基于大数据下的精益管理对医用高值耗材运营效率的影响

张 磊 侯志燕 张 璐 赵万涛*

随着国内医疗卫生事业的发展和医院收治患者数量的逐渐增加，医院医用耗材的采购量与日俱增。高值耗材是指价格相对较高的医用材料，其规格复杂且专科性较强，管理起来具有一定的难度，合理管控高值耗材已成为医院建设的重点[1-3]。传统医院医用耗材管理存在信息不及时、库存量过大以及流失与浪费严重等问题[4]。目前，基于大数据下的信息化手段已经融入医院的管理，在解决医疗信息，满足升级医疗数据处理中发挥重要作用。为提高医用高值耗材的运营效率，天津市第五中心医院自2015年启动高值耗材供应链管理改革，以科学化和信息化为平台，实施基于大数据下的精益管理，探讨符合现代医院管理需求和特点的高值耗材管理系统。

1 医院高值耗材精益管理流程设计

1.1 高值耗材采购流程

(1)建立科学化的管理流程与制度。高值耗材的采购不受采购员制约，由物资管理系统按库存上下限自动生成后按照生成的采购计划下达给供货商，供货商送货后，由财务处按财务制度审核确认，按月统一结算。

(2)完善监督机制。为防止采购活动出现漏洞，建立完备的监督机制，由装备管理处、采购办公室、医务处、审计处、财务处、物价办公室和医保办公室组成采购谈判小组，以公正、公平和公开为原则，多部门共同参与高值耗材的采购过程，并进行监督[5]。

1.2 高值耗材二次遴选原则

(1)制定二次遴选原则。定期组织院内专家分学科进行二次遴选。专家的选取采用随机抽取方式，公开记名投票遴选品牌及份额，由纪检监察处外部进行监督并公布遴选结果，将结果上报主管领导审批后，装备管理处按照遴选的品牌及份额由配送中心订货。临床科室在遴选有效时间内使用遴选确定目录的品种，若出现产品质量问题，由装备管理处和临床科室共同确认后，由遴选专家确定替换产品和厂家，并记录留档。

(2)规范化管理供应商。①为减少中间环节，降低采购成本，优先考虑与厂家直接合作，建立供应商准入制度，对供应商的各类证照进行系统化管理记录，由第三方供应商上传电子档案的资质，变“静态三证管理”为“动态三证管理”，加强对新供应商的准入管理[6]；②与供应商签订承诺书，实施廉洁协议管理和厂家诚信管理。

(3)提高采购人员素质。定期组织医用耗材采购人员进行业务素质教育和廉洁自律教育。

1.3 高值耗材入出库监管

高值耗材相对于一般物品具有规格型号复杂、品种繁多、专业性强以及材质多样的特点，许多情况下需根据治疗过程中的实际情况选择型号及规格，具有反向物流的特点，需采用专门的中心库管理。现代计算机信息技术、通讯发展以及物流配送等，为有效控制高值耗材的积压，实现“零库存”管理，提高耗材的利用率和工作效率奠定了基础[7]。从耗材的申请到出库再到最终使用，每个环节均由专人负责，每个环节的物流信息均由系统记录，包括耗材型号、批次型号、患者信息、经办人以及时间等信息，整个流程实现环环相扣的闭环管理目标，为科室成本核算、后期溯源以及质量控制提供精确数据基础，见图1。

(1)入库。医用耗材入库时经库管员按相关验收要求进行验收，选择耗材名称及相应的供应商后，可通过系统校验入库耗材的生产许可证、产品注册证和经营许可证是否在有效期内，符合标准后，办理入库手续。入库支持3种模式：①直接连接供应链平台，通过扫码配送单条码，直接验收入库；②通过脱机模式，扫描配送单据上的二维码入库；③通过引入订单功能，自动列出订单所需的产品目录，输入批号和有效期，系统自动按批次入库。

(2)出库。通过管理系统的耗材申领模块进行网上申请，根据科室的网上请领单打出出库清单，审核通过后系统将出库信息发送至申请科室，科室可进行相关查询，核对申领物品的名称、规格型号、数量及有效期，装备管理处派人按“先进先出、近效期先出、按批号发货”的原则进行配送[8]。

图1 医院高值耗材精益管理流程

(3)物资管理。基于互联网+的医院物资管理系统，与物价、医保和财务管理系统关联[9]。新入库品种需在财务和物价部门系统中审批进价和售价，调价品种需经物价部门重新审批进价和售价。同时系统启用安全库存功能，量出为入，方便及时补货，提高物资周转率。

(4)二级库管理。医院对手术室及导管室建立二级库，对材料名称以及外包装的完整性和有效性确认无误后扫描条形码进入二级库，将零库存直发模式转变为库存规范化管理，实现“一物一码”，一对一的重点监控；对重点科室实施24 h值班，由物资供应处直接管理和发放，领用高值耗材的科室在医院信息系统(hospital information system，HIS)中记录相关收费信息。二级库备有供应商提供的一周高值耗材使用量，不占用医院资金；二级库管理员对科室领用高值耗材的领用信息和收费信息进行核对，减少重复收费和漏费[10]。

(5)信息化管理。基于传统高值耗材管理的弊端，采用信息化管理势在必行[11]。在医院耗材管理系统中增加以二维码为载体的信息管理模块，包括耗材自带的条形码以及医疗机构内部流通的条形码两种形式，实现使用高值耗材条形码术中计费和全程双向追溯，便于入库、出库及查询，减少人为操作错误。

(6)ABC分析法。ABC分析法(activity based classification)又称主次因分析法，是储存管理中常用的分析方法，是将库存中的物品按照占用资金和品种的情况分为A(特别重要)、B(一般重要)和C(不重要)3类，针对类型不同分等级管理与控制[12]。库存耗材使用ABC分析法进行分类管理和控制管理，严格控制温湿度等存贮条件，保证高值耗材从储存到使用过程中质量。同时，按照高值耗材的分类对存储场地进行相对固定的分区分类管理，节约库存管理员的工作时间，方便新手上岗熟悉业务。

(7)实时监管。物资管理和科室部门双重把关，确保使用的高值耗材从资格到质量的安全，保障患者健康和利益[13]。①对滞销品种和近效期产品进行实施监控，确保使用安全，实行医护(1名医生和1名护士)共同销毁已用一次性高值耗材模式，销毁后做好登记，严禁二次使用；②每月盘点高值耗材，审计处监督盘点，财务处抽查盘点，确保账实相符；③物资供应处对高值耗材进行宏观调控，主要包括术者使用单品高值耗材比例、每台手术术者使用高值耗材数量以及入围厂家份额，对超份额使用的术者发放份额调控通知单，暂停使用[14]。

2 医院高值耗材精益管理效果

2.1 高值耗材管理规范化

(1)经济学角度。精益管理高值耗材使医院高值耗材产生的运营成本计算更加精确，能够有效控制成本。

(2)物流学角度。基于物联网技术和移动信息技术的应用，为使用科室提供了更准确、迅速的物流服务，节约了时间。

(3)医院发展角度。高值耗材从招标采购至消耗结算的全过程透明化和规范化，实现耗材从入库到最终患者使用全程跟踪闭合管理链[15]。

高值耗材的精益管理使每一个环节均能做到可控和可查，提高了规范性，最大限度地降低了人为因素的不稳定性，更好的维护医院权益。

2.2 加强与供应商合作关系

二次遴选模式有效避免了“牛鞭效应”造成的库存波动，降低缺货风险，减少库存挤压和资金呆滞[16]。供应商能够按份额供应医用耗材，避免了供应商之间的恶意竞争，降低了医疗风险和管理成本。如用量大、价值高的止血高值耗材，2018年医院按照国家招标范围，组织二次遴选，将原来的6个品牌减少至4个品牌，在术中合理使用止血材料，确保了止血材料的质量，控制了止血材料的平均费用。

2.3 高值耗材库房管理精益化和动态化

信息化、智能化和规范化程度的加强，进一步明确权限职责，实现临床需求、使用和物资采购的分离，规范了高值耗材的采供流程，提高了高值耗材的管理效率，实现了库房和管理服务前移、管理目标明确和各环节可视化，减轻了管理人员到岗工作负担和工作强度。供应商提供的一周高值耗材使用量，是根据既往使用情况及库存策略计算，更符合和贴近实际需求，可有效实现动态库存管理。精益管理后，排在消耗前的10种高值耗材平均库存量显著下降，下降幅度为68.12%～84.62%，见表1和图2。

表1 基于大数据下精益管理前后10种高值耗材平均库存量比较

图2 基于大数据下精益管理前后10种高值耗材平均库存量比较

精益管理后，排在消耗前的10种高值耗材平均周转周期显著下降，下降幅度为69.84%～25.25%，见图3和表2。

图3 基于大数据下精益管理前后10种高值耗材平均周转周期比较

表2 基于大数据下精益管理前后10种高值耗材平均周转周期比较

2.4 高值耗材宏观调控

通过定期分析高值耗材相关数据，做到早期预警、中期控制和后期调整。联合临床科室和医务处，重点监控重点耗材，有效控制了高值耗材费用的不合理增长，减轻了患者的医疗负担，保证了耗材质量及医疗安全；防止供应商不正常竞争行为及商业贿赂。以冠状动脉支架为例，前期经充分论证和调研，发现国产支架在品质和治疗效果方面与进口支架的差别渐无，但国产支架价格相对便宜，医院积极相应国家号召，逐渐增加国产支架的使用份额，以降低患者的医疗费用，2015-2018年度，国产支架的使用比例逐年增长，见图4。

图4 2015-2018年度国产与进口冠状动脉支架使用情况比较

3 结论

基于大数据下精益管理不断强化信息化建设和高值耗材长效运行管理机制，实现了高值耗材供应的标准化和科学化，以及高值耗材从采购、入库、使用扣费到出库及财务核销结算全过程的有效监管，同时将逆向供应与前向供应有机结合，简化了供应商的签票流程，缩短了收货到货时间，极大减少了因物品和耗材供应不及时而造成的治疗延迟，提升了耗材合理使用和安全使用水平，以及对高值耗材可追溯的精细化管理水平，可实现物资采供一体化和集约化，降低物资流通环节成本和患者医疗费用，保障患者合法权益。