李建强针灸治疗顽固性失眠经验

樊湘珍， 潘华峰， 杨良俊， 蔡甜甜（指导：李建强）

（广州中医药大学，广东广州 510006）

失眠既是病名，又是症状，通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。顽固性失眠属祖国医学“不寐”的范畴，外感六淫、饮食失宜、情志失常、劳逸失度或久病体虚等皆可引起失眠。对于顽固性失眠的病机，历代医家持不同见解，基于中医学阴阳、营卫、脏腑、魂魄及脑主睡眠等理论建立假说[2]，而五脏藏神理论是贯穿诸因的核心[3]。李建强副教授从事临床、教学、科研工作30余载，积累了丰富的治病经验，现将其治疗顽固性失眠经验总结如下。

1 神主寐寤，神安则寐；五脏安则神安

“神”的概念源于古代哲学，是古人对自然界及人体生命现象的认知。中医学“神”的内涵十分广泛，从广义上指人体生命活动的主宰及其外在表现，从狭义上指人的精神意识思维活动。张介宾《景岳全书》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”认为神主寐寤，神的“安”与“不安”直接决定寐寤活动的发生与否。李建强认为神是人体一切生命活动的主宰，睡眠由神主导，神安则寐，神动则寤。

荀子说“形具而神生”，《淮南子》认为“神主形从”，中医学认为形神一体，形与神不可分离。神为形君，且依赖于神；形为神之物质基础，受神主宰。人体是以五脏为核心的统一整体，五脏与神的关系充分体现了中医学形神一体观，五脏活动受神主宰，神的活动依赖于五脏。《灵枢·卫气》曰：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”《灵枢·本神》记载：“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”。五脏藏精化气生神，推动和调控五脏功能。神来源于五脏，藏于五脏，神的活动是由五脏共同参与完成的，是五脏整体功能的反映，其安宁离不开五脏系统功能的正常与协调，五脏安则神安，五脏不安则神不安。因此，李建强认为五脏不和，五神不安于五脏为顽固性失眠的主要病机，正如《素问·病能论》中所言：“脏有所伤，及情有所寄，则卧不安，故人不能悬其病也。”

引起失眠的因素诸多，外感六淫、饮食失宜、情志失常、劳逸失度或久病体虚等皆可引起失眠，这些因素正是因为损伤不同脏腑，进而引起失眠，佐证了五脏在失眠发病中的核心地位。《素问·阴阳应象大论》言：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。情志失常直接伤及五脏，不同的情志刺激所伤五脏不同，解释了情志所致失眠最为常见的缘由。《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，……，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，……，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”机体气血盛则昼精夜瞑，气血衰则昼不精夜不瞑，失眠与五脏之气相关。有学者在分析研究《伤寒杂病论》有关原文时发现，其论述失眠时除注重少阴本证以外，也强调失眠与五脏的相关性，认为五脏皆令失眠[4]。

2 论治经验

2.1 基础穴组通调五脏

失眠的发生以一脏受损为主，而人体是以五脏为中心的有机整体，一脏受损日久必累及他脏，五脏之间不能孤立开来。李建强认为顽固性失眠以治一脏为主，兼顾他脏，以保神安。

《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”指出五脏气血失和为疾病发生的根本原因，“守经隧”为治病之道，“经隧”为血气运行的通道，用针之类在于调气，为针灸治疗失眠提供了理论依据。

李建强治疗失眠基础穴组为太冲、内关、三阴交、尺泽、太溪、照海、足三里。尺泽为肺经的合穴，所入为合，是经气由此深入，进而会合于脏腑的部位。肺为气之主，《难经·七十八难》曰：“合主逆气而泻。”刺之可宣降肺气。太溪穴为足少阴肾经的原穴，原穴是脏腑的原气经过和留止的部位，《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应而知五脏之害矣。”针之可滋肾阴补肾气。三阴交为足少阴、足太阴、足厥阴三阴经交会穴，可调肝脾肾足三阴经之气。照海穴属肾经，为八脉交会穴，通阴跷脉，李建强认为其具有调节阴阳、安神的作用。足三里为足阳明胃经的下合穴，早就有“胃不和则卧不安”之说，阳明经多气多血，针之可通调全身气血。

从整体来看，前五穴分别位于肝经、心包经、脾经、肺经、肾经，刺之可通利五脏经气；内关通阴维脉，照海通阴跷脉；足三里位于胃经，足阳明胃经为多气多血之经。以上诸经除足阳明经外，几乎囊括全身阴经。张景岳说：“寐本乎阴。”《灵枢·口问》云：“阴气盛则目瞑。”《灵枢·邪客》有曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，……，阴虚故目不瞑。”《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”李建强认为“阴气虚”在失眠的发生中不容忽视。根据脏腑理论学说，五脏属阴，六腑属阳，从而进一步为以上取穴提供理论依据。众穴合用，既可通利五脏之气，又补全身阴气之不足。

2.2 经验用穴血管舒缩区

师古而不泥于古，以传统中医理论为基础，结合现代医学解剖结构，对于失眠患者李建强必取头部血管舒缩区。杨上善说“头是心神所居”，李时珍认为“脑为元神之府”，头部与各脏腑经络有密切的联系。血管舒缩区出自《焦顺发头针》，原著记载主治原发性高血压及皮层性水肿。李建强博采众长，融合汇通，通过不断的临床实践和摸索，将血管舒缩区成功推广应用于失眠的治疗中。一方面，经脉所过，主治所及。李建强认为血管舒缩区位于两侧胆经区域，针刺双侧血管舒缩区，实则由督脉透针至胆经。《素问》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”“凡十一脏取决于胆也”。传统脏腑理论对胆腑的重要地位给予了充分的肯定，因此，针刺血管舒缩区常用于精神思维方面的功能障碍的治疗。另一方面，现代医学认为血管舒缩区位于大脑额叶的头皮投影区，针刺血管舒缩区能反射性改善额叶功能[5]。

具体操作时需注意2点：（1）定位要准确：首先定两线前后正中线（从两眉之间至枕外粗隆下缘的头部正中连线）、眉枕线（从眉毛上缘中点至枕外粗隆尖端的头侧面的水平连线），然后定位运动区（上点在前后正中线中点往后0.5 cm处，下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处），在运动区向前移3 cm的平行线即为血管舒缩区；（2）血管舒缩区一般在针完其他穴位后针刺，行快速的提插捻转强刺激手法约1 min。

2.3 博采众长，辨证施治

李建强治病遵循中医整体观念、辨证论治的特色，具体情况具体分析，综合运用多种特色疗法。《灵枢·邪客》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”指出“补虚、泻实”以“通道、去邪”为失眠的治疗大法。在以上针刺的基础上，辨证属脾虚痰湿者，李建强取百会穴压灸疗法助脾阳以升清。具体操作为纱布洒水（湿而不滴水为度）后裹于艾条的燃段，置于患者百会穴，患者诉穴出灼通时，将艾条移开穴处。然后将艾条移回穴处继续施灸，直至患者百会处不觉热感时将艾条再次点燃。重复上述操作3～5次。辨证属虚寒甚者予直接灸法，取穴中脘、关元，将艾灸制作成中型艾炷（炷高约1 cm，炷底直径约0.8 cm）置于涂有万花油的穴区。艾炷不必燃尽，燃至患者不能耐受时换取下一壮，每穴燃烧5～10壮。此两穴组成天地穴，取自薄智云教授《腹针疗法》，灸之可温补脾肾。对于情志因素所致失眠，在加强安神的基础上，李建强通常加取太冲、合谷两穴，该两穴为四关穴，两穴一阴一阳，一气一血，一脏一腑，一升一降，具有疏肝利胆解郁、通达气血的作用。背俞穴为脏腑经气输注于背腰部的部位，其均分布于膀胱经上。研究[6]表明，背部拔罐可调整多种脏器功能紊乱，且膀胱经主一身之表，膀胱经气通利可以使身体得到放松，精神紧张者多取用之。阴病取阳，部分失眠患者在背俞穴处有反应点，或有条索状物，或压痛明显，李建强通常行刺络拔罐放血疗法驱邪通脉，或可留皮内针。

李建强指出常有患者由于工作原因昼夜颠倒、睡眠环境变化等引起失眠，此类失眠虽属短暂性失眠，但也说明良好的睡眠习惯和舒适的睡眠环境十分关键。失眠患者应避免睡前进行吸烟、饮酒、喝茶等各种刺激活动。另外，《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”李建强认为失眠患者应保持平和的心态，避免不良情志刺激对自身的影响。

3 典型病案

患者，女，32岁，2017年1月13日就诊。主诉：失眠5年余，加重20余天。年轻时因工作环境噪音大而睡眠质量差，近5年余开始出现失眠，服安定、知柏地黄丸可入眠，睡至清晨。20余天前开始出现失眠加重，服药后仍不能入眠，一夜约能入眠2 h，日间精神困倦，严重影响生活和工作，特来就诊。刻下症见：神清，精神疲倦，双眼干涩，诉食牛肉、黄芪等后易上火，晨起口干口苦，夜尿2次，大便日4次，成形。舌暗红，苔白腻，脉弦滑数。证属肝旺脾虚。取穴：太冲、照海、太溪、三阴交、足三里、内关、尺泽、血管舒缩区，前七穴常规针刺使得气，血管舒缩区行平刺手法，留针约25 min。而后，予背部肝俞穴附近寻找反应点行刺络放血。针1次后，患者当晚服安定后入眠大约5 h，针7次后，患者服安定后可睡至清晨。后患者每周针2～3次以巩固治疗，3个月后开始减安定用量。

按：本案患者属顽固性失眠，结合病史，病位主要在肝脾。双眼干涩、口苦、脉弦为肝火上炎的表现；脾虚失于运化，故出现口干、夜尿、大便次数多、苔白腻、脉滑等症状。治疗上，在取基础穴组、血管舒缩区的基础上，加肝俞穴刺络放血以泻肝火。由于顽固性失眠的病程长、病情较重，李建强建议此类患者不要骤然停止治疗，以免病情反复。

4 体会

临证病情复杂多变，轻重缓急有所不同，各人体质亦不尽相同。因此，李建强认为临证须知常达变，方可万全，裨益患者。在临床实践中，李建强注重详询病史明确病因，每取一穴必有理有据，取穴少而精，以减少针灸给患者带来的不适。