体外膜肺氧合在急性暴发性心肌炎治疗中的应用体会

宋艳艳，王 静，张 斌，马富珍，李艳婷

急性暴发性心肌炎(acute fulminant myocarditis)起病急，病情凶险，发展快，常迅速发生心源性休克、心力衰竭和恶性心律失常，死亡率高达50%～75%[1-3]，而且药物治疗效果差。体外膜肺氧合(ECMO)是一种有效的心肺支持手段，早在1994年Morishima首先报道了应用ECMO技术成功救治一例暴发性心肌炎患者[4]。我科在2017年10月-2019年6月应用ECMO技术治疗8例急性爆发性心肌炎患者，7例成功撤除ECMO，痊愈出院，电话随访均存活，1例因重度脑损害放弃治疗死亡。现将8例患者应用ECMO治疗的体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组8例，男4例，女4例，年龄13～62岁，8例病例中，入院时存在心源性休克6例，Ⅲ度房室传导阻滞5例，均在ECMO治疗前置入心内膜临时起搏器，合并肺部感染3例，急性肾功能损害2例，急性肝功能损害2例，急性扁桃体炎1例。8例患者入院时一般资料见表1。

表1 8例患者入院时一般资料

1.2 方法

1.2.1 ECMO的建立：本组8例患者均采用V-A ECMO模式，前2例采用同侧股动、静脉切开插管，后6例采用左侧股动脉、右侧股静脉穿刺插管，同时为了防止下肢缺血，在同侧股动脉置入远端灌注管建立旁路，ECMO运行期间保证了远端肢体血供。

1.2.2 ECMO运行期间管理：①流量管理：本组8例患者在ECMO运行前72 h 设置在2.5～3.5 L/min左右，能够迅速稳定血压，同时辅以低剂量正性肌力药物，如肾上腺素<0.05 μg/(kg·min)，多巴胺<5 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)，维持平均动脉压(MAP)在65 mmHg左右。随着患者心功能恢复，血流动力学好转稳定，心肌损伤指标如肌钙蛋白I(cTnl)、心肌同工酶(CK-MB)、脑钠肽前体(Pro-BNP)等下降，下调流量0.5 L/min，小剂量正性肌力药物继续使用。在下调流量期间，观察患者平均动脉压及心输出量，如效果不佳，可适当增加正性肌力药物，如仍不能改善，可恢复流量。②抗凝管理：本组8例均采用普通肝素钠持续泵入抗凝，ECMO早期每2小时测部分活化凝血酶时间(ACT)，ACT目标值维持180～200 s，同时监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，维持APTT 60～80 s，48 h后可延长监测间隔时间，每4～6h复查ACT及APTT。如有出血并发症发生，随时调整肝素用量。③需要呼吸机辅助呼吸的患者采取肺保护性通气策略支持，注意气道护理，避免频繁吸痰引起气道出血。④生命体征及检验、检查监测：持续监测心律、心率、平均动脉压、经皮脉搏氧饱和，血气分析(每4～6 h复查)，乳酸、中心静脉血氧饱和度等。每1～2 d复查胸片，了解肺部影像学变化，每天床旁心脏超声检查，评估心脏功能及结构。监测心肌同I酶、肌钙蛋白I、脑钠肽等，评估受损心肌恢复情况。以上各项检测均可用来指导评估撤除ECMO时机。同时监测D-II聚体，警惕出血或血栓栓塞并发症发生。

2 结果

2.1 8例患者ECMO治疗期间临床指标变化：ECMO治疗前，8例患者都合并有心源性休克，心肌损伤指标肌钙蛋白I(cTnl)、心肌同工酶(CK-MB)、脑钠肽前体(Pro-BNP)明显升高，左室收缩功能差。经ECMO辅助治疗3 d后，患者心肌损伤指标均有下降，血流动力学稳定，乳酸水平下降，左室射血分数上升。通过8例患者病情观察，ECMO辅助治疗后患者的心律、血压首先得到改善，随之心肌损伤指标下降，左室射血分数上升，但Pro-BNP恢复较慢，见表2。

表2 ECMO治疗期间临床指标变化

2.2 8例患者ECMO撤除后临床资料总结及转归：8例患者呼吸机辅助时间1～8 d，平均(4.68±3.5) d，CICU停留时间5～10 d，ECMO辅助时间85～168 h，平均(65.7±7.2) h。ECMO辅助治疗期间输注红细胞悬液2～8 u，冰冻血浆400～1 200 ml，血小板0～2 u。7例成功撤除ECMO，痊愈出院，电话随访均存活，1例因重度脑损害放弃治疗死亡。主要并发症有出血(6例)、插管部位皮肤伤口感染(2例)和肺部感染(3例)。1例患者在ECMO置入前置IABP，ECMO建立后血流动力学转稳定撤除IABP。出院时LVEF较入院时好转，见表3。

表3 8例患者ECMO撤除后临床资料总结(n=8)

3 讨论

本组经ECMO辅助治疗后痊愈出院的7例患者院外电话随访恢复良好，已参加正常的工作、学习、生活。这可能与暴发性心肌炎患者心肌损伤可逆性较好有关，但回顾8例患者ECMO应用期间仍有许多地方值得注意，现总结应用体会如下。

3.1 ECMO适应证[5]：①心脏指数(CI)<2 L/(m2·min)；肺动脉楔压>20 mmHg，应用大剂量正性肌力药物[多巴胺>15 μg/(kg·min)、肾上腺素>0.15 μg/(kg·min)或去甲肾上腺素>0.15 μg/(kg·min)]，平均动脉压仍<60 mmHg，代谢性酸中毒血乳酸水平进行性升高，pH<7.3，乳酸>3.0 mmol/L，尿量<0.5 mL/(kg·h)，无论是否行IABP支持；②心脏骤停经常规心肺复苏后不能恢复稳定有效的自主循环；③严重的心律失常(室性心动过速、心室颤动)经多种抗心律失常药物治疗无效，血流动力学不稳定。本组8例患者在ECMO辅助治疗前均存在心源性休克，心脏指数(CI)<2L/(m2·min)，使用大剂量血管活性药物不能维持有效血压，平均动脉压<60 mmHg，同时并存代酸、尿少[尿量<0.5 mL/(kg·h)]、严重心律失常，5例出现III度房室传导阻滞，3例出现室性心律失常(室速、室颤)，具有ECMO辅助治疗指征。

3.2 动、静脉插管方式：此组8例患者全部选择股动、静脉插管，前2例均采用右侧股动、静脉切开插管。后6例采取超声引导下右侧股静脉、左侧股动脉穿刺插管。ECMO运行72 h后均表现出伤口渗血，股动静脉穿刺置管的6例患者较皮肤切开插管的2例患者渗血少，撤除ECMO后恢复快，6例患者均未发生皮肤切口感染。切开插管的2例撤除ECMO后发生了皮肤伤口感染，经清创缝合、换药后痊愈出院，但延长了住院时间，可见穿刺插管有优势。超声引导下插管可避免损伤血管，置管成功后，需超声或X线确认导管位置，右侧股静脉、左侧股动脉是比较理想的入径。超声引导下插管临床上较实用。动脉插管深度一般在10～15 cm，置管成功后固定，保证固定确切。本组8例股静脉插管尺寸18 F～21 F，股动脉插管尺寸15 F～18 F。

3.3 插管并发症：ECMO插管相关并发症有出血及夹层形成、灌注管脱出、抖管、肢体缺血、脊髓根大动脉缺血等[6-8]。本组中4例插管后出现过抖管。管路抖动的最常见原因是血容量不足，通过补液以及暂时性降低转速处理均得到解决，有1例抖管经过调整插管深度也得到解决。本组为避免发生肢体缺血，除了采取合适尺寸的股动脉插管外，均放置股动脉远端灌注管(6F～8F)，未发生夹层形成、灌注管脱出、肢体缺血并发症。ECMO运行期间监测下肢运动和感觉功能，适当提高平均动脉压，维持平均动脉压70 mmHg左右，增加灌注，减少根大动脉的缺血，未发生截瘫。

3.4 出血或栓塞并发症：ECMO治疗过程中病人凝血系统激活，本组8例均采用普通肝素钠持续泵入抗凝。监测ACT及APTT，维持ACT 180～200 s，APTT 60～80 s，目的是减少血栓的形成和凝血因子消耗，但是也很难避免管路内特别是膜肺中血栓形成。本组有1例患者由于膜肺中血栓形成，提前了撤机计划，患者亦顺利康复。在运行过程中，出血并发症比栓塞多见，6例患者在ECMO运行72 h后不同程度地出现了插管穿刺部位出血，有2例出现了呼吸道出血，全组无消化道出血及脑出血发生。根据患者ACT、APTT、血小板数量及临床出血表现综合判断，调整肝素用量。当考虑凝血因子不足时补充新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。血小板低于50×109/L时补充血小板。ECMO运行期间也应注意继发性纤溶亢进发生，通过监测患者D-II聚体、血小板、纤维蛋白原数量等综合判断。本组病例无继发性纤溶亢进发生。ECMO运行期间尽量减少有创操作，避免出血及感染并发症。

3.5 神经系统并发症：神经系统并发症和急性肾功能衰竭是常见的并发症[9-10]。神经系统并发症发生率13%，主要为颅内出血、缺血性卒中、癫痫发作等。肝素过量、低血小板血症(<50×109/L)、低纤维蛋白原血症、长时间机械通气均是辅助期间颅内出血的高危因素[11]。因此，对于ECMO治疗患者，病情允许情况下，建议每日唤醒，评估患者意识状态及肢体感觉、运动功能。本组病例中1例62岁患者ECMO治疗期间发生脑损伤，脑电图报告重度异常(后家属放弃治疗死亡)，是否与年龄大合并脑血管病变有关，因病情危重无法行脑部CT确诊，余7例无神经系统并发症发生。

3.6 ECMO撤机体会：文献报道，心肌肌钙蛋白I(cTnI)可反映心肌病变程度。cTnI>12 μg/L预示较低的撤机率和较高的死亡率[12]。除了肌钙蛋白的浓度外，有学者还发现，cTnI达峰时间大于48 h 与死亡率增加有关[13-14]。参考体外膜肺氧合循环支持专家共识[15]，当ECMO循环支持流量为患者心输出量的20%，在小量血管活性药物的条件下，如多巴胺<5 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)，肾上腺素<0.2 μg/(kg·min)，血流动力学稳定，平均动脉压>60 mmHg，左室射血分数>40%，心电图无恶性心律失常，静脉氧饱和度(SvO2)>60%，乳酸<2 mmol/L，可考虑撤机。

本组8例患者均诊断急性暴发性心肌炎，7例成功撤除ECMO，痊愈出院，1例老年患者发生重度脑损害家属放弃治疗死亡，全组病死率12.5%。该例老年死亡患者可能与该患者院外延误时间长(院外辗转抗感染治疗8 d)及年龄大、机体抵抗力差有关，也不排除合并脑血管病变。总结本组撤机经验，本组患者ECMO辅助治疗时间平均129.12 h，经ECMO辅助治疗3 d后，患者心肌损伤指标均有下降，血流动力学稳定，乳酸水平下降，左室射血分数上升。本组患者在监测左室射血分数>45%后，开始减少多巴胺等血管活性药物用量，如果血流动力学稳定，降低ECMO循环支持流量<1 L/min，观察血流动力学情况，如血压、心率仍稳定，平均动脉压>60 mmHg，心电图无恶性心律失常，乳酸<2 mmol/L，可考虑撤除ECMO支持。本组7例患者均顺利撤机，无再次ECMO及IABP应用情况，结局良好。