胎盘植入性疾病的保守治疗效果和再生育结局的研究进展▲

白雨鹭 李灵香 林进琼 龙 禹

(广西医科大学第一附属医院产科，南宁市 530021，电子邮箱：bai_yulu@163.com)

【提要】 随着全世界产科医生对胎盘植入性疾病治疗手段和管理策略的关注，并为满足患者不断增加的对保留生育能力和提高生活质量的需求，关于胎盘植入性疾病的保守治疗及其再生育结局的研究越来越多。但不同研究的结果差异较大。本文通过总结目前应用较多的保守治疗手段对妊娠结局的影响和经保守治疗的妇女再生育的结局，旨在为产科医生提供客观的数据支持，不仅有利于胎盘植入性疾病治疗方式的选择和产前咨询，也有利于发现目前治疗方案的局限性。

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PASD)是妊娠期的严重并发症[1]，同时也是导致围生期紧急子宫切除和孕产妇死亡的主要原因[2]。近年来，随着PASD患者对保留生育能力和提高生活质量需求的增加，PASD保守治疗，即各种保留子宫的治疗手段已成为研究的热门。但不同保守治疗方法的效果如何，以及经PASD保守治疗且成功保留子宫的育龄期妇女能否再次妊娠，目前学界对此尚未定论。因此，本文就目前PASD保守治疗方法的应用效果及PASD患者保留子宫后再生育结局的研究进展进行综述。

1 不同PASD保守治疗方法的应用效果

目前保留生育功能的PASD保守治疗方法可以归纳为两大类：期待治疗和剥离或不剥离胎盘保留子宫的手术治疗[3]。PASD保守治疗的成功，通常不是通过单一手段的实施，而是根据患者的个体特殊性，通过多种手段共同配合，从而实现保留子宫的目的。

1.1 期待治疗 期待治疗，即让患者的整个胎盘留在体内，等待其完全自然排出或吸收。一项多中心回顾性研究报道，40所医院167例PASD患者经期待治疗后保留子宫的成功率为78%(130/167)，75%的患者胎盘可自行完全排出，其余25%的患者需行宫腔镜胎盘局部切除和(或)清宫术[4]。一项回顾性队列研究显示，期待治疗患者的失血量明显低于计划性子宫切除和剥离胎盘保留子宫手术者，且期待治疗组无输血病例；此外，期待治疗和剥离胎盘保留子宫手术的保留子宫成功率差异无统计学意义[5]。

导致期待治疗保留子宫失败的原因通常为继发大出血或严重感染[6-7]。为加速胎盘吸收排出、减少并发症发生，临床医生通常在期待治疗过程中使用甲氨蝶呤[8]。但目前没有可靠的临床数据支持甲氨蝶呤有利于植入胎盘的吸收，相反，由于甲氨蝶呤对血液系统造血功能的抑制和其肾脏毒性，反而可能导致孕妇死亡[4]。因此，国际胎盘植入协会和国际妇产科联盟均不建议在PASD期待治疗过程中使用甲氨蝶呤[9-10]。生命体征稳定、期待治疗后阴道流血时间长、胎盘组织不能完全自行排空的PASD患者可考虑行宫腔镜胎盘电切术。Hequet等[11]报道4例PASD患者采用宫腔镜电切治疗，所有患者均于次月恢复月经，其中2例随后再次妊娠，且无其他并发症。

国际胎盘植入协会和国际妇产科联盟均建议，如在阴道分娩时发现PASD，应避免手剥胎盘[10]；而对于有保留生育功能意愿且子宫切除难度大和手术风险高的患者来说，期待治疗可以作为一种选择[1]，但是必须在有紧急获取血液制品，联合麻醉科、检验科、泌尿外科和妇瘤科等多科协助的应急组织能力的医院进行密切跟踪治疗。

1.2 不剥离胎盘的保留子宫手术 临床上常用的方法为子宫肌层局部切除术(下称“局部切除术”)，即不剥离胎盘，直接局部切除胎盘植入部位子宫肌层的保留子宫手术方法。该手术采取“3P步骤”[12]：术前采用B超定位胎盘，避开胎盘取子宫切口娩出胎儿，阻断子宫血管(缝扎子宫血管或用橡胶导尿管捆扎子宫下段)，不分离胎盘而直接切除胎盘植入部位的子宫肌层，最后重建子宫壁。有研究报道，局部切除术保留子宫的成功率为67%～100%，且比计划性子宫切除术出血少、输血量少，但是出血量与期待治疗无差异[10]；另有学者认为局部切除术的尿道损伤、继发子宫切除以及感染并发症的发生率更低[13]。但是目前关于局部切除术的研究大多数缺乏对照组[14]，或者没有描述选择该方案的依据[15]。因此，目前还没有足够的证据证明局部切除保留子宫手术优于其他治疗手段。国际胎盘植入协会建议，对于胎盘植入部位在子宫前壁且植入面积小于50%的病例，局部切除术在减少失血和周围器官损伤等方面可能优于子宫切除术，而与期待治疗相比，局部切除术能减少紧急子宫切除率[1]。

1.3 剥离胎盘保留子宫手术 PASD患者在剖宫产术中剥离胎盘易出现创面大出血，此时保留子宫的常用方法有子宫压迫缝合术和宫腔球囊填塞。(1)子宫压迫缝合术有B-Lynch缝合术及各种改良的B-Lynch缝合方法，如Cho缝合术、Hayman缝合术、Hwu缝合术、水平环状压迫缝扎术等[16]。术中出血伴宫缩乏力的PASD患者经局部缝合治疗无效时，可采用子宫压迫缝合术。目前已报道的使用子宫压迫缝合术治疗PASD产后出血的病例中，多数联合子宫动脉结扎，该方案能有效减少出血、保留子宫，但所有研究报道均缺乏对照组[16-18]，因此很难单独评估子宫压迫缝合术保留子宫的有效性。(2)宫腔球囊填塞包括宫腔填纱和球囊填塞两种方法。针对PASD胎盘剥离创面的出血，目前以球囊填塞应用的研究报道居多。Pala等[19]比较了计划性子宫切除术和球囊填塞保留子宫的结局，结果显示，球囊填塞组保留子宫的成功率为84.21%，其失血量、输血量以及手术时间均低于计划性子宫切除组；但是该研究治疗方案的选择是通过评估胎盘植入面积来决定，胎盘植入面积或植入深度超过50%选择直接子宫切除，未行子宫切除的病例采用球囊填塞或同时采用胎盘附着面的方形压迫缝合，因选择性分组标准存在差异，所以该研究结果可信度受一定影响。一项关于产后出血治疗的回顾性研究显示，球囊填塞治疗产后出血的高失败率与PASD有关[20]。因此，为PASD病例选用球囊填塞治疗时，应该仔细评估胎盘植入的严重程度与球囊填塞保守治疗的效果。

1.4 PASD保守治疗中防止出血的方法 动脉球囊阻断术、盆腔动脉栓塞术、盆腔血管结扎术等是PASD保守治疗过程中用于预防或治疗出血较多患者的辅助手段。

1.4.1 动脉球囊阻断术：为减少PASD患者在剖宫产术中出血，可在术前预防性放置动脉球囊对目标血管(腹主动脉及盆腔各级血管等)进行阻断。有研究报道，血管介入治疗能有效减少PASD孕妇分娩过程的出血[3]。一项随机对照研究则提示，接受预防性动脉球囊阻断术的PASD患者和未进行动脉球囊阻断患者的输血量无差别，但有15%的接受预防性动脉球囊阻断术的患者发生相关并发症，例如血管破裂和血栓栓塞等[21]。有学者提出，PASD常伴有广泛的异生血管，阻塞部分盆腔血管可能会加剧侧支循环的出血[22]。鉴于此，今后还需要更多前瞻性的研究来验证动脉球囊阻断术的安全性和有效性，目前国际胎盘植入协会和国际妇产科联盟均不推荐可疑为PASD的患者常规预防性使用动脉球囊阻断术[10]。

1.4.2 盆腔动脉栓塞术：盆腔动脉栓塞术分为治疗性和预防性，栓塞部位可以选择子宫动脉或髂内动脉。治疗性盆腔动脉栓塞术多用于PASD保守治疗过程中发生的产后出血，以避免切除子宫；预防性盆腔动脉栓塞术则是在PASD保守治疗开始时使用，以提前预防产后出血和继发性子宫切除。一项系统回顾性研究显示，177例行子宫动脉或髂内动脉栓塞保守治疗的PASD患者中，有90%的患者成功保留了子宫；但该研究纳入的文献多数是低质量的队列研究或系列病例报道，没有详细描述治疗时机或动机[23]。Pan等[24]的回顾性队列研究显示，PASD保守治疗中预防性子宫动脉栓塞组和无栓塞组在出血量、输血量以及子宫切除率方面没有差异，但栓塞组出现1例患者因子宫坏死需行子宫切除术。因此，目前还没有证据支持预防性子宫动脉栓塞术对PASD保守治疗预防出血过多的有效性。国际胎盘植入协会不建议对PASD保守治疗的患者进行预防性盆腔动脉栓塞术，但其认为针对产后出血的治疗性栓塞可能有利于避免子宫切除[10]。

1.4.3 盆腔血管结扎术：盆腔血管结扎术的目的是减少PASD剖宫产术中的出血，结扎的时机也分为预防性和治疗性。预防性结扎是在胎盘剥离前阻断血流，保证术野清晰；治疗性的髂内动脉结扎通常在保留子宫手术过程出现产后出血，经过其他止血手段处理无效时使用。一项回顾性的队列研究显示，使用和未使用髂内动脉结扎PASD患者的术中出血量无差异，但由于该研究没有具体描述结扎的时机和指征，可能存在严重的选择性偏倚[25]。此外，目前关于该方法的研究报道多数缺乏对照组[10]，因此，通过目前的数据无法客观评估髂内动脉结扎术对减少PASD剖宫产术中出血的效果。

2 PASD患者保留子宫后的再生育结局

目前，关于PASD患者保留子宫后再生育结局的研究报道非常有限，已发表的相关文献主要集中在病例报告[26]、系列病例报告[27]、病例对照[28]和队列研究[29-30]，目前还没有相关的随机对照研究或前瞻性研究[10]。现有的研究显示，成功保留子宫的PASD女性有再次妊娠的机会，并且再次妊娠的概率为86%～89%[29-30]。Sentilhes等[29]的研究显示，在有再次怀孕意愿的27名成功保留子宫的PASD女性中，有24人共自然受孕34次，成功分娩出胎龄大于34周的健康新生儿21例，另有1例异位妊娠、10例自然流产，其中位妊娠时间间隔为17.3(2，48)个月。Provansal等[30]的研究显示，35例成功保留子宫的PASD女性的中位月经复潮时间为130(48，176)d，其中31%的女性出现月经不规律，但无闭经病例；14名有怀孕意愿的女性中，有12人共怀孕15次，妊娠结局包括2次复发PASD、5次自然流产、1次人工流产和7次成功分娩。根据现有报道的研究数据无法评估何种类型(或植入严重程度)的PASD适合保守治疗以保留生育功能，以及PASD类型和保守治疗方案与成功再生育之间的关系。这是目前关于PASD临床研究不足的地方，也是今后关于PASD临床研究设计分析的侧重方向。

PASD患者保守治疗成功后再次妊娠的不良妊娠结局是PASD复发，在Provansal等[30]和Sentilhes等[29]的回顾性队列研究中其发生率分别是22%和29%；产后出血是再次妊娠的另一个高发的不良妊娠结局，通常由于PASD复发常合并有前置胎盘，易出现子宫收缩乏力，故部分再次妊娠孕妇可能因产后出血需切除子宫[31]。在Kabiri等[28]的病例对照研究中，多数PASD患者经保守治疗后可再次妊娠且结局良好，但是PASD复发和产后出血的风险明显高于非PASD者，其他不良妊娠结局，例如前置胎盘、早产、胎盘早剥、子宫感染、孕期血糖和血压异常等与非PASD者无差异。目前没有研究报道提及子宫破裂的相关数据。

基于上述文献分析，笔者认为PASD保守治疗后仍有较高的生育能力，但是对于有保留生育能力意愿的PASD患者，仍需要充分了解再次妊娠的可能性以及相关风险，例如PASD复发和产后出血的概率明显增加。

3 小 结

虽然目前有多种PASD的保守治疗方法，但针对胎盘植入类型如何选择最优的治疗手段，以及这些医疗处理与再生育结局的相关性还缺乏有力的数据支持。因此，需要更严谨的临床设计，以及大规模、不同区域、多中心医疗机构的协作研究。而在临床上，应根据PASD患者的意愿和实际情况，权衡利弊，慎重选择保守治疗方式，并与患者及家属充分沟通。