日记疗法对ICU患者心理健康、生活质量及睡眠质量影响的Meta分析

姜秋萍，江 榕，孙小文，陈 静，任 佩，刘 芬，钱克俭

(1.南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006； 2.江西科技学院医学院，南昌 330098)

重症患者死亡率逐年下降，但出院后的心理健康、生活质量及睡眠质量却受到越来越多的关注[1-2]。在ICU转出患者中，创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)的发生率为5%～63%[3]，对患者的生活质量造成严重影响。日记疗法是通过文字或照片记录患者在ICU期间发生的事件以填补记忆空白，缩小记忆差距，减少焦虑和抑郁的发生，从而促进心理康复，提高生活质量和睡眠质量，通过加强患者与家属的联系减少PTSD的发生[4-6]。但目前日记疗法是否可以改善ICU患者心理健康、提高生活质量和睡眠质量尚无一致结论，考虑到日记疗法这种低成本、易接受的干预方法在ICU患者心理重建领域中存在应用价值，因此本研究对日记疗法在ICU患者心理健康、生活质量和睡眠质量应用效果的文献进行Meta分析，以期为ICU护理管理和预防患者PTSD、焦虑、抑郁的发生，提高生活质量和睡眠质量措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。2)研究对象为≥18岁，入住ICU≥48 h的患者。3)试验组由患者家属或ICU工作人员书写日记并提供给患者及家属阅读，日记内容包括住院经历、治疗经过、探视者的姓名等，而对照组进行常规护理。4)心理健康主要评估PTSD、焦虑和抑郁的发生情况。主要结局指标为患者PTSD；次要结局指标为患者焦虑、抑郁、生活质量和睡眠质量。

1.1.2 文献排除标准

1)原始文献类型为综述、个案报告、会议摘要、重复发表的文献。2)数据不全无法提取的文献。3)原始研究未对上述结局指标进行详细描述的文献。

1.2 检索策略

检索英文数据库：Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase；中文数据库：中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方。英文检索词为diary/diaries/narrative/narration/Intensive Care Units/Critical Care/Critical Illness/Post intensive care syndrome/Post-Traumatic Stress Disorder/Posttraumatic Stress Disorder*/Stress Disorder*，Post-Traumatic/Stress Disorder*，Posttraumatic/PTSS/post-traumati stress symptom*/posttraumatic stress symptom*/anxiety/anxiety disorder/depression/psychological distress/quality of life/sleep quality；中文检索词为日记/监护病房/加强医疗病房/监护室/重症/ICU/PTSD/创伤后应激障碍/创伤后应激/焦虑/抑郁/生活质量/睡眠质量。检索式是通过多次预检索后确定的，检索语种不限。检索字段包括标题、摘要、关键词。此外，检索与主题相关文献的参考文献并使用Google等搜索相关文献和灰色文献，以补充未检索到的文献。检索时限为建库至2020年3月15日。

1.3 研究筛选与数据提取

按照设定的纳入与排除标准，由2名研究者独立对文献进行筛选与资料信息提取，如有分歧，则两人协商解决或征求第3位研究者的意见。文献资料提取信息包括作者、发表日期、国家、研究类型、样本量、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.4 方法学质量评价

采用Cochrane Handbook(5.1.0)RCT文献质量评估工具[7]，由2名研究者分别从随机分组方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整报告、选择偏倚、其他偏倚独立进行文献质量评价。文献质量分为3级：A级为低风险偏倚，评价结果均满足上述标准；B级为中度风险偏倚，评价结果部分满足上述标准；C级为高风险偏倚，评价结果均不满足上述标准。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。各纳入研究间的异质性分析采用χ2检验。若各研究间统计学同质性较好(P>0.1且I2<50%)，则选取固定效应模型；若各研究存在统计学异质性(P≤0.1且I2≥50%)，通过亚组分析或敏感分析寻找异质性来源，若无法消除异质性则选用随机效应模型。计数资料采用比值比(OR)为效应指标，计量资料采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间(95%CI)。若数据无法合并则采用描述性分析。检验显著性标准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出2270篇文献。经逐层筛选，共纳入12篇文献[8-19](英文6篇、中文6篇)。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表1—2。纳入的12篇[8-19]文献中4篇[8,10,14,16]为高质量研究，8篇[9,11-13,15,17-19]为中等质量研究。7篇[8,10,12-14,16,18]研究随机方案设计严谨，其中4篇[10,13-14,16]为计算机随机分组，3篇[8,12,18]为随机数字表法，其余仅提及随机；8篇[8-10,13-14,16-17]研究采用了分配隐藏；7篇[8-10,14,16-17]研究对研究对象、干预实施者或结果测量者采用盲法；所有纳入的研究结果数据完整。各研究基线资料均可比(P>0.05)。纳入文献总体质量较高，Meta分析结果较可靠。

表1 纳入研究的基本特征

表1(续)

表2 纳入RCT文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PTSD

10篇研究[8-14,16,18-19]报道了日记疗法对PTSD的预防效果，2篇研究[18-19]数据无法合并，因此对8篇研究[8-14,16]进行Meta分析。各研究间具有同质性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。图2结果表明试验组PTSD的发生率显著低于对照组[OR=0.60，95%CI(0.43～0.82)，P=0.002]。

图2 日记疗法对患者PTSD的影响

2.3.2 焦虑和抑郁

5篇研究[9-10,13-14,17]评价了患者焦虑、抑郁的发生情况。在焦虑的发生率上各研究间存在异质性(P=0.04，I2=60%)，敏感性分析后异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型分析；而在抑郁的发生率上各研究同质性较好(P=0.52，I2=0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示在焦虑发生率上2组差异无统计学意义[OR=0.52，95%CI(0.22～1.27)，P=0.15](图3)，然而在抑郁的发生率上试验组较对照组有所改善[OR=0.62，95%CI(0.39～0.97)，P=0.04](图4)。

图3 日记疗法对患者焦虑的影响

图4 日记疗法对患者抑郁的影响

2.3.3 生活质量

3篇研究[8-9,18]报道了日记疗法对生活质量的影响。由于各项数据无法合并，因此采用描述性分析。WANG等[8]对健康调查简表(SF-36)的总分进行分析，结果显示日记疗法对2组患者生活质量的影响差异无统计学意义(P>0.05)。NIELSEN等[9]对SF-36各个维度得分进行分析，结果发现2组各维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)。刘艳妮等[18]采用生活质量量表(QLSBC)评估生活质量，发现日记疗法能够提高ICU患者的生活质量(P<0.05)。

2.3.4 睡眠质量

2篇研究[8,15]报道了日记疗法对患者转出ICU后3个月睡眠质量的影响。各研究间存在明显异质性(P<0.05，I2=95%)，随机效应结果显示两组差异具有统计学意义[MD=-3.97，95%CI(-7.71～-0.23)，P=0.04](图5)。

图5 日记疗法对患者睡眠质量的影响

3 讨论

3.1 日记疗法对ICU患者PTSD的影响

AITKEN等[20]发现在ICU出院6个月后有20%患者出现PTSD症状。PTSD的发生会严重降低ICU幸存者的生活质量，影响身心康复。因此，预防ICU幸存者PTSD的发生具有重要意义。ROBERTS等[21]系统评价认为PTSD是可以预防的，且早期预防效果很好。日记疗法作为非药物干预可预防或减少住院后的心理后遗症，帮助患者了解住院期间的经历，有利于患者的心理康复[22]。本研究对日记疗法在患者出院后PTSD预防效果的文献进行Meta分析，结果发现日记疗法可以降低患者PTSD的发生率。但该结果与NYDAHL等[23-24]的结果相反，分析其可能原因是NYDAHL等[23-24]的Meta分析所纳入的文献及样本量较少，近年来出现了几篇高质量的研究，可能对结果产生了影响。本研究所纳入分析的文献均为量性研究，但目前多项质性研究报道了患者对日记疗法的看法，部分患者认为在阅读日记时可以弥补在ICU期间的记忆缺失，感受家属的关心，增强与家属之间的联系，减少面对重大疾病的无助与绝望感，从而降低出院后PTSD的发生率。但也有患者认为在阅读日记时会勾起在ICU期间痛苦的回忆，从而带来负面影响，这可能是日记疗法不能降低患者出院后PTSD发生率的原因[25-26]。

3.2 日记疗法对ICU患者抑郁、焦虑情绪的影响

本研究纳入的5篇文献中KREDENTSER等[13，17]的研究结果认为日记疗法对患者焦虑、抑郁的发生有预防作用，而其他3项研究[9-10,14]均认为日记疗法不能降低患者出院后焦虑的发生。经Meta分析后发现日记疗法可以改善患者抑郁情绪，但对患者焦虑的发生无影响，与BARRETO等[27]的研究结果相同，但在患者焦虑的发生率上与林叶青等[28]的结果相反。分析可能原因与纳入Meta分析及各原始研究的样本量有关，有研究[29]认为使用医院焦虑抑郁量表来评估焦虑抑郁情况时，所纳入的研究对象至少为286例，而本研究纳入的原始文献中样本量均偏小。再者，随着时间延长，焦虑症状有一定的自愈性，而抑郁症状较稳定[14]，本研究纳入的文献评价时间大多在3个月，可能焦虑症状已自愈，因此不能看出日记疗法对预防焦虑发生的作用。

3.3 日记疗法对ICU患者生活质量和睡眠质量的影响

在ICU幸存者中，生活质量是一个重要的、以患者为导向的长期结果。由于本研究纳入的文献数据无法合并，因此只进行描述性分析，虽然WANG等[8-9]的研究认为使用日记疗法与常规护理差异无统计学意义，但生活质量评分日记组高于常规护理组。刘艳妮等[18]研究认为日记疗法能显著改善患者的生活质量，与MCILROY等[24]研究结果相同，但MCILROY等[24]研究纳入Meta分析的文献为观察性研究。生活质量的高低对于ICU幸存者至关重要，目前少有研究将生活质量作为结局进行衡量，因此今后需进一步研究，并将生活质量作为结局指标之一，以证实日记疗法对患者生活质量的影响。

睡眠是人类的基本需求，对于ICU幸存者而言，好的睡眠质量对疾病恢复非常重要。PTSD的一个重要特征是睡眠障碍[23]，本研究发现日记疗法能够降低患者的PTSD发生率，能够改善患者的睡眠质量，但是异质性检验结果显示异质性很大，分析原因可能与本研究纳入的文献及样本量较少有关。今后还需开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验以验证日记疗法对患者睡眠质量的影响。

3.4 本研究的临床意义和局限性

2002年《布鲁塞尔圆桌会议》[30]中指出研究者应对ICU出院患者的生活质量和心理疾病等进行随访观察和提供必要的干预。而日记疗法作为一种心理治疗方法旨在帮助患者恢复心理健康，提高生活质量。因此在临床工作中如何使用日记疗法预防PTSD的发生、提高生活质量和睡眠质量尤为重要。然而日记疗法在国内处于起步阶段，尚未建立适合我国国情的理论体系，仍需不断探索，制定出适合我国重症患者的日记，以期为ICU出院患者PTSD、焦虑及抑郁的发生进行早期预防和干预，并改善患者的生活质量和睡眠质量。

本研究的局限性：1)纳入Meta分析样本量偏小；2)患者阅读日记时间和次数不尽相同，可能会影响Meta分析结果；3)纳入研究采用不同的PTSD评估工具，4篇研究[8,10,13-14]采用事件影响量表(IES-R)，2篇研究[9,16]采用创伤后应激综合征的14问题清单(PTSS-14)，另外3篇研究[11-12,18]采用创伤后应激障碍量表-平民版(PCL-C)来评估PTSD，1篇研究[19]采用创伤后诊断量表(PDS)评估，可能导致本研究评价工具存在异质性；4)PTSD的发展会持续较长时间，而各研究随访周期不同，这可能会对结果产生一定的影响。

4 结论

应用ICU日记能够降低患者创伤后应激障碍及抑郁的发生风险，并改善患者的睡眠质量，但对于焦虑和生活质量的影响有待进一步研究。