我国尊严死立法之进路探析

刁路通

（山东大学 法学院，山东 青岛 266237）

一、问题的提出

2016年韩国制定并公布了《韩国延命医疗中断法》（下称“尊严死法”）。该法案将维持生命医疗与否的决定权交予临终患者，并将其制度化，从而尊重患者的自我决定，以保障患者的人格尊严和作为人的幸福感。该法案使全体国民都能保有安逸地结束自己生命的权利。即临近死亡的患者可以合法中断没有治愈希望仅用来维持生命体征的治疗，选择有尊严的死亡。

一直以来，在我国对于没有康复可能性的患者，如果患者家人表示中断治疗，医疗机构会按照惯例采取停止维持生命的措施。因为没有法律依据，发生争执时，会出现责任不明、得不到法律保障的问题，还会经常就中断维持生命的医疗问题发生法律纠纷。特别是在成为刑事处罚问题的2009年“深圳拔管杀妻案”①，以及之后在2015年的“拔管杀母杀姐案”②两起案件中，人民法院综合考虑拔管这一介入因素相较于直接致死因素而言对死亡结果作用较小，且患者救活可能性不大，被告人如实供述所犯罪行等因素，对被告人皆判处较低刑罚。这些案件折射的社会矛盾都体现了我国对于尊严死进行立法的现实急迫性。

二、尊严死之正当性依据

“深圳拔管杀妻案”等一系列案件引发了社会对安乐死乃至尊严死的讨论，提出了对“临终阶段之死亡”进行认真反思的必要性。事实上，对安乐死的讨论不仅是因为生与死相关的价值观的变化，还因为医疗技术的发展，在死亡的过程中医生的介入会扩大，人的生存期会被人为地延长。医生虽有保护病人生命的重大义务，但有学者提出，过度的维持生命治疗会阻止患者自然死亡，反而会给患者带来精神上和肉体上的痛苦，因此有必要考虑患者的生活质量，思考患者的最佳利益是什么。

（一）尊严死与安乐死刑法边界之差异

人为地缩短生命的安乐死，根据其行为方式，是刑法规定应予以处罚的禁止性行为，因为对人生命的保护是所有法律之前提。但是广义上的安乐死并非都以人为缩短患者的生命为行为方式，因而，有必要对这段时间最有争议的安乐死的三种类型[1]进行辨析:直接安乐死、间接安乐死和消极安乐死（即尊严死）。

安乐死的第一类型，即直接安乐死，是以积极作为的方式，为消除受害人的极大痛苦而有意缩短其生命，又称积极安乐死。该行为触犯刑法第232条故意杀人罪。但有学者提出根据被害人承诺理论，医生在治疗过程中受临终病人请托对其实施安乐死，在这种情况下，并不应受到惩罚，因为在该种情况下违法性或责任被阻却。但被害人承诺在我国目前理论界的主流意见中，一般认为仅限于财产、名誉、自由和身体权在轻微范围内可以放弃，生命权不能因被害人承诺而受到违法阻却。

安乐死的第二种类型是间接安乐死，医生在无法治愈的临终患者剧烈痛苦的情况下，会注射有生命缩短这一副作用的止痛药，从而导致生命缩短的情况。间接安乐死不同于积极安乐死，虽然学界对注射止痛药的目的不是为了缩短死亡时间，而是为了减轻痛苦，因此不属于刑事处罚的对象这一点上意见一致，但在刑法理论的解决方法上却存在分歧。虽然其被认为在构成要件上不是杀害行为，但多数意见认为仍具有违法性。

安乐死的第三种类型是由于医疗技术的发展而出现的消极安乐死。这种类型的安乐死就是医生中断维持生命治疗行为缩短人的生命的情况，也常被称为尊严死。具体为无复苏可能的晚期患者或处于植物人状态的患者，通过除去维持生命的医疗装置，使患者死亡的情况。从刑法角度看，消极安乐死之所以成为问题，是因为即使中断治疗是根据患者的意愿进行的，但如果出现这种结果使人的生命缩短，就会出现刑法第232条的适用问题。这里产生了一个难题:是在人的生命的最后阶段尊重患者的自我决定权，还是强调人的生命保护原则。另一方面，单纯的延长生命的医疗行为又伴随着一个重要的问题:应该继续到何种程度。对尊严死的刑法评价需要对中断延命治疗的行为是“作为”还是“不作为”进行判断，倘若从具体事实角度进行判断，中断延命治疗改变了固有的事态发展趋势，应被视为“作为”，此时应从违法阻却性的角度入手，对尊严死进行刑法评价；倘若从抽象价值的角度判断，不管何时中断延命治疗，都是放弃对患者进行治疗，应视为“不作为”，此时应从实施中断延命治疗者是否对患者负有保护和救治义务入手。因而，笔者认为，患者的主治医师对患者中断延命治疗应视为“不作为”，其法律后果取决于主治医师“不作为”时是否仍对患者负有救治义务。其余主体对患者中断延命治疗应视为“作为”，其法律后果取决于其他主体是否具有违法阻却性事由。

（二）尊严死之伦理正当性

1.从生命权的角度

生命权是指个体享有对自己生命利益进行支配的权利，是基本人权。洛克第一次从生命权、自由权、平等权、财产权等方面，对人的人权进行了基本的概括，其强调人权是人与生俱来的权利，是神圣而不可剥夺的[2]。卢梭强调，人生来就不可让渡自己作为人的权利，放弃了人权就是放弃了作为人存在于世的资格[3]。部分学者认为，生命权是人最重要的基本权利，这一权利包含自由选择生死的权利，个体有权利在不干涉他人、集体和社会的前提下自由地选择自己生命的走向，法律应对此进行保护。这一观点从个体选择自杀结束自己的生命而普遍视为不违法得以佐证，在此基础上，我们将个体临终时选择有尊严死亡视为违法是不成立的[4]。

2.从人格权的角度

人格权保护的是个体的人格利益，包括具体的姓名、肖像、隐私、名誉、荣誉等，也包括抽象的人格自由、人格平等、人格独立以及人格尊严。

正如卢梭所言，每一个正直的人都有权维护自己的人格尊严[5]。人之所以区别于动物，正是因其丰富的内心世界，人人都是平等独立且有价值的个体，都享有人格尊严。人格尊严是与生俱来的，任何将人视为手段或目的的行为都是不正当的。因而，对于身患绝症无治愈希望的晚期患者，应充分尊重其个人意愿，尊重其选择结束生命以保护自己人格尊严的权利。

（三）尊严死之社会意义

1.顺应社会发展趋势

根据中国社科院发布的《中国老龄事业发展报告（2013）》，2013年我国老龄人口突破2亿大关，老龄化水平达到14.8%（国际通行标准认定超过7%即可认定为老龄化社会）。同时，根据该报告，2025年之前我国老龄化人口将年增长100万人，老龄化问题严重。同时，失能老龄化人口、慢性病老龄化人口、无子女或失独老龄化人口、空巢老龄化人口也将持续增长[6]。

伴随着人口老龄化加速及其带来的问题，我国医务界全国政协委员凌峰在2012年和2013年的全国“两会”上两次提出指定“自然死亡法案”。其倡导在充分尊重临终无治愈希望患者的基础上，实行“生前预嘱”制度，赋予患者对是否进行维持生命治疗进行选择。2013年，一批专家、学者在北京成立了“生前预嘱”推广协会，制定了首个民间生前预嘱文本。不难看出，我国关于尊严死法的立法现状已经与社会实践不相适应，关于尊严死的立法需求已十分急迫。

2.缓和社会医患矛盾

在实践中，由于临终病人往往处于身体和精神虚弱疲惫的状态，其治疗过程及与医生的沟通主要通过亲属配合完成。患者亲属在病患治疗过程中承担着身心的双重压迫，临终患者治疗造成的巨额医药费、往返奔波造成的身心乏累、亲人渐渐走向死亡的无奈，这些无疑都给患者亲属造成了巨大的压力。临终病人家属往往都将治疗医师当做最后的救命稻草，医生也在救治过程中承受着来自患者家属和职业道德的极大负担。

尊严死所倡导的是“正视死亡”的思想，在缓和医疗矛盾方面起着重要的作用[7]。首先，对无治愈希望的临终患者而言，延命治疗除去让其在临终前承受更大的身心疼痛，并不会带来其他意义。其次，对病患家属而言，在患者治疗的过程中他们早已身心俱疲，看着亲人在无意义的治疗中饱受折磨，更是一种精神上的摧残。最后，对于负有治疗责任的医生而言，不仅要承受来自病患亲属的指责，更要承受病人无法治愈的挫败感和愧疚感。因而，尊严死的合法化无疑将向大众传输正确的死亡观，进而减少医患矛盾。

三、尊严死之国外立法经验

美国是世界上最早对尊严死进行立法的国家，1969年肯特内尔首次对“事前医疗指示书”这一概念进行了概括。紧随其后的将这一概念进行法制化尝试的是1976年加州的《自然死法案》，目前，美国已经有50个州及哥伦比亚特区都认可尊严死的概念[8]。在美国制度的影响下，欧洲多国以及亚洲的韩国、印度、新加坡等国家也开始逐渐接受尊严死的概念。在亚洲诸国之中，韩国的《尊严死法》于2016年制定并公布，于2018年进行社会推广。因其立法时间较晚，经历了韩国国内较为充分的论证和反思，且韩国与我国都属于东亚文化圈，对死亡的世俗观念相近，因而也很值得探讨与借鉴。

（一）尊严死之美国立法经验

1.美国加利福尼亚州与密苏里州尊严死案例

加利福尼亚州案例。1975年4月，20岁的美国女孩Karen Quinlan参加朋友聚会，服用安定药物同时饮酒后发生昏迷进入植物人状态。Karen Quinlan的父母认为她在植物人状态下存活是毫无意义甚至是残忍的，之后向医院提出中断对其无意义的延命治疗，让她“有尊严、有恩赐”地死去，但遭到了医院基于希波克拉底氏誓言“医生不可以伤害病人”为理由的拒绝。随后，Karen Quinlan的父母向法院主张其已经丧失了行为能力，因而父母自然成为其监护人，有权为她做出涉及人身和财产的决策，同时也拿出了女儿是一个虔诚的教徒，并且之前做出过“想要完整的生命，不想依靠外部及人工设备维持生命”意思表示的证据。基于此，美国联邦最高法院同意了使Karen Quinlan尊严死的请求。这是美国历史上第一次关于尊严死的判例，在无先例可循的情况下法院以保护宪法中的隐私权为由做出了判决，该判例引起了加州司法部门的重视，在之后的1976年诞生了美国历史上第一个自然死亡法案。

密苏里州案例。在随后的1983年，密苏里州女孩Nancy Cmzan遭遇车祸，进入植物人状态。其父母在医院确认Nancy Cmzan没有恢复的希望后，请求法院判决撤除维持生命医疗的装置。密苏里州法院根据《密苏里州生存意愿法》中“公民有权拒绝治疗，但必须是以书面形式的意思表示”的规定，因患者的父母无法出具其拒绝治疗的书面证据，而判决继续维持延命治疗。直到延命治疗维持8年后，其父母出具了书面证据，法院才判决准许使患者尊严死。

2.案例体现出的美国“自我决定模式”

上述案例体现了在美国尊严死案件中，患者自己对于是否继续接受延命治疗的主观决定权。尤其是自Karen Quinlan案后，美国各个判例更体现了以患者“生前预嘱”为中心，具体体现为4种判断情境[9]：第一，有患者本人清醒时明确的意思表示；第二，患者现处于昏迷状态，但有其清醒时明确的意思表示；第三，患者处于昏迷状态，家属根据其清醒时的言行确定患者的意思表示。第四，家属无证据证明患者清醒时的意思表示，代替患者做出决定。在前3种状态中，都可视为患者对是否接受延命治疗的自我决定模式，法官一般情境下会对患者的意愿进行支持。上述Nancy Cmzan案中，恰恰是对第4种非患者的自我决定模式不支持的体现。

（二）尊严死之韩国立法经验

1.韩国波拉迈医院案例与金奶奶案例

波拉迈医院案例。1997年12月4日受害人头部受伤，接受了脑部手术后被送往重症监护室。受害者的情况虽然有所好转，但在无法自行呼吸的情况下，被安装了人工呼吸装置。受害人的妻子李某以没有治疗费等为由向医院神经外科专门医生杨某、主治医生金某多次提出让受害人出院。杨某告诉受害人的妻子李某，鉴于受害人的状况，没有人工呼吸装置，如果回家出院，由于呼吸不畅，受害人会死亡，并劝阻出院。尽管如此，受害人的妻子李某仍继续要求出院，杨某指示主治医生金某为受害人办理出院，金某后指示曾在医院实习一年的姜某将受害人护送回家。姜某于1997年12月6日将被害人带回家后，经其妻子李某同意，拆除了附在受害人身上的人工呼吸装置等，此时受害人因窒息而死亡。在本案中，受害人在接受手术36小时后出院，在医院实习一年的姜某摘除人工呼吸装置离开后不到5分钟就去世了。

检察官认为受害人的妻子李某、参与出院的神经外科专科医生杨某、主治医生金某为作为杀人罪的共同正犯，并起诉了护送受害人回家的姜某。一审法院认为实行护送的姜某只起到了根据医生的指示进行辅助的作用，并没有介入受害人出院的决定，很难认为受害人妻子李某想要杀害受害人的意图已经被姜某察觉，从而不仅不能认定其作为杀人罪正犯的故意，也不能认定其作为帮助犯的故意，因此宣告无罪。检察官对此提出抗诉，但被驳回，最终姜某被确定无罪。关于受害人的妻子李某，一审法院认定了不作为杀人罪的正犯，对此检察官提出抗诉，但检察官的抗诉被驳回，最终确定为不作为杀人罪的正犯。另外，对于神经外科医生杨某、主治医生金某，一审法院认定为不作为杀人罪的正犯，二审法院撤销一审判决，将杨某、金某两名医生认定为作为杀人罪帮助犯，大法院判断与二审法院相同，最终杨某、金某两名医生被确定为杀人罪帮助犯。

金奶奶案例。金奶奶于2008年2月5日在塞弗伦斯医院住院。2008年2月18日为了确诊是否患有肺癌，在接受支气管内窥镜组织检查的过程中，因失血过多等原因发生心脏骤停，造成严重的脑损伤，最终陷入植物人状态。金奶奶在重症监护室被安装了人工呼吸装置，接受了抗生素、人工营养液等治疗。但是，人工呼吸装置只是维持现状的一种手段。对此，金奶奶一家根据宪法第10条保障的自我决定权及人的尊严权、平等权、健康权、财产权，请求解除与医院签订的诊疗合同，提出了消除无意义的延长生命治疗装置（人工呼吸器）。

法院在一审判决中接受了金奶奶家属的请求，要求医院除去人工呼吸器，对此医院方面提出了上诉，但二审法院没有接受。最终，根据大法院的判决，金奶奶的维持生命治疗装置被摘除，但金奶奶的生命在此后的201天里依然继续。

2.案例体现出的韩国“自我决定+最佳利益”模式

韩国的尊严死立法相对较晚，其在综合借鉴了美国的“自我决定模式”的基础上，程序设置又体现出了保护患者“最佳利益”的特点。

在韩国法案中，将临终患者分为三类。第一，针对有决定能力③且清醒的患者，在尊重患者对接受延命治疗与否的自我决定权的基础上，又明确了医生对于患者身体情况、治疗模式、预后情况的告知义务以及决定能力的判断标准，即社会一般人的理解能力和判断能力[10]。第二，针对有决定能力但不清醒的患者，韩国法案对其细分为经推定“可明确意思表示”和“生前意思表示不明确或无”两种情况。如果患者之前明确表明了自己的意愿，那么在有决定能力的情况下已经行使的自我决定权在缺乏决定能力时也应该得到尊重，除非有特别的情况可以认为患者的意思发生了变化。如果患者之前未明确表明自己的意愿，可以根据患者平时价值观和信念等决定是否中断维持生命治疗④，同时对此情况进行了细化规定，即患者处于无法表达的医学状态时，如果有患者家属1名以上的陈述，则经负责医生和该领域的1名专门医生确认后，视为患者的意愿⑤。第三，针对无决定能力的患者，如果患者有决定能力时，证明其有意思表示，可以根据患者的推定意思，认定其行使自己的决定权。但是，对于处于完全不能行使自己决定权状态的未成年人，需经未成年患者的法定代理人作出中断维持生命医疗等决定的意思表示，并经负责医生和该领域的1名专业医生确认⑥。精神障碍者或意识丧失者，需患者家属全体一致表示中断维持生命医疗等决定的意思表示，并经负责医生和该领域专门医生1人确认的，视为有中断维持该患者的维持生命医疗等决定⑦。但须注意的是，如果1名负责医生或该领域的专家确认患者不希望中断维持生命治疗的事实，则因患者的自我决定权受到侵害而不能中断治疗。

3.美韩模式之利弊分析

美国对于尊严死的相关法案，是人类社会率先围绕“生前预嘱”行为对临终患者享有维持生命治疗与否的选择权的一种肯定。通过充分尊重临终患者的意思表示，使得在具有临终患者明确意思表示或者有明确证据推断患者意愿放弃维持生命治疗的情境中，维持患者生命与否的责任难题得以解决。但由于美国尊严死法案立法较早，其体现出的宽泛性和硬直性也非常明显。部分学者认为，美国的尊严死法案实际是尊严法外衣之下的主观任意安乐死[11]。其对于临终状态和可中断的维持治疗手段并不明确，创造出了一种近乎合法化的自杀情境。同时，从Nancy Cmzan案例中可以看出，过分围绕患者自我决定权的模式，无力解决无客观证据推定患者意愿中断延命治疗的情境，一味地判决继续维持患者的生命使患者遭受身心的折磨与不堪，也与尊严死的初衷背道而驰。

韩国尊严死法案是在经历了国内充分的探讨，综合了美国等国家“自我决定模式”的基础上，结合对患者最佳利益、权利及尊严的考量，对不能恢复的临终状态、意思表示真实的标准、停止维持治疗方式的范围、不能确定患者意思表示和患者无决定能力等情境下中断延命治疗的要件做出具体规定。其不仅为各种状态下的临终患者提供了可行的延命治疗与否的法定程序，也保障了尊严死法的细腻性，使其不至于成为主观任意安乐死的出口。但其囿于尊严死的法学与医学的交叉复杂性，在不能确定患者的意思表示和患者无决定能力的情境下，通过采用家属意见、少数医生及专家的判断，家属在临终患者的治疗过程中即便有亲情的羁绊，但在金钱方面压力过大，这种代替患者做出的判断难免为杀人犯罪留下空间。

四、尊严死之国内立法焦点

（一）明确无法恢复的判断标准

国外尊严死立法普遍将维持生命医疗中断的对象规定为“处于临终过程中的患者”，“临终过程”患者无恢复可能性。通俗地说即尽管进行了治疗，但仍未恢复，而且正在迅速被定义为症状恶化、濒临死亡的状态。但是，即使对临终过程有概念上的定义，也不能认为是有了客观的判断标准。

学界普遍认为，无法恢复是中断维持生命治疗的前提条件。其理由是，如果患者已经进入无法恢复的死亡阶段，其治疗本身就毫无意义。病人不能康复，不是“意识”不能恢复，而是“生命”不能恢复，理由是，医疗最终要服务于维持人的生命，而不是恢复代表人格自我实现可能性的意识[12]。

尊严死立法应明确，“正在临终过程”应根据主治医生和相关领域的多专家的医学判断。关于无法恢复的判断应考虑医疗措施、预后状况等，但在缺乏无法恢复客观具体标准的情况下，根据一定的症状和医护人员的判断，实施停止维持生命医疗的措施，可能会指出误诊的问题。因此，即使只能依靠医生对无法恢复的专业判断，医疗界也应该尽可能地提出具体的判断标准，并在立法中反映出来，以尽快消除误诊的可能性，最大限度地减少法律实施前后对法律责任的争议。

（二）重视患者最佳利益下的意思表示

医疗上的自我决定权是作为宪法上的基本权利——生命健康权的一项内容而得到保障的权利。因此，患者有权在医生提供充分信息的基础上，根据其自由的意愿，同意或拒绝其接受的医疗或作出其他选择。但是，中断维持生命的医疗，即使是行使自我决定权，也不能无限制地被允许，这与法律保护生命的原则有关，因为中断维持生命医疗往往表现为死亡的结果。

如果无法确认患者的意愿，则将其对生命的处分权委托他人代为行使是不正当的。但是，如果忽略医生进行无意义的维持生命治疗的情境，一味地坚持患者的自我决定，而否定由家属或监护人做出的决定，则令人怀疑这是否是患者的最佳选择。而且在现实中，如果患者不再有生还的可能，医生停止治疗也没有办法阻止。在这种情况下，不得不考虑医生和家人的意见，以判断病人的最佳利益是什么。因而，在患者有自我决定能力的情境下，应注重保障医生对患者情况的告知，保障患者的知情权；在患者缺乏自我决定能力或陷入意识不清醒的状态下，应在审慎地考虑家属意见的基础上，由主治医生及医院专门委员会基于患者的最佳利益进行判断。

（三）确定停止维持生命治疗方式的范围

尊严死法应将中断维持生命医疗的范围限制在特殊维持生命医疗方式上。即对正在临终的患者施行的人工呼吸器、血液透析、抗癌药注射等无疗效的只延长临终过程的时间医学手段。但是，在执行中止维持生命治疗决定时，不得停止为缓解疼痛而进行的医疗行为和单纯提供营养、水、氧等行为，不应允许停止正常生命治疗。

（四）明确中断维持生命医疗的判断主体和实施主体

1.判断主体

韩国脏器移植相关法律中规定，为确保脑死亡判定的客观性，禁止制作脑死亡报告书的医生参加脑死亡判断委员会会议。这在明确中断维持生命治疗的判断主体上给我们一个很好的启示，不管是患者具有自我决定能力，以其意思表示明确表明希望中断延命治疗，还是患者无决定能力，需要根据家属及主治医生的判断希望中断延命治疗，亦或是患者处于不清醒状态，综合客观证据推定其家属和主治医生的意见希望中断延命治疗，判断主体都应该是排除患者及其家属，排除主治医生后客观中立的由专门医生等组成的委员会。

2.实施主体

负责治疗的医生可以向正在临终过程中的患者履行中断延命医疗的决定。因为停止维持生命治疗也是一种医疗行为，无论是考虑到对患者病情的了解程度，还是考虑到中止过程不能带来额外的身心痛苦，特别是中断维持生命医疗是对人的生命具有重要意义的措施，有必要由具有专业资格的负责治疗的医生实施。

注释：

①2009年2月9日，被告人文某的妻子昏倒并被送往医院，在ICU病房中靠呼吸机维持呼吸，16日下午，被告探望妻子时，将其呼吸机拔下，被害人经检验死于拔管后窒息。深圳市中级人民法院最终对文某以故意杀人罪判决有期徒刑三年，缓刑三年。

②2015年10月31日，被害人朱某交通意外后送医院抢救，依靠呼吸机维持生命。在肇事方家庭困难无力承担医疗费的情况下，被害人的子女及五妹进入重症监护室并拔下呼吸机与胃管，并阻止医护人员的抢救，随后被害人死亡。法院综合各情节后以故意杀人罪分别对被害人之女郑红霞、之子郑霞林、之妹朱学彬判处三年有期徒刑，缓刑分别为5年、4年、3年。

③如果想让病人的意思得到有效认可，医生要充分使得患者理解自身所处的医疗状况和对医疗行为承诺的含义，这需要患者有一定程度的精神判断能力（社会一般人的判断和理解能力），即“自我决定能力”。

④韩国大法院就金奶奶案件，综合了日常生活中其对话及原告的价值观和信念等多种情况，判断如果金奶奶得到了目前情况的充分信息，那么其可能有意中断目前正在实施的维持生命治疗。参照大法院2009.5.21.宣告2009D17417合议庭判决。

⑤《韩国延命医疗中断法》第19条第3项。

⑥《韩国延命医疗中断法》第18条第1款第1项。

⑦《韩国延命医疗中断法》第18条第1款第2项。