岭南正骨手法闭合复位结合平行双针内固定治疗复杂型儿童肱骨髁上骨折的效果观察

李 安 张 静 彭志华 张 胜 潘俊曦 冯庆辉

(广州市中医医院骨伤科，广东广州市 510130，电子邮箱：gzszyy@163.com)

肱骨髁上骨折常见于10岁以下儿童，5～7岁为其发病高峰[1]。该类损伤可并发继发性血管神经损伤、关节僵硬等，早期处理不当可能并发前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，甚至造成终身残疾。骨折后如畸形愈合则易形成肘内翻畸形，给患儿带来不同程度的肢体功能障碍[2]。根据骨折移位的不同，目前国际上公认的肱骨髁上骨折Gartland分型[3]分为3种类型：Ⅰ型为骨折无移位；Ⅱ型为骨折远端后倾或同时有横向移位，后侧骨皮质仍有接触；Ⅲ型为骨折断端完全移位，骨皮质无接触。多向不稳定型是肱骨髁上骨折的特殊类型，被认为是改良Gartland 分型中的Ⅳ型[4]。Gartland Ⅲ型及Ⅳ型骨折是临床治疗比较棘手的复杂型骨折，其骨折移位程度较大，并可能兼具远折端的翻转，复位较困难，并且复位后骨折端稳定性难以维持。手术治疗常是首选，但手术方式选择颇多，目前最常见的术式多以闭合复位结合克氏针内固定为主，但临床疗效评价不一，术后骨折再移位、医源性神经损伤、继发肘内翻畸形时有发生。因此，充分认识复杂型儿童肱骨髁上骨折的损伤机制，进而准确辨证论治，发挥中医骨伤科优势，有利于获得良好临床疗效。

中医“微观辨证”理念，是指临证过程中在中医基础理论指导下，充分结合并发挥诸如影像学检查、病理学检查、基因检测等现代医学技术的优势，通过微观形式观察人体结构、功能代谢等内容，帮助医者更加透彻地理解中医“证”的物质基础以进行更加准确地辨证论治[5]。传统中医骨伤科的骨折三期辨证认为，骨折早期局部筋骨受损，气血瘀滞，治疗当以行气活血、消瘀止痛为主，整复固定骨折后，辅以内服外用活血止痛中药治疗[6]。岭南正骨手法在长期临床实践中形成独特的治疗理论体系，其手法整复治疗骨折的临床疗效显著。我院在中医微观辨证理念指导下采用岭南正骨手法闭合复位结合平行双针内固定治疗复杂型肱骨髁上骨折患儿，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年5月收治的34例Gartland Ⅲ型及多向不稳定型肱骨髁上骨折患儿为研究对象，其中男性19例，女性15例，年龄2～12(5.23±1.02)岁；左侧骨折16例，右侧18例；伸直尺偏型16例，伸直桡偏型18例；Gartland Ⅲ型23例，多向不稳定型11例；全部为闭合性骨折，其中合并桡神经损伤1例，合并正中神经损伤2例，无合并血管损伤。34例患儿均有明显外伤史，就诊时间在伤后1 h至3 d，入院后24 h内进行治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 岭南正骨手法复位：根据患儿的配合情况，采用单纯臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患儿取仰卧位，伤肢外展，常规消毒、铺无菌单。由两助手分别握住患儿伤肢上臂和前臂，在前臂中立位对抗牵引，纠正重叠移位。在C 型臂X线机透视下观察，若骨折远端有旋前(或旋后)，则将前臂旋后(或旋前)以纠正旋转移位。维持牵引，术者根据侧方移位的方向，采用捺正手法推挤骨折远折端，矫正侧方移位。术者再用两拇指从肘后推骨折远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，纠正矢状面上的前后移位，令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节至90°～110°，此时术者手指下常可感受到骨折复位的骨擦感。C型臂X线机透视下观察骨折对位对线良好。

1.2.2 平行双针内固定：两助手维持复位，术者取1枚1.5 mm克氏针自肱骨外上髁最高点穿入皮肤，触及骨质后在冠状面上与肱骨纵轴呈45°角，在矢状面上与肱骨纵轴呈15°角进针，直至穿透肱骨近折端的对侧骨皮质。再取1枚1.5 mm克氏针在上进针点前0.5 cm处与第一针平行穿入皮肤，向近折端尺侧穿针固定至对侧骨皮质。X线透视下见固定满意后，将针尾屈曲90°剪断，残端留于皮外，以无菌纱布包扎针尾。

1.2.3 术后处理：术后石膏托固定于肩关节外展外旋、伸肘110°前臂旋后位，术后即指导患儿行手部功能锻炼，同时根据骨折早期局部气滞血瘀情况，辨证给予中药桃红四物汤加减口服，达到活血化瘀、消肿止痛作用。术后第2天复查X线片。术后2～3 周拆除石膏托，行肘关节屈伸功能锻炼，术后4～5 周根据骨折愈合情况拔除克氏针。

1.3 术后随访 术后3个月内每月随访1次(部分患儿不能按计划随访，随访时期适当延后)，观察随访时患肢外观、关节活动度、提携角，末次随访时按Flynn (弗林)肘关节功能评分[7]评价肘关节功能。Flynn肘关节功能评分包括提携角减小角度和活动度减小角度两项内容，两项减小角度均在0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为一般，>15°为差，若两项内容评价不一致，则以等级较低者为准。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。记录手术时间、克氏针固定时间、术后随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行描述性统计分析，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数表示。

2 结 果

34例患儿均顺利完成治疗并获得随访，随访时间6～18(7.38±2.70)周。手术时间45～120(69.41±19.92)min；克氏针固定时间4～8(6.79±1.98)周；末次随访时，Flynn肘关节功能评分为优25例(其中提携角及肘关节活动度无丢失19例，提携角丢失5° 6例)；良6例(其中3例提携角丢失8°，3例提携角丢失10°，2例活动度丢失6°，其余4例运动度无丢失)；一般3例(其中2例提携角丢失12°，1例运动度丢失11°)，优良率为91.2%(31/34)。术后并发神经损伤3例，给予营养神经、指导功能锻炼后均恢复；并发针尾部皮肤红肿3例，但均无明显渗出表现，拔除克氏针后1～2周症状消失。34例患儿术后均无血管损伤、无Volkmann挛缩、无骨折不愈合、无骨骺损伤及肘内翻畸形等。

3 讨 论

3.1 微观辨证理念指导岭南正骨手法生物力学复位 儿童肱骨髁上骨折早期治疗不当容易继发Volkmann挛缩、肘内翻畸形等严重并发症，治疗的关键是避免此类并发症的发生，恢复正常的生理功能。骨折早期，患肢肿胀明显，此时当“筋骨并重”，重视软组织情况，可悬吊患肢，短时间内可消除肿胀，待肿胀消除之后，方予以正骨手法整复。目前有研究认为，肱骨髁上骨折继发肘内翻畸形的主要原因有：(1)前臂重力使骨折远端发生尺侧偏位，两骨折端向外成角形成畸形愈合[8]；(2)尺侧骨皮质的压挤、嵌插、骨膜破裂[9]；(3)骨折远端内旋移位；(4)骨骺损伤，内外侧骨皮质发育不平衡[10]。虽然上述机制目前尚无定论，但临床观察发现，有的患儿虽然已经解剖复位，但很难维持良好的固定状态，从而远期并发肘内翻畸形，影响肘关节旋转功能。

陈林威等[11]对伸直型肱骨髁上骨折模型的研究结果证实，适当地分离尺侧骨折端，前移骨折块可为骨折修复提供稳定的力学环境。运用中医微观辨证思维理解其内涵，即在手法整复时根据具体移位情况，遵循岭南正骨手法“宁前勿后，宁桡勿尺”的原则，适当矫正使骨折块向前方及桡侧复位，可以获得更好的生物力学稳定性及更好的疗效。“固定”和“稳定”为中医骨伤治疗的两大核心，临床很多骨伤科疾病的治疗都围绕病变部位的生物力学稳定而进行，但其概念在传统中医辨证论治体系中并未得到体现[12]。我院治疗儿童肱骨髁上骨折，采用何竹林等岭南骨伤科名家之学术精髓，融合生物力学与微观辨证理念，注重筋骨并重，纠正骨折移位，并重建骨折端的生物力学稳定性，获得较好的效果。在临证时不必拘泥于解剖复位，在“宁前勿后，宁桡勿尺”原则指导下达到基本对位对线良好即可，切勿反复行手法整复，以免损伤骨折端骨质，影响复位后的生物力学稳定性。

3.2 平行双针布针方式 闭合复位后经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，能获得坚强的固定作用，并可避免切开复位对骨折周围软组织、甚至骨骺的损伤及避免术后切口感染、组织粘连、遗留瘢痕等问题，被认为是目前治疗移位型肱骨髁上骨折的优先治疗方式。在穿针布针的位置、方向、数量上，国内外研究众说纷纭。内外交叉针方式曾是治疗主流，但内侧进针易损伤尺神经，造成医源性损伤，是治疗的一大顾虑[13]。Bloom等[14]临床观察认为，采取外侧3枚克氏针固定的效果与传统的2枚内外侧交叉穿针固定效果相当，同时避免了内侧穿针损伤尺神经。也有学者[15-16]提出，外侧3根克氏针扇形布针，或外2内1枚交叉布针可为骨折提供牢靠的固定作用；认为外侧2枚克氏针可减少尺神经损伤，提高骨折稳定性；或采用定位器明确尺神经位置后，用交叉布针的方式来固定骨折端，可避免损伤尺神经。

笔者认为，固定骨折远端在旋转时的稳定性是重中之重，采用外侧双针平行布针，保持双针在骨内不发生交叉，即可对抗旋转带来的力量，提供牢靠的固定作用，防止移位。因复杂型肱骨髁上骨折相对不稳定，在骨折复位后应继续维持牵引，给予一定对抗力，防止进针时发生再移位，进第一针以“高速慢进”方式穿过尺侧皮质后，继续维持牵引，进第二针再平行进入穿过尺侧皮质，两针不交叉。穿针时必须小心谨慎，减少不必要的退针，以免增加软组织损伤。对于克氏针内固定的布针方式，仍需相关生物力学研究，为明确具有最佳稳定性的布针方式提供证据支持。

3.3 术后外固定 中医骨伤强调“动静结合”。本研究中，患儿术后肘关节用石膏托外固定于伸肘110°前臂旋后位，以恢复前臂提携角，减轻骨折端尺侧骨皮质压应力，降低内侧骨皮质压缩塌陷发生概率，防止肘内翻的发生；同时鼓励患儿术后即行手部功能锻炼，促进消肿康复，手术2～3周后视骨折愈合情况拆除石膏托，行肘部屈伸功能锻炼，防止肘关节僵硬，术后4～5周可拆除克氏针内固定，取得良好疗效。张彦等[17]认为，术后给予超腕关节石膏托外固定可防止骨折移位。根据我们的经验，平行双针内固定与肘关节伸直位石膏托外固定足以为骨折端提供可靠的稳定性，并提倡早期手部功能锻炼，动静结合，促进康复。

总之，在中医微观辨证理念指导下，运用岭南正骨手法闭合复位结合平行双针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁上骨折，可有效地重建局部生物力学稳定性，临床疗效好，创伤小，利于骨折良好愈合及肘关节功能恢复，并可减少远期并发症，值得临床推广。