基于圆运动古中医学理论辨析多器官功能障碍综合征※

黄 洋 袁思成 芮庆林

(南京中医药大学附属医院急诊科，江苏 南京 210029)

在传统中医药典籍中并没有多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)病名，但可见相关脏腑功能的损害或衰竭的记载，如“脏衰”“喘脱”“关格”“厥脱”“虚劳”等病名。随着现代医学对于MODS的深入而广泛的研究，其在病理生物学、诊断预测和治疗方面，特别是重症加强护理病房(ICU)对MODS的护理治疗方面取得了显著进展，这也明显提高了患者的短期生存率。然而，如何有效预防器官功能恶化，遏制病情发展，如何提高远期预后及心理、身体康复，如何精确化的治疗，成为了目前的关注点[1]。现代医学针对器官功能治疗，虽有不少预后预测模型，但难以做到前期预处理，多以被动式的对症处理，分散性的以各器官药物治疗、辅助替代治疗、器官替换治疗，时常面对临床“矛盾性”与“多元论”的纷争。而传统中医药的诊治方式，便具备精准化医疗的特点，特别是在重症监护的治疗特点下，针对每一个病患个体，在辨证辨病基础上，结合体质、气候、时间方位、五运六气等因素，全面细致地针对脏腑与经络的调整，可有效的调整免疫、抑制炎症[2-3]、激活相关因子[4]而促进器官功能的恢复，特别是对胃肠道功能[5-6]、心肺功能的保护，可起到早期预防[7]、中期治疗、远期康复的作用。早在《金匮要略》[8]便有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的多脏腑的预防与治疗，后世五脏相关[9]的脏腑辨证也愈发成熟，运用于MODS的临床诊治。而清代彭子益的圆运动古中医学理论，是建立在《内经》基础上，结合李东垣“脾胃”理论，合以清代医家黄元御《四圣心源》学说而成的的系统医学理论，以脾胃中土之气为升降枢纽，以多脏腑的系统联动为特点的“一元论”理论，契合临床多器官病变的特点。兹结合并运用圆运动古中医学理论，浅析MODS的中医诊治特点。

1 圆运动理论

圆运动理论，是在天人合一的指导下，认为自然环境与人体环境相一致，人体之阴阳、四气五味、升降浮沉、六气、十二经络、五脏六腑与自然节气、气候、时间相关，这是人体与自然的整体性的表现，五脏六腑之间同样具备自然运作的规律，这反映人体内部的整体性与一元性。我们结合临床MODS的特点，绘制了原理图(见图1)，就原理图而进行下一步分析。

2 圆运动理论与MODS关系

图1中中焦的横线，这是人体上下的“控制轴”，也是中焦如枢的展现，更可表现“脾为后天之本”的重要地位。一方面，其运化之功，可使津液气血化生而营养周身，这是人体正气的重要组成部分，与自然吸入的宗气、先天之肾气合成人体的元气，是气的来源，包括“剽悍”之卫气与“中焦变化为赤而为血”的营血之气。另一方面，补土之气，可伏火之气，土中阳气是正气的根本，若在病情发展过程中，若因情志、饮食、毒物、药物治疗、大气环境之害而伤及脾胃，或之前已有脾胃之气不足，以中气为枢纽的圆运动难以为继。

图1 圆运动理论原理图

现代医学中的炎症，特别是脓毒症中首发多见的肺部炎症，中医辨治证多为“火热温邪”。在圆运动的理论中，此般“炎症”的确为火邪，但火分虚实，与脾胃中枢息息相关。火气分为君火和相火，为区分以春分至夏至为君火，后小满至小暑为相火，而实质是君火以升为主，相火以降为主，相火顺则中土胃气顺降，随阳明燥金之气而敛降，沉入太阳寒水，以温煦肾脏，蒸发气津，与先天之元气共同荣养周身，后顺厥阴风木之气而升，顺中土脾气而浮起，温肝荣心，以生君火，此般君火以明，相火以位。君火生心与小肠主血脉，以宣统周身；相火以行三焦燃烧周身，循环不怠。

在脾胃中气受损情况下，则易出现本该沉入太阳寒水(肾)的火气逆于上，化为相火，造成上部心肺区呈现热象，易出现发热、咳嗽等症状加重，津液易受亏虚，若不加控制，火热灼烧、痰黏而堵，出现肺脏的相关损伤。同样，肺为华盖，温邪上受，首先犯肺，肺部严重感染之时，子病及母，可加重胃肠道负担，痰湿内生，反聚于肺，特别是在脓毒症胃肠道功能障碍之时，肠道屏障的损伤，导致肠源性的暴发性感染[10]，也正如许多研究证实，胃肠道既是炎症反应的策源地，又是MODS最早受累的靶器官[11]，对MODS的预后有着重要的影响。

同时上部心之君火可因相火不降而不升，君火不明，心包络受相火之热邪，清气难升，故易生胸中浊气，易发心阳不足，伴之中气不足，故易心肺宗气不足，难以维持呼吸循环。心主血脉，脉舍神，瘀血内生，血脉不利，心神不安，易对心脏功能造成严重影响，甚至出现情志错乱等症状，进一步循环的不足，对肠道、肾脏、颅脑、神经系统等均易造成严重影响，这与温病“逆传心包”之象契合，而心包受相火之气，同样煎灼心气，损耗心之气阴，且圆运动认为，气入于肺、中气感召，中气右转、大气吸入，中气左转、大气呼出，无大气而元气无根，继而心肾失交、阴阳不接而决绝，故在重症治疗中对于心肺功能的保护，也成为了现代重症医学的研究方向，所以类似于人工肾、肝、心肺体外支持等技术使用，扮演着越发重要的作用[12]。

在感染加重的同时，中焦寒湿或湿热之邪盛，气机升降进一步失调，可呈现出如腹胀腹痛、恶心、腹泻、便秘、食欲不佳、乏力倦怠等胃肠道症状；而另一方面，本该沉入太阳寒水(肾)的君火之气难以沉入肾中温煦，导致下焦呈现虚寒之象，阳气无根，釜底无火，脾胃虚寒，肾气不足，肾功易受损害，正气严重受损，将进一步促进多脏腑的损伤。

同时随着肝木陷于下焦寒水湿盛，中焦脾胃升机无力，厥阴风木不生，肝郁风动，肝脏功能易受损伤，肝藏血之功受损，一方面，对于血液凝血功能、内皮因子等产生影响，另一方面会影响情绪而进一步抑制脾胃功能，又因肝木升发不及，胆木相火易逆而刑金，燔灼心包，加重上焦热象。具体的病理发生过程可见图2。

图2 圆运动理论MODS发生过程图

3 治疗特点

3.1 总体治则 从经典回归临床发现，古人所列之方，实为以脾胃为中心的多脏腑调整原则，关键在于在中气虚损的状态下，以补中降肺逆，以补中柔肝胆，以补中散肝寒，以补中升肾气，以补中降心气等，在临床MODS的中医诊治中，应在多脏腑关系辨证调整下，针对性的处理温邪、痰湿、瘀毒等病邪，重点在于扶阳气，保脾胃；治疗的重心必须归于脾胃。因中气为轴，脾胃气机不恢复，圆运动周流则难以恢复，中气的强弱会伴随着疾病预防及治疗的全过程，因此脾胃论相关学说在其中起着重要的指导作用，关于“肺—脾—大肠”“肺—大肠 ”轴等学说[13]，也是目前MODS控制及治疗的共同认知。

3.2 用药方特点 结合临床治疗MODS的实际经验，在MODS疾病初期，当以祛邪攻毒为主，以健脾和胃为中心，选取人参、白术、茯苓、干姜等药，重点针对温邪、痰湿等，邪在上，以清热宣肺、止咳化痰为主，可选千金苇茎汤、桑白皮汤、瓜蒌薤白桂枝汤等，可重用瓜蒌、桑白皮、杏仁等；病邪在中下焦，则以攻下通腑为主，以承气剂加减，使邪去而正安，可重用大黄、枳实、芒硝等；若病邪在少阳两胁，肝气虚损，可在大小柴胡汤基础上加以垂盆草、炒麦芽、黄芪等，注重肝胆虚实的辨析。至病情中期，病势变化，应衡量正邪的关系，一方面注重中焦痰湿之邪的运化，以二陈汤、五苓散为主，此时更要注重脾肾阳气的维护，防止逆证出现，在病情变化转归之际，重点以扶正温补之理中汤、桂附理中汤、真武汤为主，以达到固护中焦、化痰去饮的目的。若在病情暴发初期的急性虚证，或者恶化转脱之际，可辅以四逆汤、破格救心汤以防阳气衰竭，保存一份阳气，当有一份生机。若病情转过至平稳状态，至病情后期，仍主张调补脾胃后天之本，以四君子汤合山药维护圆运动的中枢；肾气虚则可阴阳双补，关注重阴阳的关系，气阴耗伤，则以养阴生津为主，以左归丸为主，辅以温阳，当阳中求阴，若邪去正衰，虚寒为盛，则以温阳为主，养阴为辅，可予肾气丸加减，使气机升降有序，人体圆运动可逐渐恢复。

4 验案举隅

于某,女,81岁。气喘、双下肢水肿10 d，加重伴意识不清1 d。现病史：10 d前患者无明显诱因出现气喘，活动后明显，伴乏力，双下肢水肿，无发热恶寒，偶有咳嗽咯痰，时有胸闷，未予重视。2020-06-19 T 13：00患者无明显诱因出现意识不清，呼之不应，家属立即拨打120，120于家中急查指脉氧血氧饱和度为49%，14：00时患者被送至我院急诊门诊，入室时患者意识不清，口中涎沫，查体见皮肤紫绀，双下肢水肿，腹部膨隆，质软，两肺听诊闻及双侧痰鸣音，未及干湿啰音。心电监护示：体温(T) 36.5 ℃，脉搏(P)95次/min，呼吸(R)29次/min，血压(BP)117/87 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。急查血常规+超敏C反应蛋白(hs-CRP)：白细胞计数(WBC)22.69×109/L，中性粒细胞百分率(NEUT%)93.0%，淋巴细胞百分比(LY%)15.3%，hs-CRP 67.84 mg/L。凝血四项：凝血酶原时间(PT)16.4 s，标准国际化比值(INR)1.34。肝肾功能：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)583 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)320 U/L；钾(K+)5.45 mmol/L，钠(Na+)133.5 mmol/L；尿酸(UA)395 μmol/L，白蛋白(Alb)33.6 g/L；N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)13 200 ng/L。血气分析[未气管插管，吸氧浓度(FiO2)41%]：pH 7.018，氧分压[p(O2)]46 mmHg，二氧化碳分压[p(CO2)]测不出，K+4.6 mmol/L，Na+141 mmol/L，乳酸(Lac)7.4 mmol/L。头颅+胸腹CT平扫：双侧基底节区腔隙性脑梗死；脑白质多发缺血灶，老年性脑萎缩，建议必要时颅脑MRI检查；气管插管术后改变；双侧胸水伴两肺下叶局部实变、不张，建议治疗后复查心脏增大，动脉粥样硬化；胆囊炎；双肾囊肿可能。治疗暂予胃肠减压、抗感染、化痰、抑酸护胃、纠酸、利尿、减少心脏前负荷等，后患者躁动不安，予丙泊酚持续镇静。向家属交代沟通病情后，住入急诊重症监护室(EICU)。入院时：患者意识不清，全身水肿，带入经口气管插管接简易呼吸器，胃肠减压管接负压吸引器，见黄褐色液体引出，尿管在位通畅。否认既往病史与传染病史。否认食物、药物过敏史。否认家族遗传病史。查体：T 36.7 ℃，P 71次/min，R 23次/min，BP 120/85 mmHg。意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射存在，调节反射存在。口唇黯紫，牙龈无红肿、溢脓。两肺听诊闻及少许湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，质软，未及包块，肝脾未触及。四肢肌力检查不配合，肌张力正常。全身水肿，双下肢尤甚。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征(-)。舌红，苔黄腻，脉细弦。中医诊断：喘证(痰热壅肺证)。西医诊断：重症肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭，心功能Ⅳ级；胸腔积液；肺不张；腔隙性脑梗死；低蛋白血症；电解质代谢紊乱；肝功能不全。

诊疗计划：予EICU护理、诊疗常规、心电监护；完善相关检查，治疗上保留气管插管继续机械通气呼吸支持改善通气、抗感染、评估心肺功能，加强容量评估，加强液体限制，维持有效循环，积极利尿、扩血管，改善心衰症状，减轻心肺负荷。消化方面予护胃、保肝降酶治疗等。同时向家属交代相关病情、治疗及预后、风险、费用、ICU探视制度等。

中医诊治：结合患者病史、主症、舌苔、脉象，四诊合参，辨证属于喘证之痰热壅肺证，当急则治其标，治以清热化痰，宣肺平喘，方选桑白皮汤加减，处方：桑白皮25 g，法半夏15 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌子15 g，薤白15 g，苦杏仁10 g，浙贝母15 g，黄芩15 g，鱼腥草25 g，焦栀子10 g，黄连3 g，紫苏子15 g。3剂，每日1剂，浓煎至100 mL，分2次鼻饲。

2020-06-23，患者气喘胸闷、水肿症状好转，持续机械通气，昨日24 h总入量2 210 mL，输液量920 mL，鼻饲量1 290 mL；总出量2 690 mL，均为尿量。血气分析(FiO245%)：pH 7.39，p(CO2) 58.8 mmHg，p(O2)：134.7 mmHg，标准碱剩余(SBE)10.1 mmol/L，实际碱剩余(ABE)8.2 mmol/L，K+4.81 mmol/L，Lac 0.91 mmol/L。刻诊：舌色淡紫，舌体淡胖，苔薄白，脉弦滑，证属肺脾气虚、肝血不足。治以益气健脾，柔肝活血，利水消肿。处方：生黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，猪苓15 g，薤白15 g，土炒白术15 g，泽泻10 g，厚朴15 g，茯苓皮15 g，生姜皮15 g，陈皮10 g，紫苏子10 g，桑白皮15 g，法半夏15 g，桂枝12 g，瓜蒌子15 g，干姜15 g，薏苡仁30 g,垂盆草30 g,炒麦芽30 g。3剂，每日1剂，浓煎100 mL，分2次鼻饲。

2020-06-26，予拔除气管插管后，改予无创机械通气呼吸支持，改善氧合，保障氧供，模式S/T，参数：吸气相气道正压(IPAP) 10 cm H2O，呼气相气道正压(EPAP)：2 cm H2O，FiO240%，压力控制模式(f)15 bpm，呼出潮气量(Vt) 300～480 mL，人机尚协调，复查血常规：WBC 7.31×109/L，血红蛋白(Hb)138 g/L，NEUT% 83.0%，LY% 4.4%，hs-CRP 14.91 mg/L。生化：血肌酐(Cr) 59.2 μmol/L，AST 23 U/L，ALT 47 U/L，UA 143 μmol/L，降钙素原(PCT)<0.05 ng/mL；NT-proBNP 604 ng/L。经治疗水肿明显消退，呼吸喘促改善，意识状态略有好转，停予抗生素治疗，但仍有意识欠清，神志萎靡，大便干结，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑，证属肺脾两虚，气阴两亏，腑气不通，予健脾通腑，养阴利水为治。处方：黄芪30 g，党参20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，薤白15 g，土炒白术20 g，泽泻10 g，厚朴15 g，茯苓皮15 g，枳实10 g，陈皮6 g，紫苏子10 g，桑白皮15 g，法半夏15 g，薏苡仁20 g，石菖蒲15 g，生大黄10 g，炙甘草6 g。5剂，每日1剂，浓煎100 mL，分2次鼻饲。

2020-07-01，患者病情平稳，间断脱离无创机械通气，改鼻导管吸氧，神志好转，精神尚可，无发热，无气喘，24 h总入量1 730 mL，总出量1 140 mL。今晨复查血气分析(FiO233%)：pH 7.358，p(CO2) 63.1 mmHg，p(O2) 78.9 mmHg，氧饱和度(SaO2) 97.7%，K+4.76 mmol/L，Lac 0.74 mmol/L。转至急诊病区普通病房治疗，刻诊：大便质稀，日3～4次，舌淡胖，有齿痕，苔薄白腻，脉细滑，证属肺脾气虚，寒湿不运，阻滞中焦。在上方基础上去大黄、枳实，加山药30 g、砂仁6 g。共5剂，每日1剂，浓煎100 mL，分2次鼻饲。

2020-07-05，患者以鼻导管吸氧为主，氧流量2～3 L/min,复查血气分析(FiO233%)：pH 7.358，p(CO2) 59.1 mmHg，p(O2) 81.9 mmHg，SaO297.7%，K+4.87 mmol/L。复查胸部CT：双侧少量胸腔积液，两肺下叶实变较前吸收，范围缩小，建议治疗后复查；心脏增大，动脉粥样硬化。血常规、凝血七项、生化、NT-proBNP、PCT等均未见明显异常。刻诊：神志清楚，精神一般，无气喘咳嗽，可正常交流，自主进食，大小便正常，舌淡胖，苔薄腻，脉细滑。出院带药以健脾和胃、补肾扶正为主。回访1个月，患者情况平稳。

按：患者老年女性，以气喘、水肿、意识不清为主症，年老体衰，久病肺弱，外感风邪，内袭于肺，肺失宣降，水液输布失常，痰湿内蕴，郁而化热，痰热互结，壅阻肺气，故见气喘；肺虚水液津液输失常，泛溢肌肤，故见水肿；痰热水饮内盛，凌心犯肺，邪扰心包，心神失用，意识不清，血脉不利，循环不及，脾土受子母脏病之波及，肺金不降，胃气难降，脾气难升，气机失调，湿滞肝木，金克木气，加之血不养肝，故成此败局。初诊见舌红，苔黄腻，脉细弦，皆为痰热壅肺证，当急以治标，以桑白皮汤合以瓜蒌薤白桂枝汤以清热化痰以开胸府，后肺热已去，改以健脾和胃益气为主，以党参、白术、茯苓、干姜、厚朴恢复脾胃升降之机，辅以垂盆草、炒麦芽以养肝，以黄芪、紫苏子、茯苓皮、干姜皮、桑白皮以补肺利水，以桂枝、瓜蒌、薤白涤痰、通利血脉以护心，最后以陈皮、薏苡仁、半夏、泽泻以化痰湿。后病患因热病津伤，气阴难复，出现肠津不足，大便不通，精神萎靡，为胃腑之气降机不利，邪浊上扰心包，当以大黄、枳实等承气之剂加强通腑泄浊之力，进一步促进津液的恢复。服上药后，碍于病患老年体虚，难受承气之功，脏腑虚寒之实质显现，出现腹泻、乏力，当固养脾肾，以山药养肺、脾、肾三脏之气阴，并以脾肾双补、扶固正气以求远期康复。

5 小 结

结合目前的相关研究，可见MODS的发生发展是机体局部突向整体的病变过程，在其中，任何脏腑的病变移位均会破坏人体圆运动的气机升降的完整性与有序性，关键在于对脾胃枢纽的影响。于是，在圆运动医学理论指导下，维护脾胃功能，兼顾病变脏腑的调养，注重扶正与祛邪并行[14]，同时见微知著，对尚未病变脏腑的保护，扶养正气，防止由实入虚的急性转变[15-16]，也是极其重要的方面。