加味黄芪桂枝五物汤联合雷火灸治疗糖尿病周围神经病变临床观察※

张秀君 杨静棉 马晓晶 王康平 姚建景

(河北省石家庄市中医院脑病二科，河北 石家庄 050000)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病人群最常见的慢性并发症，其发生率高达60%～90%，在所有2型糖尿病并发症中位列第一[1]。DPN通常累及四肢远端的感觉神经和运动神经，是导致肢体残疾、日常生活能力降低的重要原因[2]。DNP发病机制复杂，现代医学治疗主要以控制血糖水平、营养周围神经、改善微循环及提高细胞能量代谢为主，但综合疗效不甚满意[3]。中医学认为，DNP是2型糖尿病迁延不愈的结果，气阴耗损津液，阴阳气血亏虚，血瘀不畅，脉络阻滞。有研究证实，益气活血通络类中药治疗DNP临床疗效显著[4]。加味黄芪桂枝五物汤可改善DNP患者局部代谢和微循环，改善神经传导速度[5]。针灸疗法可明显改善DPN患者临床症状[6]。2017-08—2018-11，我们应用加味黄芪桂枝五物汤联合雷火灸治疗DPN 80例，并与甲钴胺胶囊治疗80例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部160例均为我院脑病二科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组80例，男49例，女31例；年龄40～65岁，平均(57.40±6.61)岁；病程4～13年，平均(10.24±3.45)年；有吸烟史28例，饮酒史26例；合并原发性高血压20例，高脂血症18例，高尿酸血症16例。对照组80例，男47例，女33例；年龄49～64岁，平均(56.19±7.23)岁；病程5～15年，平均(10.41±2.11)年；有吸烟史29例，饮酒史25例；合并原发性高血压19例，高脂血症17例，高尿酸血症15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中DPN的诊断标准：明确患有2型糖尿病；存在周围神经病变的临床症状、体征和(或)神经电生理的依据。

中医诊断参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[8]中气虚血瘀、脉络瘀阻证辨证标准，症状：口渴喜饮，多食易饥，肢体麻木，四肢末端疼痛，多呈刺痛，或肢体灼热疼痛，入夜痛甚，神疲倦怠，气短懒言，动则汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥舌干，腰膝痠软，头晕耳鸣。舌脉：舌质淡黯或嫩红，或有瘀点，苔薄白或少津，脉细涩或细数。

1.2.2 纳入标准 患者纳入前均未接受过营养神经、抗氧化、疏通血管等相关药物治疗；入院后能配合医师实施各项检查，具有良好的交流能力；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 2型糖尿病急性并发症；最近1个月内出现过糖尿病酮症及糖尿病昏迷史者；妊期及哺乳期妇女；恶性肿瘤、急性脑梗死、心肌梗死、肾衰竭；过敏体质，或对本研究中涉及的药物过敏者；排除导致周围神经病变的其他原因。

1.3 治疗方法 嘱患者进行适当的体育运动锻炼，控制饮食，以口服降糖药为主，血糖控制不佳时可予胰岛素注射治疗，血糖维持在7.8～10.0 mmol/L。若患者合并高脂血症或原发性高血压，予常规调脂、降压治疗。

1.3.1 对照组 予甲钴胺胶囊(山东仁和制药有限公司，国药准字H20070279)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 予加味黄芪桂枝五物汤联合雷火灸治疗。①加味黄芪桂枝五物汤药物组成：桂枝15 g，黄芪30 g，鸡血藤15 g，赤芍12 g，山药12 g，地龙12 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。②雷火灸：选择赵氏雷火灸条(重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所，主要成分：艾绒、沉香、木香、乳香、茵陈、羌活、干姜、人工麝香等)。取穴位三阴交、足三里、丘墟、解溪、条口、阳陵泉，均双侧。患者坐位或仰卧位，将雷火灸艾炷点燃后对准穴位皮肤，以螺旋式灸法或回旋式灸法施治，艾炷距离皮肤2～3 cm，以皮肤发红、皮下深部组织发热为宜。每次灸30 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后主要中医症状手足麻木、肢体疼痛、肢体乏力、气短、多汗改善情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]相关标准，每项症状评分0～4分，评分越高说明症状越严重。②比较2组治疗前后多伦多临床评分系统(TCSS)评分变化，包括神经症状评分(共6分)、神经反射评分(共8分)及感觉功能评分(共5分)，评分越高表示病情越严重[10]。③应用糖化血红蛋白(HbA1c)分析仪(HB-1000型，武汉明德生物科技股份有限公司)，使用离子交换高效液相色谱(HPLC)法测定HbA1c，以HbA1c<7.0%为血糖达标[7]。④应用肌电图诱发电位仪(NDI-200P型，上海海神医疗电子仪器有限公司)，记录2组治疗前后肌电图指标腓神经和正中神经的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)。

2 结 果

2.1 2组治疗前后主要中医症状评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后主要中医症状评分比较 分，

由表1可见，2组治疗后主要中医症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后TCSS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后TCSS评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后神经症状、神经反射、感觉功能评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后HbA1c及血糖达标率比较 见表3。

表3 2组治疗前后HbA1c及血糖达标率比较

由表3可见，2组治疗后HbA1c均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；2组治疗后血糖达标率均较本组前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后神经传导速度比较 见表4。

由表4可见，2组治疗后腓神经和正中神经MNCV、SNCV均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

3 讨 论

现代医学认为，DPN发病主要与糖脂代谢异常、氧化应激、微炎症、血液流变学异常等造成的微血管障碍、细胞能量代谢障碍有关，但多数因为长期高血糖状态导致动静脉血管病变，管腔狭窄及血流动力学紊乱致使神经细胞缺氧缺血，诱发神经纤维轴突萎缩和变性，神经纤维脱髓鞘，导致神经传导功能障碍[11]。目前已明确认识到严格控制血糖水平可延缓DPN的发生和进展，但对于已发生DPN的患者，临床常用药物包括抗氧化剂α-硫辛酸、神经营养制剂甲钴胺、醛糖还原酶抑制剂依帕司他等[12]，由于DNP发病机制复杂，治疗效果不佳，且副作用较大，患者依从性差，甲钴胺口服虽能营养神经，加速神经元髓鞘卵磷脂合成，促进神经修复等，但其作用靶点较为单一，疗效不甚满意。

中医学并无DNP病名记载，根据其临床表现可归为消渴所致痿证、血痹、痹证等范畴。消渴日久耗气伤阴，阴津亏损，导致气虚，气虚则气血推动乏力，瘀血阻滞于肢体脉络，肢体失去濡养而发病。《内经》载“久病入络”，现代中医学观点则认为“百日久恙，血络必伤”。消渴日久，燥热、痰、湿、瘀等病理产物渗注经络，灼伤脉络，导致脉道不利而发病。气虚血瘀、脉络瘀阻是DPN最常见的中医证型，治宜益气温阳，活血通络[13]。本研究应用加味黄芪桂枝五物汤方中重用黄芪益气固表，大补元气，使气足血旺，祛瘀而不伤正；桂枝助阳化气，温通经脉，与黄芪配伍增强补气生血、益气活血功效；地龙善通络；鸡血藤行血补血；山药和胃健脾，益气养阴；赤芍清热凉血，散瘀止痛；甘草调和诸药。现代药理研究表明，山药含有的皂甙、多糖等多种活性成分能改善2型糖尿病患者胰岛β细胞功能，降低胰岛素抵抗，调节血糖水平[14]。黄芪能降糖降脂，抗炎，提高细胞能量代谢，促进损伤的周围神经修复[15]。

雷火灸是一种应用艾绒添加相关纯中药粉末研制成艾条的特殊灸法。雷火灸以中医经络学说为核心理念，灸治穴位选择三阴交、足三里、丘墟、解溪、条口、阳陵泉。三阴交为肝、脾、肾三经交汇，可疏肝调气，健脾充实气血生化之源，补肾充实先天之本。足三里为土经土穴，脾胃为气血生化之源，艾灸足三里能加强气血生化，达到补气补血效果。阳陵泉是筋之会穴，为筋气聚会之处，灸治可有舒筋壮筋作用；艾灸丘墟、解溪、条口可生发风气，泻针出气，舒筋活络。通过辨证施治发挥温经散寒、扶正祛邪、消肿止痛、活血化瘀、通经活络功效[16]。与普通灸法比较，雷火灸火力强，施治时具有强大的渗透性，药力较猛，治疗见效快。有研究表明，雷火灸燃烧中产生的辐射能量，能刺激局部穴位，激发经气，开放皮肤腠理，加快周围组织血液循环，同时通过释放的热能加快病灶组织内炎症因子吸收，改善局部细胞能量代谢[17]。

由于2型糖尿病患者血糖长期得不到控制，导致毒性代谢产物堆积，影响迷走神经功能，引起交感神经和迷走神经功能失调，自主神经功能障碍引起肢体微循环障碍，进而导致周围神经呈失营养状态，引起相关神经的MNCV、SNCV减慢，最终临床表现为肢体麻木、疼痛、灼热或其他异常感觉，这些正是DPN气虚血瘀临床表现。本研究结果表明，治疗组治疗后主要中医症状评分、TCSS评分均低于对照组(P<0.05)，HbA1c低于对照组(P<0.05)，血糖达标率高于对照组(P<0.05)，腓神经和正中神经MNCV、SNCV均高于对照组(P<0.05)。说明加味黄芪桂枝五物汤联合雷火灸治疗DNP，可改善患者手足麻木、肢体疼痛、肢体乏力、气短、多汗等主要临床症状，控制血糖，促进神经功能恢复，提高神经传导速度，优于单纯应用甲钴胺胶囊治疗，值得临床推广应用。