……” 朔望灸遵循自然界变化规律，月初补之，月圆泻之。初一以曲泉、肝俞、足三里为主穴，十五以曲泉、肝俞、足三里、行间为主穴，采用特定药物进行敷贴以达天灸之效，通过补泻结合调节气血以达机体阴阳平衡。临床研究已证实乳积方联合朔望灸能改善三阴乳腺癌患者的免疫功能[8]。从中医角度来看，提高免疫功能即增强正气，增强了机体祛邪外出、修复调节的作用。“正气存内，邪不可干”。正气是肿瘤发生、发展的关键，维护 “正气” 是 “既病防变” 的根本[9]，采用朔望灸可改善三阴乳腺癌患者预后。

2. 4术后情志调摄田华琴教授认为情志调节在三阴乳腺癌术后治疗中不可忽视。其原因如下：一是与乳腺癌的病因有关。《丹溪心法·卷五》谓：“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆；可生成隐核，数十年后即疮陷为奶岩”。朱丹溪从内因论治，强调了乳腺癌的发病与情志密切相关。二是患病易致患者情绪低落，心情抑郁，抑郁寡欢，若不及时干预，则易肝气不舒，肝气犯脾，旧病易发。针对初诊患者的情志调摄，田华琴教授常以逍遥散加减。大量临床研究证明逍遥散可改善乳腺癌患者术后抑郁[10-11]。患者至三、四诊时，一般心情好转，再以乳积方临证加减。

3 病案举例

患者张某，女，68岁。患者2015年11月体检时发现左乳肿物，遂就诊于佛山市第一人民医院，行乳腺B超，结果示：左乳结节，直径约4 cm；美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分级为4b类，乳腺癌可能；穿刺病理检查结果示：（左乳肿物）浸润性导管癌；免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（-）。2015年11月至2016年2月行新辅助化疗TEC方案6周期，2016月3月行左乳腺癌改良根治术。术后病理检查结果示：肿物大小约1.5 cm × 1.0 cm × 1.0 cm，浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤累及真皮深层，见神经纤维侵犯。淋巴结未见癌转移，免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（-），表皮生长因子受体（EGFR）（-），P53近100%（+），Ki-67 约70%（+）。2016 年5 月予术野区行50Gy/25f 放疗治疗。患者否认 “糖尿病”“高血压” 等既往病史。

因患者担心复发转移，遂于2016 年5 月12 日以 “确诊左乳癌6 个月余，左乳癌术后2 个月余” 初诊于田华琴教授门诊。患者面色萎黄，乏力，晨起口苦，自觉咽部有痰，少许咯痰，心情抑郁，食纳一般，眠欠安，二便调。舌红苔白腻，脉沉弦。查体：左乳缺如，浅表淋巴结未触及。西医诊断：左乳癌术后放化疗后（pT1N0M0 Ia期三阴型）；中医诊断：乳癌病（肝郁脾虚证）。治宜疏肝健脾，扶正消积。方以逍遥散加减，方药组成：当归9 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓30 g，白术10 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，姜半夏10 g，厚朴15 g，合欢皮30 g，炒酸枣仁15 g，皂角刺15 g，蜂房15 g，王不留行30 g。共处方14 剂，每日1 剂，水煎分2 次温服。并开始朔望灸规律治疗。其后患者每月持续门诊就诊于田华琴教授2次，病情变化不大则按原方用药，以下各诊次同。

2017 年3 月20 日患者复诊：心情好转，乏力改善，口苦咽干，纳眠可，二便调。舌质红，舌苔白，脉沉弦。查体：左乳缺如，浅表淋巴结未触及。方以乳积方加减，方药组成：党参30 g，瓜蒌皮15 g，八月札15 g，浙贝母30 g，炮山甲10 g（先煎）， 山慈菇15 g，白芍15 g，柴胡10 g，石斛30 g，五指毛桃30 g，天冬30 g，薏苡仁30 g，蜂房10 g。共处方14剂，每日1剂，水煎分2次温服。

2018年9月4日患者就诊时诉无特殊不适，纳眠可，二便调，舌暗红苔白，舌下脉络迂曲，脉沉。治疗继续以乳积方加减，加用桃仁、三七。共处方14剂，每日1剂，水煎分2次温服。

2018年10月25日复查影像检查未见异常，肿瘤指标癌抗原72-4（CA72-4）升高， 达18.7 U/mL，遂加用红豆杉2 包（3 g/包）。末次就诊于2019 年10月29日，未诉任何不适，纳眠可，二便调。复查影像检查未见异常，肿瘤指标CA72-4为3.3 U/mL，已恢复正常水平。

按：患者确诊左乳癌4 年余，接受中医治疗3 年余，初诊患者情志抑郁，先以逍遥散加减调节情志，后再予乳积方加减辅以朔望灸的化疗后巩固治疗。中药治疗主要采用扶正消积法，期间出现肿瘤标志物的升高，加以散结化瘀、解毒抗癌药物，经一段时间的治疗后肿瘤标志物恢复正常范围。田华琴教授临证重视病因病机分析，认为乳腺癌多因肝郁脾虚所致，虽手术、化疗消除病灶，但患者体质未改，仍有复发可能，因此遣方用药选用多种健脾和疏肝之品相结合。田华琴教授力求气分治病，即早期预防，早期治疗。田华琴教授认为术后肿瘤指标的升高表明病在气分，虽不是治未病的最佳时机，但好过病入营血，肿瘤成型。本案例治疗初期从病因出发，调节患者体质，后在辨证论治的基础上紧扣 “化痰散结，扶正消积” 之宗旨，药简力专，及时缓解患者不适。

中医在预防三阴乳腺癌术后复发转移中可发挥重要作用。基于 “既病防变” 理论，田华琴教授根据乳腺癌的病因病机，选择以疏肝健脾、扶正消积为主的治疗方案，可对三阴乳腺癌术后复发转移起到明显防治的效果。