糖尿病肾病患者营养状况分析及影响因素研究

撒志梅，张艳梅，张听芹，张雪梅，程淑彦，金克锋

糖尿病肾病(DKD)是指由糖尿病引起的肾脏疾病，是导致慢性肾功能衰竭的重要原因[1]，是造成我国终末期肾病的第二大原发疾病。DKD患者比非糖尿病引起的慢性肾脏病更易发生营养不良，营养不良易导致抵抗力降低和感染概率增加，从而引发各种并发症，影响患者的生活质量和生存率。本研究旨在了解糖尿病肾病患者各阶段的营养状况，为提出具有针对性的营养干预措施提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年6月-2019年6月就诊于某三级医院的糖尿病肾病患者87例为研究对象。其中糖尿病肾病Ⅳ期患者43例，Ⅴ期患者44例；男性46例，女性41例，年龄38～74岁，平均(55.2±5.11)岁。纳入标准：①符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》中相关的DKD诊断标准[2]；②患者交流能力良好，回答切题，能正常理解量表内容。经医院医学伦理委员会批准。排除标准:①各种严重营养不良、肿瘤疾病；②最近一月有出血或输血史的患者；③血液系统疾病；④其他原因引起的肾损害。

1.2 调查工具：①临床资料的收集：收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、糖尿病肾病病史、发展过程以及文化程度、家庭经济状况、是否伴随有并发症、是否透析等。②营养状况调查，采用《综合性营养评估量表》(SGA)进行调查。③营养知识认知状况调查，研究者通过查阅文献、咨询专家，设计出糖尿病肾病营养知识、营养信念水平、行为设计调查问卷，问卷内容包括10个条目，涵盖水份、碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、嘌呤等方面。采用计分法，总分范围为10～50分，营养知识、信念、行为水平越高，得分就越高。

1.3 研究方法

1.3.1 营养状况评估：固定4名护士，应用《综合性营养评估量表》对入组患者的营养状况进行评估，评估前对4名护士同时进行培训，做到同质化。此量表具有使用简便、检测省时、经济等特点，根据患者体检结果结合患病史评估患者营养状况，可对患者摄取的热量、蛋白质、维生素、脂肪等营养状态进行综合评估，能较为客观地反映患者的营养状态[3]。积分≥24分为营养良好；12～23分为轻度和中度营养不良；<12分为重度营养不良。

1.3.2 营养知识、信念、行为调查：此问卷由4名经过专门培训的护士进行评估，问卷内容效度指数(I-CVI)的值为0.81。

1.3.3 实验室指标收集：包括糖化白蛋白(GA)、餐后2 h 血糖(2 hPG)、血尿素氮(BUN)、血清白蛋白(ALB)、血尿酸(BUA)等数值。

2 结果

2.1 糖尿病肾病患者的营养状况：87例糖尿病肾病患者SGA得分为10～23分，平均(17.28±2.37)分。营养状况：87例糖尿病肾病患者均存在营养问题，其中重度营养不良者30例(34.48%)，轻度和中度营养不良者57例(65.52%)。

2.2 糖尿病肾病患者营养状况与影响因素：糖尿病肾病患者的营养状况与糖化白蛋白、餐后2h血糖、血尿素氮、血清白蛋白、血尿酸、经济水平、文化程度有关(P<0.05)，见表1。

表1 糖尿病肾病营养状况影响因素分析

3 讨论

本研究显示87例糖尿病肾病患者不同程度均存在营养不良，其中重度营养不良者占34.48%，轻度和中度营养不良者占65.52%，与文雯等人[4]的研究结果相一致。糖尿病肾病进展过程中，饮食蛋白、碳水化合物摄入的限制及大量蛋白从尿液中排出；营养不良加重胃肠道水肿，患者食欲下降，胃肠道对营养物质吸收明显减少。造成营养不良的主要原因即大量蛋白尿、低蛋白血症、体内长期负氮平衡。终末期肾病患者易引起胃轻瘫，导致胃排空延迟而影响食欲。糖尿病肾病患者蛋白合成障碍多是由于体内胰岛素缺乏或胰岛素抵抗导致，引起蛋白生成减少；容量超负荷也是低蛋白血症的主要原因之一[5]。血液透析患者透析过程中易丢失氨基酸、肽类、多种维生素、微量元素等营养成分。尤其是刚开始进行血液透析患者，由于体内毒素及胃肠黏膜水肿，患者食欲进一步下降，但每天消耗的蛋白质较之前增加，进一步加重了营养不良的发生，而营养不良易造成患者免疫功能减弱、抵抗力下降，透析耐受性下降，导致感染、心血管事件等并发症更易发生，患者的生存质量不容乐观。

本研究结果显示，糖尿病肾病患者的营养状况与营养知识的掌握、营养信念、行为成正相关。其中信念是主要影响因素。知识-信念-行为模式表明，行为的改变是通过“接受知识、树立信念、最终形成行为”3个递进过程而达到的[6]。连接知识与行为依靠的是信念，信念强的患者能将学到的知识进一步内化为自己的行为。本研究糖尿病肾病患者信念不足，并出现知、行不合。改善患者营养不良的状况，要依靠医护人员对患者实施个性化的营养知识教育，同时要求患者家属共同参与、监督，提高患者营养状况的知信行及整个治疗过程的依存性，有效改善其生活质量。

糖尿病肾病患者营养不良状态与体内糖和脂肪代谢紊乱有关，代谢紊乱与不合理的饮食控制有关，不合理饮食控制加重了患者的营养不良，从而形成恶性循环，加快了疾病的进程。有研究认为，DKD患者在执行低蛋白饮食的人群中，约有40%患者存在营养不良的状况[7]。应根据患者每日尿量、水肿情况、血压等控制水钠摄入量；少吃含钾、含磷高的食物。糖尿病肾病患者给予低蛋白饮食，Ⅲ期、Ⅳ期的患者更要进行低蛋白饮食，但是Ⅴ期或进行透析的患者，基本丧失了肾功能，低蛋白饮食的治疗效果微乎其微，不能阻止肾衰竭的进展[8]，建议Ⅴ期患者蛋白质摄取量可适当放宽。由于饮食指导上的粗疏，部分患者存在蛋白质摄入量过多或过少的情况，摄入过多会加重肾脏损害，摄入过少会引起营养不良等严重后果。因此，低蛋白饮食要精准，应制定低蛋白食谱、严格计算蛋白质摄入量，以摄入瘦肉、牛奶、鸡蛋等高生物价的优质蛋白为主，同时调整饮食结构控制主食中的非优质蛋白质，尽量减少植物蛋白的摄入量。透析后血糖较透析前有所下降，易发生低血糖，需密切监测血糖，防止意外发生；鼓励患者参加散步、慢跑等活动，掌握合适的运动时间及强度，保持积极的心态。水肿的患者需早期接受透析治疗，保护残余肾功能、增加尿素清除率。

总之，糖尿病肾病患者发生营养不良时免疫力低下，易导致感染、慢性心衰、抑郁等其他疾病等。因此，医护人员应掌握糖尿病肾病营养不良的原因，并运用合理的营养状况评估量表，发现早期营养不良患者应尽早实施干预，既要减少蛋白质对肾脏的损害，又要确保患者营养状况良好，尽可能改善糖尿病肾病患者的身体状况及生活质量。