头针联合下肢智能反馈训练对卒中后下肢功能障碍患者下肢运动功能及步态的影响※

张绍华 王玉龙 章春霞 肖 鹏 何丽明 李长征

(广东省深圳市大鹏新区南澳人民医院康复科，广东 深圳 518121)

卒中因其高发病率、高致残率、高死亡率，目前已经成为全球威胁人类生命的第2杀手疾病，是成年人致残的第1位病因[1]。而卒中后引起的步行能力下降，是影响患者回归家庭、回归社会的主要因素[2]。目前，卒中后下肢运动障碍的治疗方法较多，包括传统针灸、物理疗法、运动疗法等，但尚无特效疗法，有15%～30%的患者会遗留永久性残疾[3]。头针作为治疗卒中后运动功能障碍的有效治疗方法，在既往大量的研究中已经得到了证实[4-6]，但也有一些研究认为，头针在卒中的康复治疗中疗效不确切[7]。部分观点认为，头针治疗起作用的关键在于针刺刺激的强度及刺激时机的选择[8]。因此，我们通过查阅国内外文献，并结合长期康复过程中总结的经验，将头针与下肢智能反馈训练相结合，借助智能化训练系统提供的参数，为头针的行针刺激提供参考。2017-10—2019-10，我们采用头针联合下肢智能反馈训练治疗卒中后下肢功能障碍患者70例，并与下肢智能反馈训练治疗70例对照，观察对患者下肢运动功能及步态的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部140例均为广东省深圳市大鹏新区南澳人民医院康复科住院康复的卒中后下肢功能障碍患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组70例，男35例，女35例；年龄40～75岁，平均(57.35±15.49)岁；病程55～120 d，平均(87.11±30.81)d；脑梗死38例，脑出血32例；左侧肢体功能障碍38例，右侧肢体功能障碍32例。对照组70例，男34例，女36例；年龄45～72岁，平均(58.90±12.35)岁；病程55～120 d，平均(89.07±30.60)d；脑梗死30例，脑出血40例；左侧肢体功能障碍36例，右侧肢体功能障碍34例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》[9]及《各类脑血管疾病诊断要点》[10]，经颅脑MRI或CT明确诊断为脑梗死或脑出血。

1.2.2 纳入标准 ①首次发病，病程在180 d以内，生命体征稳定；②Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅴ期[10]；③单侧肢体功能障碍，监督或独立状态下可行走10 m；④意识清醒，能配合针刺及康复运行训练；⑤年龄40～75岁；⑥患者及家属对研究内容知情同意，均签署知情同意书；⑦本研究经广东省深圳市大鹏新区南澳人民医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 ①存在严重精神、心理疾病；②癫痫反复发作，存在治疗风险；③有严重心、肝、肾等脏腑疾病；④有病毒性肝炎、结核病等传染性疾病；⑤有凝血功能障碍；⑥颅骨缺损；⑦合并有外周神经系统疾病。

1.2.4 中止标准 ①研究过程中再发脑梗死或脑出血，需要转神经科进行专科治疗；②出现严重压疮、深静脉血栓形成等，需要暂停治疗；③惧怕疼痛，不能耐受针刺治疗；④研究过程中，主动要求退出试验的患者。

1.3 治疗方法 2组均予常规运动康复训练，如认知治疗、言语训练、吞咽训练、手功能训练等。

1.3.1 对照组 予下肢智能反馈训练。操作：采用下肢智能反馈训练系统(中国广州一康医疗设备有限公司，型号:A1)，训练前先将患者躯干、骨盆及下肢分别绑定于仪器上，准备工作就绪后，进入主操作界面，根据患者的具体情况选择适合的站立角度，同时设置左、右腿不同的活动范围(0～25°)，以及步频(1～80步/min)。每日1次，每次40 min，每周治疗6 d。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予互动式头针治疗。取穴：头针选穴为顶颞前斜线(前神聪至悬厘穴)上1/5,顶颞后斜线(百会至曲鬓穴)上1/5，均取病灶侧穴线，穴位定位依据《针灸学》[11]中的定位方法。患者进行下肢智能反馈训练的同时进行头针治疗。穴位常规消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性针灸针，针身与头皮成15 °左右夹角快速刺入头皮下，当针尖抵达帽状腱膜下层、指下感到阻力减少时，使针身与头皮平行，刺入25～35 mm，然后快速连续行捻转手法，捻针速度保持在200次/min左右，捻针角度取决于患者的病情和耐受程度(一般在90°～360°范围)。留针过程中嘱患者随着下肢智能反馈系统进行主动步行运动训练。当下肢智能反馈训练系统操作界面显示患者用力不足时，针灸师对患者进行捻转行针手法1次，每次2～3 min，行针1次后继续步行训练。每日1次，每次40 min，每周治疗6 d。

1.3 疗程 2组均治疗8周，并随访8周。

1.4 观察指标

1.4.1 主要疗效观测指标 ①采用下肢Fugl-Meyer评定量表(FMA)[12]对患侧下肢进行运动功能评定，总分34分，包括17项，分数越高，下肢功能障碍越轻。②Berg平衡量表(BBS)[13]，包含14个动作项目,每项0～4分，最高分为56分，分数越高平衡能力越强。③6 min步行试验(6MWT)[14]，看护下让患者采用所能承受的最快步行速度徒步行走，测定患者6 min行走的距离。④改良Barthel指数(MBI)[15]量表，总分100分，分为进食、修饰、转移、平地行走45 m、如厕、穿脱衣服、上下楼梯、大小便控制等10个方面，评分越高，生活自理能力越强。

1.4.2 次要疗效观测指标 采用步态功能评价系统(意大利Sensor Medica s.a.e公司)及freestep软件(1.4.03版本)对患者进行步态参数测定，患者需在安静的环境下进行数据采集，并进行1～2次预实验以熟悉相关的测试流程，患者在测试时先脱去鞋子，在测试区域前2 m处开始以自然的步态在压力传感器板上行走，然后在2 m处停下[16]。每个患者采集3次，每次采集过程中可休息1 min，每次采集至少保证存在一个完整的步行周期，取3次测试参数的平均值进行计算和分析[17]，测试参数包括步频、步幅、步宽、患侧足偏角等。

1.4.3 观测时点 由1名经过培训的专业人员，在治疗前后及8周后随访时对上述观测指标进行评估、登记，这名评估人员对患者的分组情况不知情。

2 结 果

2.1 2组治疗前后下肢FMA评分、BBS评分、6MWT距离、MBI变化比较 见表1。

由表1可见，治疗后、随访时2组下肢FMA评分、BBS评分、6MWT距离、MBI均较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗后治疗组BBS评分、6MWT距离、MBI评分均高于对照组同期(P<0.05)，随访时治疗组下肢FMA评分、6MWT距离、MBI评分均高于对照组同期(P<0.05)。

表1 2组治疗前后下肢FMA评分、BBS评分、6MWT距离、MBI变化比较

2.2 2组治疗前后步频、步幅、步宽、患侧足偏角变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后步频、步幅、步宽、患侧足偏角变化比较

由表2可见，治疗后、随访时治疗组及治疗后对照组步频、步幅均较本组治疗前升高(P<0.05)，步宽、患侧足偏角均降低(P<0.05)，随访时对照组步频均较本组治疗前升高(P<0.05)，步宽、患侧足偏角均较降低(P<0.05)；治疗后、随访时治疗组步频均高于对照组同期(P<0.05)，患侧足偏角均低于对照组同期(P<0.05)，随访时治疗组步幅高于对照组同期(P<0.05)。

3 讨 论

卒中后下肢运动功能障碍是影响卒中患者回归家庭和提高生活自理能力的主要因素，是卒中后遗症康复治疗的重点[18]。既往研究证实，头针治疗能够激活大脑相关区域，促进轴突再生，在脑重塑中发挥重要作用[19]。但是，神经重塑理论认为，并非所有的重塑都是有积极意义的，如果缺少正确的康复引导和针对性的康复训练，轴突的再生有可能会加剧不正确的运动模式和代偿运动，且难纠正。在临床康复过程中，我们发现针刺治疗对卒中软瘫期的治疗有明显疗效，当进入痉挛期以后，反复的针刺刺激反而会进一步加重肌肉挛缩，导致不同肌肉在力量、张力上的失衡，加剧偏瘫步态形成，反而不利于运动功能的进一步恢复。著名康复医学专家Bobath的学生Davies在《循序渐进》一书中指出：“神经元的树状生长源于需求”“这种生长明显伴着新的突触形成”[20]。基于这样的认识，我们猜测，虽然针刺治疗能够促进中枢神经形成新的突触，但如果没有正确的运动治疗模式引导，神经元很可能按照异常的痉挛模式生长，最终这种错误的运动模式不断被强化而形成误用综合征。

近年来，康复机器人在卒中患者的康复中应用越来越多。本研究中的下肢智能化反馈训练系统，通过控制患者走步时的髋、膝、踝关节，并通过影像、声音等刺激，引导患者按照正常模式进行步行训练。也有研究发现，康复机器人虽然能引导患者按照正确的步行运动模式进行训练，但是长期反复的使用，会导致患者运动训练的主动积极性下降，肌肉活性降低，反而不利于长期的康复[21]。为此，我们通过大量查阅文献，结合治疗卒中后运动功能障碍的临床经验，将头针治疗与下肢智能化反馈训练系统同步进行，通过下肢智能反馈训练系统引导患者主动进行步行训练，同时反复捻转行针强刺激患者头部下肢运动及感觉区，促进患者主动运动，提高患者步行训练主动参与的积极性。并通过下肢智能反馈训练，为头针的脑神经重塑提供引导作用，使卒中患者神经重塑向着对患者有利的途径进展，这与胡晓丽等[22]的研究相一致。

卒中属中医学“中风”范畴。卒中恢复期及后遗症期遗留下肢活动不利，其病机多为痰、瘀等阻滞经络，气血不能濡养经脉，因此治疗方面当以疏通经络为要，经络通则经脉得以濡养，运动功能才能恢复。针刺治疗卒中后肢体麻痹、萎软是一种有效的治疗方法。但是传统针刺在治疗过程中，注重医者的操作，而患者完全被动接受，缺乏互动机制，因此针感难以到达病所。近些年的“运动针刺”理论认为，医者行针过程中患者配合以肢体、关节的运动，有利于针感的传递，从而达到“气至病所”的目的。头针配合下肢智能反馈训练，在头针的同时，采用具有减轻负重、主动及被动运动功能的下肢智能反馈训练系统，能让患者在接受针刺刺激的同时，在减轻负重状态下、机器辅助下进行模拟正常人的步态行走，有利于更大限度地发挥针刺疗效。前期研究已经证实，头针与下肢智能反馈训练相结合，能有效改善卒中患者足底动态和静态压力分布[23-24]，而本研究进一步证实，头针联合下肢智能反馈训练对卒中患者下肢运动功能、平衡能力、步行能力和生活自理能力均有显著改善作用，这与徐传伟等[25]、汪军等[26]的研究结果一致。传统针灸理论认为，针刺疗效的关键在于“得气”，在针刺头部下肢运动、感觉区的同时，采用下肢智能反馈训练系统引导患者进行步行训练，有助于帮助针感向患病部位传递[27-28]，从而达到“刺之要，气至而有效”的目的。通过对患者步频、步幅、步宽及患侧足偏角等步态参数的检测，发现头针联合下肢智能反馈训练能有效提高卒中患者步频、步幅，降低步宽和患侧足偏角，从而提高卒中患者步行能力及步态稳定性，这与庄燕等[29]的研究结果一致。但是本研究与这些研究相比，优势在于采用了更为严谨的随机对照试验，为了避免因不同运动治疗师手法及强度的不同，影响患者康复疗效，采用了下肢智能反馈训练系统，使所有的运动训练采用同样的运动模式、时间等，并依据系统显示的参数，对患者进行运针刺激，大大降低了人为因素造成的实验数据偏倚。

本研究从临床观察的角度证实了头针联合下肢智能反馈训练治疗卒中后下肢运动障碍的疗效，但是对于其作用机制未能进行更深入的揭示。在下一步的研究中，我们将采用功能性磁共振从大脑结构与功能网络角度进一步研究该治疗方法的作用机制，为卒中后运动障碍的康复治疗提供循证医学证据。