血府逐瘀汤加味联合西医治疗重症肺挫伤血瘀证的临床研究※

苏 懿 潘文凤 郭丽华 胡惠娟 马明远

(广州中医药大学附属佛山市中医院重症医学科，广东 佛山 528000)

钝性胸部创伤是指胸部由于受到挤压性、撞击性或冲击性暴力所致,约20%～22%的患者在早期24 h内会出现肺挫伤[1]。重症肺挫伤是临床治疗的难点，患者多伴有肋骨或胸骨骨折,出现气体交换功能失代偿，需要呼吸机辅助呼吸，但常常脱机困难，死亡率高，如何解决脱机困难，促进肺功能康复是临床研究的热点[2]。2018-01—2019-05，我们在西医常规治疗基础上联合血府逐瘀汤加味治疗血瘀型重症肺挫伤32例，并与单纯西医常规治疗35例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为广东省佛山市中医院重症医学科重症肺挫伤住院患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《外科学》中肺挫伤的诊断标准[4]。中医证型参照《实用血瘀证诊断标准》中血瘀证的诊断标准[5]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；由于遭受钝性胸部创伤急诊入院，如车祸、高空坠落等；需要给予机械通气辅助呼吸治疗的重症患者，且机械通气时间≥48 h，入院时APACHEⅡ评分≥16分；患者本人及家属知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.3 排除标准 有胸部开放性损伤或连枷胸，有手术指征不适宜或不能配合保守治疗者；患有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺气肿等慢性肺部疾病者；患有自身免疫性疾病，长期服用免疫抑制剂者；合并有消化道创伤需禁食者；合并有恶性肿瘤或血液病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗方案[4]：适当镇痛镇静、机械通气、抗生素预防感染、化痰药物雾化、痰液引流、必要的营养支持等。其中机械通气采用美国Covidien公司PB840呼吸机，初始模式均使用同步间歇指令通气(SIMV)，设置呼吸频率(f)：12～15次/min，潮气量(VT)：6～8 mL/kg，呼气末正压(PEEP)：5～10 cmH2O。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用血府逐瘀汤加味治疗。药物组成：桃仁15 g，红花15 g，当归9 g，生地黄9 g，牛膝9 g，川芎10 g，桔梗10 g，赤芍6 g，枳壳6 g，甘草6 g，柴胡12 g，党参20 g，黄芪30 g。日1剂，水煎取汁100 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗1、3、7 d后序贯器官衰竭估计评分(SOFA)及血瘀证量表评分变化，SOFA包括呼吸、血液、肝脏、心血管、中枢神经及肾脏6个器官功能进行量化评分，每个器官根据功能情况评为0～4分，分数越高表示预后越差[6]；血瘀证量表根据主症和次症评分，主症每项评2分，次症每项评1分[5]。比较2组治疗1、3、7 d后肺静态顺应性(Clst)及OI变化，Clst根据呼吸机监测参数计算，Clst=VT/(吸气平台压-PEEP)，OI采用美国Instrumentation Laboratory公司GEM Primier 3000血气分析仪测定，OI=动脉氧分压/吸入氧浓度。比较2组治疗1、3、7 d后血栓弹力图(TEG)指标变化，包括反应时间(R)值、凝固时间(K)值、Angle值、最大振幅(MA)值、综合凝血指数(CI)值及血凝块强度(G)值，采用美国Haemoscope公司TEG5000血栓弹力图仪检测。比较2组机械通气时间及重症加强护理病房(ICU)住院时间。

2 结 果

2.1 2组治疗1、3、7 d后SOFA评分及血瘀证评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗1、3、7 d后SOFA评分及血瘀证评分变化比较 分，

由表2可见，治疗组仅治疗7 d后血瘀证评分与对照组治疗7 d后比较差异有统计学意义(P<0.05)，血瘀证评分低于对照组。其余2组SOFA评分及血瘀证评分治疗后同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗1、3、7 d后Clst及OI变化比较 见表3。

表3 2组治疗1、3、7 d后Clst及OI变化比较

由表3可见，治疗组仅治疗7 d后Clst及OI与对照组治疗7 d后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，Clst及OI高于对照组。2组治疗1、3 d后Clst及OI同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗1、3、7 d后TEG指标R值、K值、Angle值、MA值、CI值及G值变化比较 见表4。

表4 2组治疗1、3、7 d后TEG指标R值、K值、Angle值、MA值、CI值及G值变化比较

由表4可见，治疗组仅治疗3、7 d后TEG指标MA值与对照组治疗3、7 d后比较差异有统计学意义(P<0.05)，MA值大于对照组。其余TEG各指标2组治疗后同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组机械通气时间及ICU住院时间比较 见表5。

表5 2组机械通气时间及ICU住院时间比较

由表5可见，治疗组机械通气及ICU住院时间与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均少于对照组。

3 讨 论

肺挫伤是常见的肺实质损伤，多为钝性暴力致伤，通常表现为胸痛、呼吸困难、血痰或咯血，严重者可发展为肺炎及急性呼吸窘迫综合征，其病理学变化主要为肺实质细胞的损害、肺泡和毛细血管出血、肺间质水肿等[7]。有研究在对肺挫伤患者肺活检标本或尸检结果中发现，在肺挫伤早期便可发生肺小动脉的血栓，而血栓形成主要与肺挫伤后内皮细胞损伤、炎性介质释放、中性粒细胞激活、促凝物质释放等激活凝血通路有关[8]。TEG是反映患者凝血功能的指标，与传统的凝血功能检测相比，TEG能够动态监测血液凝固和纤溶的全过程，对各种原因的出血做出鉴别诊断，以便更好地指导临床用药，对疾病预后做出评估，当血小板功能出现异常时，MA值可明显降低[9]。另外，重症肺挫伤患者在伤后数小时～7 d内由于肺泡毛细血管受损，肺泡壁弹性下降，气血比例失衡，而导致房室分流增加及肺实质顺应性丧失，而出现呼吸困难[10]。OI是反映患者呼吸功能的重要指标，当患者出现呼吸功能障碍时，动脉氧分压水平下降，OI水平也会随之降低[11]。对于肺挫伤的治疗主要以对症支持为主，维护患者的呼吸功能和循环功能，机械通气辅助呼吸是治疗重症肺挫伤的重要手段，可有效弥补患者自主呼吸功能的不足，为机体维持正常的氧气供应，也为后续的治疗创造时机[12]。

中医学认为，肺挫伤是因外伤致经脉受损，脉伤则血溢脉外，经伤则气行不畅，离经之血停滞，阻滞气血运行，气滞血瘀，而出现呼吸困难、疼痛诸症[13]。《素问·脉要精微论》有言：“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”唐·王焘《外台秘要》亦言：“猝从高堕下,瘀血胀心,面青,短气欲死。”陈可冀院士尤善于血瘀证的治疗，形成了独具特色的血瘀证辨证方法体系，重视气血相关理论,推崇人身以气血为本，认为气血在血瘀证的形成与治疗过程中具有重要作用，治疗首先要和血即调节气血的运行，其次是去恶血即祛瘀，临床常用血府逐瘀汤化裁治疗,并根据“气行则血行,气滞则血滞”的理论来指导活血化瘀方药的配伍,言活血必先调气[14-15]。我们正是基于陈可冀院士的血瘀证辨治理论，采用血府逐瘀汤加味治疗重症肺挫伤血瘀证患者，方中桃仁、红花、赤芍、川芎破血行滞，活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，引血下行；当归、生地黄清热活血，养血益阴；桔梗、枳壳宽中理气，宣肺化痰；柴胡疏肝解郁，升举阳气；加用黄芪、党参补中益气，健脾益肺，敛汗固脱；甘草调和诸药。全方气血同治，调气理血，既行血分瘀滞，又解气分郁结，使气载血行，升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调，气行、血活、瘀化则诸症可愈。现代药理学研究表明，血府逐瘀汤不仅对损伤细胞有修复或保护作用，诱导血管新生，还可通过降低血液黏稠度，改善局部血流微循环[16]，血府逐瘀汤可通过作用于人脉静脉内皮细胞株(ECV304)内皮细胞的繁殖、迁移、黏附及小血管形成等环节促进血管生成，但作用点有别于血管内皮生长因子(VEGF)[17-19]，血府逐瘀汤还可降低肺挫伤患者血清中白细胞介素(IL-1)、IL-6及肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平，减少并发症的发生[20]；黄芪中含有的皂苷成分对机体器官有保护作用，减轻PM2.5诱发的肺损伤,其在对肺泡结构的保护基础上可能是通过抑制Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)通路，防止上皮细胞-间充质转化(EMT)的发生[21-22]；党参具有抑制血小板聚集、改善微循环等多种作用，能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，促进肺泡巨噬细胞的吞噬作用，减少肺组织炎症反应。

本研究结果显示，治疗组治疗7 d后血瘀证评分明显低于对照组(P<0.05)，Clst及OI明显高于对照组(P<0.05)，治疗3、7 d后TEG指标MA值明显高于对照组(P<0.05)，机械通气时间及ICU住院时间均短于对照组(P<0.05)。提示血府逐瘀汤加味治疗重症肺挫伤血瘀证疗效确切，可明显改善患者的血瘀症状，促进肺功能恢复，改善凝血功能，缩短机械通气时间，减少ICU住院时间。另外，本研究治疗组仅对TEG指标中MA值有一定改善作用，对其他指标无明显影响，更不会增加出血风险，分析其原因，与我们加用黄芪、党参以增强原方补中益气之功，以气载血行，益气活血，从而发挥祛瘀作用有关，这也正是陈可冀院士血瘀证辨治观点的体现。