ICU存活者及家属ICU后综合征的研究进展

李荣华，黄敬烨

(1.广州医科大学护理学院，广东 广州 520080；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 520080)

传统的重症监护以减少ICU入住时间，降低患者死亡率为目标，而患者转出ICU后的长期结局却容易被忽视。随着社会人口老龄化，对危重护理需求的增加，以及危重疾病后短期死亡率的降低，ICU存活者的数量逐年增长，危重疾病的长期结局越来越受关注[1]。

ICU的特殊环境使ICU的患者遭受着生理、心理上的双重创伤。面对重症监护的经历，不仅仅是患者，其家庭成员同样经历着生理、心理和社会经济压力[2-4]。许多ICU存活者及其家属在出院后都遭遇新的或日益严重的功能障碍，以致其康复不佳及生活质量严重下降，一些专家将其称为“隐性公共卫生灾难”[5]。鉴于危重症患者及家属多重障碍的高发病率，2010年全球危重症会议上，美国危重症学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)首次提出了“ICU后综合征”(post-intensive care syndrome,PICS)这一术语[6]。本文主要围绕PICS的概念、表现、评估工具、危险因素及预防干预策略等进行综述。

1 PICS的概念

ICU后综合征(PICS)是近年来新提出的一个概念，易与ICU综合征相混淆，ICU综合征重点关注的是患者在ICU住院期间的认知和心理方面的改变；而PICS是指重症患者转出ICU后新出现的或日益恶化的生理、认知或心理功能障碍，这些障碍在出院后持续影响患者；同时，因患者入住ICU及后期的照护需求而给家庭带来各种压力，导致家庭成员出现生理及心理功能障碍[6]，重点关注的是ICU存活者及其家属在转出ICU后，表现在生理、认知以及心理方面的功能障碍。

2 患者PICS的表现

由神经肌肉功能紊乱导致的ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)是重症患者的常见生理功能障碍，由Ramsay等[7]于1993年提出，表现为在重症疾病后出现的无其他可识别原因的弥漫性、对称性、全身性肌肉衰弱及功能损伤。在机械通气时间超过4 d的患者中，ICU-AW发生率高达25%～80%，在脓毒症患者中，发生率高达50%～75%[8-9]。一项对109例ARDS存活者的随访研究结果显示，患者从ICU转出时体质量较基线时减轻了18%；肌肉衰弱和疲劳是功能受限的原因；至出院后12个月，ARDS存活者仍然存在肺弥散功能的下降；出院后第5年，ARDS存活者的6 min步行距离仅为同性别同年龄对照人群的76%[10-11]。Choi等[12]的研究结果显示，疲劳、虚弱、睡眠紊乱和疼痛是ICU存活者主诉发生率最高的四大症状。McKinley等[13]的调查结果显示，转出ICU 6个月后仍有一半以上的患者(57%)存在睡眠问题。

危重疾病后，患者心理功能障碍以抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)最为多见。其中，焦虑症状表现为忧虑、烦躁、恐惧等；抑郁症状表现为悲观、情况低落以及遇事冷漠；PTSD症状则表现为ICU后再度体验创伤、存在幻觉、错觉或妄想[14]。一项系统回顾分析显示，在使用有效问卷进行筛查的研究中，28%(范围8%～57%)的存活者有临床显著抑郁症状，而在使用临床诊断性访谈进行的筛查单一研究中，抑郁症患病率达33%[15]。丹麦一项基于人群的队列研究，纳入了24179例接受机械通气的ICU存活者，同时用住院患者及一般人群进行匹配，结果显示，在出院后前5年，6.2%的ICU存活者有1个或以上的精神科诊断，高于普通住院患者(5.4%)和一般人群(2.4%)；在9912例无精神疾病病史的ICU存活者中，出院后前3个月，12.7%的ICU存活者需要使用精神科处方药物，高于普通住院患者(5.0%)和一般人群(0.7%)[16]。危重疾病后PTSD的发生率为4%～62%[11]。

认知功能障碍发生在30%～80%的ICU存活者中。ICU期间的急性认知功能障碍主要表现为谵妄，出院后的认知障碍表现为记忆力减退、注意力不集中、执行功能障碍等症状[8,17-19]。在BRAIN-ICU研究中，出院后3个月评估26%的患者总体认知评分与轻度阿尔茨海默病患者的评分相似；至出院后12个月，仍有24%和34%的患者总体认知评分与轻度阿尔茨海默病患者和中度创伤性脑损伤患者的得分相似[20]。另一项对65岁以上的严重脓毒症存活者的研究结果显示，重症监护治疗转出后新发的、中重度的认知功能损害增加了4倍，并且这种认知障碍的持续时间长达8年[21]。

3 家属PICS的表现

面对重症监护的经历，不仅仅是患者，其家庭成员同样经历着生理、心理和社会经济压力。在接受过长期机械通气的ICU存活者中，超过一半的患者在其出院后1年仍然需要照护者的帮助[22]。尽管来自照护者的帮助对患者是有益的，但这种照护，特别是来自家庭成员或朋友的无偿照护，可能会对照护者产生负面影响，包括睡眠问题[2]、情绪困扰[23]、PTSD症状[3,4]、主观负担感[24]、生活质量下降[4]、生活方式的改变等。

21%～56%的ICU存活者家属存在焦虑症状，8%～42%的家属存在抑郁症状，13%～56%的家属存在PTSD症状。至出院时，约1/3的ICU存活者家属正在服用抗抑郁或焦虑药物。与ICU存活者一样，这些心理创伤可能会持续多年[3,9]。Cameron等[23]对280例ICU存活者的照顾者进行了1年随访研究，结果显示，至出院后1年，仍有43%的照顾者报告较高水平的抑郁症状，其中16%的照顾者其抑郁症状并没有随着时间的推移而减少。家属的生理障碍主要表现在睡眠障碍和疲劳感。Day等[2]的研究结果还显示，由于焦虑、紧张及恐惧，43.5%的ICU患者家属存在睡眠问题。

4 PICS的评估工具

对于ICU后综合征，目前仍缺乏系统的筛查及监测手段。由于缺乏统一的诊断工具，PICS的评估主要是根据患者及家属可能出现的生理、认知、心理方面功能障碍而选择针对性的评估工具。

生理功能障碍的评估主要从ICU获得性衰弱(ICU-AW)、日常生活能力、生活质量、睡眠状况、疲劳等方面进行。目前，ICU转出患者的ICU-AW的评估诊断方法包括临床评估、电生理检查及神经肌肉活检[14]。在临床评估中，通常采用英国医学委员会量表(Medical Research Council,MRC)对清醒并且可以主动配合的患者进行肌力评估。对于经历过ARDS或长期机械通气的患者，可以进行肺功能检查评估。ICU存活者日常生活能力的评估，通常采用Barthel指数评定量表(the Barthel index,BI)和Lawton 日常生活能力问卷(Activities of Daily Living Scale,ADL)。评估生活质量常用的量表有健康调查简表SF-36(Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey,SF-36)、RAND-36量表(RAND 36-Item Health,RAND-36)、EQ-5D量表(EuroQol-5 Dimensions,EQ-5D)、NHP量表(Nottingham Health Proflie,NHP)等[25]。

心理障碍的评估可采用住院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[26]。国外相关学者采用贝克抑郁量表第2版(BDI-Ⅱ)用于评估ICU存活者的抑郁症状，相关研究显示BDI-Ⅱ适用于ICU存活者[27]。PTSD的评估包括临床结构式访谈和自评量表[14]。自评量表的应用相对简便，常用的有事件影响量表(Impact of Event Scale,IES)，以及事件影响量表-修订版(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R)[28]。

认知功能障碍的评估可采用简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)。另一个应用较多的量表是蒙特利尔认知评估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。其他的认知测试包括用于评估定向力和注意力的The Digit Span and the Trailmarking Test A、评估语言记忆能力的The Rey Auditory Verbal Learning Test[29]。除了正式的量表测试，也有一些非正式的评估方式，例如，阅读理解能力、阅读和语言的流畅性、日常生活中使用工具的能力等，通过评估中产生的认知障碍来评估认知水平的损害[29]。

5 PICS的危险因素及预防干预策略

5.1 PICS的危险因素

确定PICS的危险因素是预防或减少ICU存活者及家属功能障碍的第一步。然而，导致PICS的一致危险因素尚未得到定论。回顾现有国外关于PICS的研究，针对PICS危险因素，主要有以下几类：(1)社会人口学因素，包括年龄[27,30]、性别[15,30]、教育程度[31,32]等；(2)患者自身疾病因素，包括精神疾病病史[15,32-34]、持续炎症反应[35]、ICU期间糖代谢异常[36]、ICU谵妄[20]等；(3)ICU治疗相关因素，包括苯二氮卓类镇静药[30,33,36]、全身糖皮质激素的使用[36]、机械通气[33]等。

影响家属PICS的因素则包括：社会人口学因素，包括年龄[23]、教育程度[3]、与患者的关系及对此关系的满意度[4]、社会支持[23]；感知到的照顾影响[23]；有关患者病情的信息缺乏[37]等。此外，有研究显示患者出ICU的时间、患者PTSD的诊断与家属感知到的PTSD症状相关；患者在ICU期间的创伤后压力与家属生存质量相关[4]。Cameron[23]等人的研究则显示病人相关因素(包括疾病严重程度、合并症、ICU入住时间、步行能力、护理需求、PTSD、抑郁、生存质量等)与家属PICS相关症状不相关。

5.2 PICS的预防干预策略

预防或减少危险因素是降低PICS及PICS-F发生率的途径之一。除了预防危险因素外，现有减轻PICS的策略还包括：(1)ICU期间的早期活动：ICU机械通气患者进行早期活动是安全可耐受的，可以减少机械通气天数，减少谵妄持续时间，使病人在出院时能够获得更好的功能性结局、减少抑郁和焦虑等心理功能障碍的发生[38-39]。(2)ICU随访门诊：理论上，出院后的康复治疗和随访门诊将是解决危重疾病潜在危害的一种有效途径，但这方面的研究结果一直令人失望[40]。虽然研究仍在进行中，但英国30%的ICU已经配备了随访门诊，各国也在致力于设计适用于本国医疗服务体系的方案[41]。(3)早期心理干预：研究表明，ICU治疗团队中纳入心理医师，给患者及家属提供压力管理的支持、咨询和教育，可以减少焦虑、抑郁和PTSD的发生[42]。(4)ICU日记：由家属和医护人员共同记录患者ICU期间的经历，于患者出ICU后发放给患者阅读，以填补ICU期间缺失的记忆，代替错误的记忆，以及帮助患者正确理解这段经历，重构疾病和治愈的过程。研究证实，ICU日记可以减轻患者及家属的心理功能障碍[43]。(5)改善ICU环境：创造一个更具有治疗效果及同理心的环境不仅可以减少焦虑和谵妄，促进睡眠，还可以体现出对患者及家属需求的理解和尊重，包括室温和照明的调节，减少噪音和虚假警报，促进家庭的参与[41]。(6)功能和解清单：用来描述和追踪患者的生理、认知和心理状态的进展，并促进整个照护过程的沟通。这一过程始于患者入院前的功能状态评估，并追踪患者的康复情况，以监测其状态的持续改善并协助护理。这一方案仍在研究中[41]。(7)ABCDEF集束化干预：A代表疼痛的评估、预防和管理(Assessment,Prevention,Management of pain)；B代表唤醒和自主呼吸试验(Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials,SATs and SBTs)；C指镇静和镇痛的选择(Choice of Sedation and Analgesia)；D指谵妄的评估、预防和管理(Delirium Assessment,Prevention,and Management)；E指早期活动(Early mobility and Exercise)；F指家庭参与赋权(Family Engagement and Enpowerment)[44]。

关于PICS-F的预防干预策略的相关研究证据尚不充分。临床建议ICU医护人员应接受有关如何评估和满足家属需求以减轻家属压力方面的教育；用家属能够理解的语言及时解释患者的病情和预后；通过各种形式提供信息支持；在家属自愿的前提下，鼓励家属参与护理[3]。高质量的沟通有助于减少危重患者家属的不良心理结局[45]；确保家属及时充分理解患者的病情和预后，询问并将家属对患者价值观及愿望的描述纳入共同决策，可以促进家属参与护理[3]。个案管理者和社会工作者的参与有助于确保家庭成员掌握护理患者所需的技能[45]。同时，提供ICU日记、如何跟患者一起分享日记的建议以及PICS相关资源，可以帮助危重患者家属的心理康复[46]。

6 思考和展望

随着科技进步及人文发展，健康不仅仅是指没有疾病和衰弱，而是一种身体上、心理上和社会适应方面的完好状态。为此，降低死亡率不应成为医疗的终点，关注危重患者及家属的生活质量，并努力使其达到疾病前的状态才是我们的目标。在国外，PICS越来越受到医务人员的重视，关于PICS的研究多以原始研究和系统评价为主。其中，原始研究主要是量性调查研究和质性访谈。量性研究主要是在ICU存活者及家属转出ICU后不同的时间点针对不同的功能障碍表现而进行的调查。质性访谈主要针对ICU存活者及家属PICS相关的体验及影响而进行的深度访谈。另外，关于减少PICS的危险因素也有学者进行了相应的实验研究。目前，国内有关PICS的研究报道仍然很少，主要以文献综述为主，少原始研究。鉴于此，建议今后从以下几方面作出努力：①提高大众对PICS的认识，包括ICU医护人员、社区全科医师、家属、患者等；②深入探讨PICS的危险因素，对高危人群实施早期预防；③了解患者转出ICU后不同时期PICS的特点，并采取针对性的干预措施。