影像检查对急性胰腺炎所致急性肾损伤的早期诊断价值

王燕 余贤恩

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）所致急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率为18%～42%，而伴有AKI 的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的死亡率可高达57.1%[1-2]。AP 相关性AKI 常是炎症反应、灌注不足、腹腔高压（intra abdominalhypertension，IAH）等多因素作用的结果[3]。如能早期诊断AKI，及时发现AKI 的危险因素并积极采取有效治疗措施（如个体化补液、合理降低腹压、行连续性肾脏替代治疗、抗凝、适当应用血管收缩剂、抗感染等），对改善预后、降低死亡率等具有重要意义[4]。肌酐在肾小球滤过率下降50%时才开始升高，因此依据肌酐等诊断AKI 会失去关键的治疗时机[5]，临床上发现中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等一些新的生物标志物可用于AKI 的早期诊断，但检验方法不同，诊断界值也尚未统一[6]，且有许多标志物未在AP 伴AKI 病人中推广使用[7]。而超声、CT、MRI 及核医学等影像检查方法在肌酐、尿量变化之前就能发现一些肾脏血流动力学及形态的变化。本文就上述影像检查方法在AP 相关性AKI 早期诊断的价值及研究进展予以综述。

1 超声

超声检查因具有便携、无辐射及实时动态成像等优点普遍应用于AKI 诊疗中。AP 发生AKI 的重要原因是多因素导致肾脏血流动力学及微循环改变，肾脏血流动力学改变可以在不同程度上反映早期肾脏损伤程度。超声检查可以实时监测肾脏血流动力学，动态观察肾脏血流变化，对选择治疗干预及评估预后具有指导意义[8]。

1.1 超声多普勒成像 超声多普勒成像中最常用的指标是肾血管阻力指数（renal resistive index，RRI）[9]，它不仅可以评估肾动脉血流阻力，还能反映血管床的阻力状态，通过对多普勒流速波形的分析，可以间接获得肾脏血流动力学特征，其计算公式为RRI=（收缩期峰值速度-舒张末期速度）/收缩期峰值速度[10]。RRI 可用于各种急慢性肾损伤的监测和随访，并能在短期内预测AKI 的可逆性[11]。武等[12]研究显示，在SAP 所致AKI 的早期，RRI 值越高，其后期则更易发展为严重AKI[根据2012 年改善全球肾脏病预后（kidney disease: improving global outcomes,KDIGO）组织提出的关于AKI 的KDIGO分级诊断标准[13]]；还有研究显示RRI 与腹腔内压（intra-abdominal pressure，IAP）呈正相关，表明IAH对肾脏血流动力学有较大的影响；而Gigante 等[14]研究表明RRI 与年龄相关，但该指标应用于老年病人时并不准确。另外，RRI 诊断AKI 的临界值在多项研究中并不统一，影响RRI 的因素众多，仍需要进行多中心随机大样本的研究。

1.2 超声造影 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是利用无毒性微泡纯血池对比剂获取对比增强影像，微泡对比剂的运动轨迹与红细胞的相似，几乎全部局限在血管内，提供了一种“血管模式”的动态视图，具有监测及评价实质器官微循环和血流灌注的作用[15]。CEUS 克服了常规超声易受腹腔气体影响、不能显示微小血管等不足。CEUS 在AP 的诊断及严重程度评估方面与增强CT的准确性相当，并且由于对比剂无毒性，有替代增强CT 应用于AP 诊断的可能[16-17]。在只有单侧肾脏受累时，因为另一侧肾脏可代偿，实验室指标可能在正常范围内。而CEUS 可以评估分侧肾脏，从而弥补了实验室指标对预后评估的不足。冉等[18]研究表明，CEUS 广泛应用于肾移植急性血管排异反应、结石梗阻等所致AKI 的早期诊断及预后评估。隋等[19]对使用气腹法人为造成IAH 的小香猪模型进行研究，结果显示肾脏表面灌注单位值随着腹压的升高明显下降，CEUS 可以评估IAH 下的肾微血管灌注。全身炎症反应综合征、血流动力学不稳定及肾脏低灌注等是脓毒血症相关AKI 的主要发病机制，CEUS 对脓毒血症相关性AKI 的早期诊断具有极高的敏感度（100%），而AP 相关AKI 与脓毒血症相关AKI 发病机制相似[20]。

2 CT

CT 是诊断AP、评估其严重程度及预后最常用的影像方法。CT 评分系统在评估及预测AP 的严重程度及器官衰竭方面也显示出良好的效能[21]。由于胰腺解剖位置的特殊性，AP 的胰周炎症通常累及肾旁前间隙，并穿过肾周筋膜，延伸至肾周间隙和肾旁后间隙，肾周压力升高可致肾血流量减少、肾组织缺血和缺氧[22]。此外，胃肠胀气及腹腔积液等因素进一步影响腹腔压力，从而影响肾灌注，加重肾组织缺血缺氧[23-24]。在AKI 早期，CT 上可见炎症反应及IAH 的一些征象，这些征象与AKI 高度相关。

2.1 改良肾脏边缘评分 肾脏边缘评分（renal rim grade，RRG）是一种简单的评分系统，重点评估腹膜后肾周间隙的炎症程度。Imamura 等[25]研究显示RRG 对AP 严重程度的预测价值与CT 严重指数、Balthazar CT 评分和临床评分相当。由于RRG 是笼统地对炎症的有无进行判断而计分，因此无法区分双侧还是单侧受累，而单侧肾脏受累与双侧肾脏受累病人的预后可能不同。基于上述不足，Wang 等[26]对RRG 进行了改良，对双侧肾边缘分别进行评估，将每侧的得分相加作为最终结果，制定了改良RRG（modifiedRRG，MRRG）标准，并进一步探讨了MRRG与SAP 早期AKI 的相关性，结果显示MRRG 预测AKI 的敏感度和特异度分别为81%和89%，并可在SAP 症状出现后48 h 内预测AKI 的预后，但在使用时应注意病人既往是否合并肾脏基础疾病。

2.2 CT 胰腺外炎症评分 CT 胰腺外炎症评分（extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC）是通过对AP 病人胸腹部的CT 表现来评价AP 早期全身炎症反应对预后的影响，评价指标包括胸腔积液、腹水、腹膜后炎症及肠系膜炎症等。陈等[27]研究表明EPIC 是早期预测AP 器官衰竭的最优评分系统。Li 等[28]比较了CT 严重指数、Balthazar CT 评分及EPIC 三者对SAP 相关性AKI 的预测价值，结果显示EPIC 预测效能最优。Wang 等[26]对比研究了EPIC与MRRG，当EPIC 评分＞5 时，EPIC 预测AKI 的敏感度高于MRRG（分别为94%和81%），特异度低于MRRG（分别为75%和89%）。

2.3 IAH 相关CT 征象 IAH 是AP 相关AKI 的另一重要危险因素，严重影响肾脏的灌注[23]，由于肾脏的解剖位置较特殊，当肾脏在腹腔压力相对较低时即已出现少尿及肾功能不全的表现。Dalfino 等[29]研究表明，IAH 是预测急性肾功能衰竭的最佳指标，并认为IAP 为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是发生急性肾衰竭的诊断界值。膀胱测压是诊断IAH 的“金标准”，但其为一项有创性操作，且因人员操作能力及病人配合等因素可导致测量值差异[24]。AP 病人CT 上的一些征象可以协助临床医师及早发现IAH，如圆腹征阳性、膈肌上抬、下腔静脉受压、肾静脉受压、腹腔积液及肠壁增厚强化等[24,30-31]。腹膜与腹部高度比（peritoneal-to-abdominal height ratio，PAR）是指前后腹膜室直径（即腹白线至十二指肠后方的距离）和前后腹部直径（即腹白线至后筋膜的距离，不包括皮下脂肪）之比，两者均沿中线测量。Bouveresse 等[32]的研究显示PAR 可以较好地预测IAH，并首次提出PAR 值>0.52 可能是诊断IAH 的最佳预测因子，其诊断敏感度为57%，特异度85%。

2.4 其他 贾等[33]研究表明CT 增强影像的纹理特征能较准确地早期诊断AP 是否合并AKI，其中平均像素值的诊断效能最佳；但也有研究[34]显示，对比剂会加重肾脏损伤，早期进行增强CT 检查是SAP相关性AKI 的独立危险因素之一。因此，CT 增强影像纹理分析是否适合在临床推广仍有争议，尚需进一步研究。总之，CT 是诊断AP 重要的影像方法，重视并及时发现MRRG、EPIC、PAR 等这些CT 特征能为临床早期诊断AKI 提供线索。

3 MRI

由于MRI 具有无放射性、组织分辨力高、无创等优点，越来越多地应用于AP 的诊疗，而且诸多CT 征象在MRI 中也能够发现，功能MRI 能够提供肾脏组织水分子扩散、血流灌注及血氧水平等微观变化[35-36]，在AKI 的早期诊断中也发挥了重要作用。

3.1 超顺磁性氧化铁示踪的MRI 超顺磁性氧化铁（superparamagnetic iron oxide，SPIO）是一种用于MRI 的新型磁性材料，静脉注射SPIO 颗粒可被巨噬细胞特异性摄取，巨噬细胞在AP 发病机制中起着重要作用。Dang 等[37]研究表明SPIO 可作为MRI检查SAP 大鼠肾脏损伤的示踪剂，SPIO 示踪的MRI 为监测SAP 大鼠肾损伤后巨噬细胞的迁移提供了一种有效的无创性方法，但该方法对AKI 的早期诊断价值尚需更多研究证实。

3.2 血氧水平依赖（BOLD）－MRI BOLD-MRI 是一种利用脱氧血红蛋白作为内源性对比剂对组织氧代谢进行无创性评价的影像方法。在肾组织中，BOLD-MRI 信号受血液内脱氧血红蛋白浓度的影响，可以间接反映灌注血管内及其周围组织的氧分压情况。Pruijm 等[38]应用BOLD-MRI 测量病人组织氧合水平，结果显示患有慢性肾脏病病人的组织氧合水平低于正常对照组，并且肾皮质氧合水平越低的慢性肾脏病病人的预后越差。BOLD-MRI 还可以用于评估药物对肾组织氧合水平的影响，有助于早期识别具有肾保护作用或肾毒性作用的药物[39]。

3.3 其他 动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）－MRI 是利用磁性标记动脉血中质子作为内源性对比剂，其特点是对比剂无毒性。首先获取器官静态影像，然后在血液进入肾脏前用脉冲对血液中质子进行磁性标记，获得另一影像，通过前后影像对照消除原静态影像，从而获得肾组织的灌注量，为无创性评估肾脏血流量提供了一种新的可能，ASL-MRI 已广泛应用于AKI 及肾移植中[40-41]。MR扩散加权成像（DWI）可以测定组织内水分子扩散过程，表观扩散系数（ADC）是其扫描得到的定量参数。有研究[42-43]显示ADC 值可以提供组织量化的扩散和灌注信息，可用于评估肾功能障碍。由于Gd 对比剂可以在肾小球自由滤过而无分泌与吸收，应用低剂量对比剂进行动态增强MRI 可以无创性评估肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），但鉴于对比剂可能加重肾脏纤维化，在AKI 中的应用还需进一步探讨[44]。

由于危重病人移动困难且MRI 检查期间无法监测生命体征以及影像采集时间长、检查费用高等的限制，故在临床应用中应注意权衡其利弊。

4 核医学

放射性核素锝标记的二亚乙基三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）肾动态显像可以准确地测定病人肾功能及形态，并且可以测定总GFR 及分侧肾的GFR，在肾积水、泌尿系感染及肾功能衰竭病人中应用广泛，但在AKI 方面的研究较少。由于多数AP 病人病情危重以及对比剂特殊等诸多因素限制了核医学在AP 伴AKI 诊断方面的发展[45-46]。

5 小结

综上所述，由于AP 相关性AKI 发病率较高且预后差，因此早期诊断尤为重要。目前临床上常用的实验室检查指标因其操作方便、易获取等优点而广泛应用于临床，但其变化滞后于AKI 的发生，不能准确及时反映疾病进展等。然而，超声、CT、MRI等影像检查是无创性成像技术，在AP 伴AKI 的早期诊断中能够提供新的线索，可为临床及时诊治提供较好的指导。