团体认知行为治疗联合常规治疗对社区精神分裂症患者的康复作用

施冬青，王玉城，胡海萍

团体认知行为治疗(GCBT)是指利用认知行为治疗(CBT)技术，结合团体的疗效因子，引导团体成员产生认知、情绪、行为方面的改变而达到治疗效果[1]。近期的研究[2]发现,对慢性精神分裂症患者这一同质性团体施以GCBT，因具有类似的患病经历、情感体验及社会问题，使得成员敢于适当的自我表露，减少心理防卫，增强共同面对的信心。经本中心伦理委员会审核批准，本研究探讨GCBT联合常规治疗对出院后的社区精神分裂症患者的康复效果。

1 对象和方法

1.1 对象 为2015年7月至2017年9月本中心住院治疗并将在1周后出院的年龄18～40岁的精神分裂症患者132例，均符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)精神分裂症诊断标准；目前单一抗精神病药治疗且剂量已稳定≥4周；无严重躯体疾病或躯体疾病稳定；文化程度高中以上；患者或其监护人知情同意，并签署知情同意书。退出标准：治疗期间发生严重不良事件、病情恶化或出现严重自杀倾向需要紧急干预、患者或监护人要求退出。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 为随机平行对照临床试验，将132例患者分成4批，每批2组(常规治疗组及联合治疗组)，每组约为15例，分别接受常规治疗和GCBT联合常规治疗；连续入组直至符合例数。随机数字由计算机生成，以置换区组法(每组4个)按1：1比例随机分配；由1名独立的研究人员专门负责随机数字的保管和分配。

1.2.2 治疗方法 两组均给予常规治疗，包括药物治疗及出院后社区康复治疗；患者出院后社区精神科医师每个月访视患者和家属，督促患者坚持服药，指导家属观察和处理药物不良反应，同时鼓励患者积极参加社区阳光心园活动。在此基础上联合治疗组接受由培训合格的专科医生进行GCBT 8次，前4周每周1次，此后每两周1次，每次45～60 min，共12周。GCBT步骤：第1次主题为相互认识，包括互相自我介绍、制定团体规则，明确团体治疗的目的，让患者谈谈自己对治疗的期望和心声；第2次主题为认识疾病、管理疾病，包括分享各自的疾病症状、了解如何判断精神疾病异常；第3次主题为了解触发因素、减少外界应激，包括分享病前或每次复发前触发疾病的生活事件，主动减少外界应激；第4次主题为如何表达不良情绪，包括体会正性的情感表达、分享常用的表达不良情绪的方式是否有效果，探讨更加合适的表达方式；第5次主题为挑战不良认知，积极看待生活，包括了解到事物的不同解释、会导致不同的情绪和行为反应，学会更加全面客观看待发生的事件；第6次主题为有效的问题解决策略，包括分享各自常用解决问题的方式是否有效、探讨有效的解决问题的技巧、学习问题解决法；第7次主题为认识自我、接纳自我，增强自信心，包括认识自己的个性、优缺点、认识自己的独特性、悦纳自己，分享对于歧视的看法和体会，学会积极客观地看待疾病；第8次主题为总结，分享对团体治疗的感受、自己的进步及处理离别的情绪。

1.2.3 评定方法 由4名经一致性培训合格的主治以上精神科医师分别于基线期、第4、8和12周末对患者采取盲法(即评估者不知道分组情况)评估。①阳性和阴性症状量表(PANSS)：评估患者的临床症状，包含阳性症状分、阴性症状分和一般精神病理分；所有项目采用7级评分法(1～7)，表示症状从“无”到“极重”，分值越高临床症状越重。以末次评估PANSS减分率>25%为治疗有效；观察期间PANSS中的核心症状即联想散漫 (P2)、幻觉行为 (P3)、猜疑被害 (P6)、装相和作态 (G5)和不寻常思维内容 (G9)项中任何1项评分>5分和(或)任2项每项评分>4分以及再住院均被视作复发[3]。②自知力与治疗态度问卷表(ITAQ)[4]：评价重性精神病患者的疗效和康复程度，包括患者对疾病的认识和对治疗的态度两个因子，共11项，每项评分范围0～2分(没有认识、为部分认识、全部认识)，分数越高患者自知力水平越好。③社会功能缺陷筛选量表(SDSS)[5]：反映受试者的社会功能，包括10个项目，采用0～2级评分(无明显异常或轻度缺陷、有较为明显的功能缺陷、严重的功能缺陷)，评分越高社会功能越差。④日常生活能力量表(ADL)[6]，包含吃饭、穿衣、大小便以及日常活动,总分0～100分，>70分为完成， 61～70分为基本完成，41～60分为需要帮助，20～40分为需要较多帮助，<20分为完全需要帮助；总优良率=(完成+基本)/总例数×100%[7]。⑤大体评定量表(GAS)[8]：以病情严重程度评分，评分范围l～100分，10分为一个等级，1～10极重需要持续监护，11～20严重至监护，21～30中重或偏重，31～40精神病症重度退缩，41～50精神病症明显退缩，51～60轻度退缩，以≥61分为预后良好，为显效。⑥Morisky问卷[9]，为服药依从性量表，由4个条目构成， “是”得0分，“否”得1分；总分0分为依从性差，1～2分为中等依从，3～4分为依从性好。工作时间即每周的工作时间总和。

1.2.4 统计学方法 采用Epidata 3．0软件进行数据录入比对，采用SPSS 16．0统计软件包对数据进行统计学分析；计量资料及计数资料比较分别采用独立样本t检验、卡方检验；疗效主要比较采用简单效应分析。工作时间用中位数来表示及统计。

2 结果

2.1 分组情况及比较 联合治疗组：68例，男43例，女25例；年龄(43.0±12.8)岁，文化程度：小学10例，初中17例，高中30例，≥本科11例；婚姻状况：未婚39例，已婚20例，离异6例，丧偶3例；病程(15.0±10.4)年；住院次数(3.8±3.7)次；诊断：偏执型28例，未分化型31例，残留型9例；服药情况：第1代抗精神病药10例(奋乃静4例、氯丙嗪4例、舒必利2例)，第2代抗精神病药58例(氯氮平10例、利培酮15例、氨璜必利13例、阿立哌唑8例、奥氮平4例、喹硫平5例、帕利哌酮3例); 氯丙嗪等效剂量为(363±179)mg/d。常规治疗组：64例，男36例，女28例；年龄(41.3±10.4)岁，文化程度：小学5例，初中16例，高中33例，≥本科10例；婚姻状况：未婚32例，已婚24例，离异8例；病程(11.3±9.4)年；住院次数(3.0±2.7)次；诊断：偏执型30例，未分化型28例，残留型6例；服药情况：第1代抗精神病药8例(奋乃静5例，五氟利多3例)，第2代抗精神病药56例(氯氮平8例、利培酮12例、奥氮平6例、阿立哌唑13例、帕利哌酮5例、喹硫平7例、齐拉西酮5例)；氯丙嗪等效剂量为(355±182)mg/d。两组上述各项比较差异无统计学意义。失访/退出者服药种类、剂量视作不变。

2.2 两组各量表评分比较 与基线比较，治疗后第4、8、12周末两组PANSS、 SDSS总分显著下降，联合治疗组明显低于常规治疗组(P均<0．01)；治疗后第4、8、12周末两组ITAQ、ADL、GAS及Morisky问卷总分显著提高，联合治疗组显著高于常规治疗组(P均<0．01)。见表1。

表1 两组各量表评分结果比较

注：与基线比较，*P<0.01;与常规治疗组比较,△P<0.01

2.3 两组随访结果比较 随访结束时，联合治疗组脱落3例(4.4%)，常规治疗组脱落4例(6.3%)，两组间脱落率比较差异无统计学意义(χ2=0.197，P=0.658)；按照意向治疗(ITT)原则，脱落病例视为病情无变化，有效率联合治疗组(76.47%，52例)明显高于常规治疗组(53.13%，34例) (χ2=8.292，P=0．005)；复发率联合治疗组 (7.35%，5例)明显低于常规治疗组(29.69%，19例) (χ2=11.883，P=0.001)； 工作时间：联合治疗组工作时间中位数是22 h，常规治疗组中位数是14 h，两组间差异有统计学意义(Z=2.248，P=0.002)。

3 讨论

本研究结果表明，与常规治疗相比，GCBT联合常规治疗对于社区精神分裂症患者的康复具有明显的促进作用。经过12周的联合治疗，联合治疗组PANSS、 SDSS总分在各时点与基线比较均有明显下降，差异有统计学意义；两组间比较，联合治疗组各时点PANSS、 SDSS总分明显低于常规治疗组，差异有统计学意义；联合治疗组ITAQ、ADLGAS及Morisky问卷总分各时点与基线比较均有明显提高，差异有统计学意义；两组间比较，联合治疗组各时点组ITAQ、ADLGAS及Morisky问卷总分明显高于联合治疗组，差异有统计学意义。国内的一些研究[10]证实康复期精神分裂症患者的防御方式以不成熟因子分为主，GCBT可以有效改善其防御方式和精神症状。梁超胜等[11]和田志林等[12]研究证实，GCBT可明显改善康复期精神分裂症患者的精神症状。国内外研究[13-14]显示，药物治疗具有巩固恢复期的作用；表明单纯药物治疗对患者社会功能恢复的作用有限 。

本研究显示，经12周的GCBT，联合治疗组在4、8、12周末其社会功能有明显改善，在团队互动、互助状态下学习,有助于患者更有效地管理情绪、正确地对待疾病,通过角色扮演、家庭模拟情景再现,能够帮助患者改善人际关系,提高社会适应能力[15]；随访结束时工作时间显著延长，提示GCBT虽然疗程较短，但对于出院精神分裂症的社会功能仍然具有很好的作用。此与国内相关研究[16-20]结果一致，表明GCBT联合常规治疗能明显提高恢复期精神分裂症患者日常自理能力，增强社会交往能力和社会技能，患者能够更好地管理自己的负面情绪，减轻心理压力，更好地处理自己与家庭、社会的关系，从而进一步改善生活质量，促进心理康复。

精神分裂症病程长、反复发作，久治不愈对患者生存质量影响极大；GCBT可使患者在团体环境中感受到安全、平等和被尊重，在心理治疗师的帮助下认识到了坚持服药治疗对康复的重要性[21-22]。此外，通过成员之间的互动、情感交流等方式使患者意识到自己错误的认知模式和情绪管理方法，促使患者遵医嘱服药[23]。团体成员可能模仿其他成员或者治疗师的行为，学习有效的应对技巧， 团体环境下成员之间存在的适度竞争关系也会激励成员更努力地实现自己的治疗目标[24];因此降低复发率。

综上所述，常规治疗和GCBT联合常规治疗对社区精神分裂症患者的总体病情、社会功能、生活能力、服药依从性、自知力均有改善作用，但后者起效更早，疗效更好，且能改善工作能力，减少复发率。团体心理治疗将教育和游戏活动相结合，集治疗性、知识性、娱乐性、情感性、体验性于一体，趣味性强，患者容易接受。 在设置上具有相对的封闭性、稳定性及安全性等特征[25]。本研究中的心理治疗师为二级精神专科医院中的心理治疗师，出院后的病人需要返院完成团体心理治疗，恢复工作的病人受到医院工作时间的影响，无法坚持。故下一步将此技术推广到社区，便于随访，也便于开展多中心大样本的随机对照试验进一步验证其效果与适用性。