翁维良教授活血通络法治疗多发性大动脉炎长时医案举隅*

张菀桐，王旭杰，高 蕊，李秋艳，翁维良

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

大动脉炎是一种慢性进行性非特异性炎性疾病，主要累及大血管，特别是主动脉弓及其分支，肾动脉、肺动脉及冠状动脉也可受累。现代临床多根据病变部位分型，包括头臂动脉型（主动脉弓综合征）、胸腹主动脉型、肺动脉-冠状动脉型及广泛型[1]。因疾病侵犯的血管与血管受累的程度不同，所以临床上会因受累血管的部位及严重程度不同而出现不同的临床症状。例如头臂动脉型会因为颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉的狭窄和闭塞，导致头晕、头痛及失语昏迷等不同程度的脑缺血表现，这一类型的患者会出现无脉征。血管炎症如果累及胸主动脉、腹主动脉甚至全主动脉，就会出现头颈、上肢高血压及下肢供血不足的症状。血管炎症如主要累及主动脉、肾动脉，高血压则为重要的临床表现。具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。

西医学一般根据病情，将治疗分为诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期以及预防复发，以抗炎、抑制免疫、扩血管等内科治疗为主，需要服用糖皮质激素等控制病情。但由于病情反复，服药时间长，部分患者并不能坚持，或者因为出现不良反应而停药。当病情进展，动脉明显狭窄时，需接受经皮腔内血管成形术、血管重建术等手术治疗。由于大动脉炎具有反复发作的特点，因此如何控制病情发展、减少受累血管、控制血压、缓解症状成为治疗的重点与难点。

中医学将其归属为“脉痹”“血痹”等病范畴。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。痹……在于脉则血凝而不流。”本病发生的病因病机为先天气血不足，外感寒湿致邪壅塞脉络，寒凝血瘀。外邪郁久化热成毒，热毒之邪耗津灼阴，造成病情反复，也加重了血脉瘀阻。全国名中医翁维良，师从郭士魁，继承了郭士魁先生活血通络治疗大动脉炎的临床经验[2]，针对大动脉炎不同发展阶段的病机特点，以活血通络为治疗大法，形成了针对大动脉炎诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期不同发展阶段的治疗方案。本文重点介绍翁维良自20世纪80年代治疗至今的1位多发性大动脉炎患者，该患者从23岁起开始就诊，治疗期间顺利孕育1子，经治疗患者受累血管少，症状缓解，血压稳定，可恢复正常工作生活。现在将该长时医案报告如下。

1 长时医案举隅

1.1 病例介绍 患者女性，23岁，于1971年因反复咽喉疼痛，检查诊断为扁桃腺炎，已行扁桃腺切除术，1972年因多关节疼痛，左踝关节以下肿胀，双膝、双踝关节处有红斑，于当地医院诊断为风湿性关节炎，激素治疗缓解。出院后每逢春、秋两季，多关节疼痛发作，发热，时测血沉加快，抗链球菌溶血素“O”（简称抗O）升高，服用激素和（或）阿司匹林后，疼痛缓解。1981年出现剧烈头痛，恶心呕吐，急诊入院，血压 190/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），伴呼吸困难，查体提示外周血管搏动减弱，左上肢及双下肢明显，颈动脉血管可闻及2级杂音，左侧明显，上腹部腰椎两侧、背部沿脊柱两侧至骶骨上、双侧股动脉均可闻及广泛的血管杂音；指端血流图示左上肢血流弱于右上肢，主动脉瓣区闻及杂音，诊断为大动脉炎，给予“可乐定、心得安、双克、激素”等治疗后好转出院。出院后血压控制欠佳，反复出现头晕、发热、关节疼痛，1983年12月再次因血压升高入院（200/100 mmHg），行胸-腹主动脉造影，结果提示：升主动脉至降主动脉变细，降主动脉远端及腹主动脉上端粗细不均，肾动脉开口处有明显狭窄，远侧有扩张状，右主动脉近端狭窄后扩张左侧锁骨下动脉及颈总动脉，左肾动脉明显狭窄，并有狭窄后扩张。诊断为多发性大动脉炎（混合型），肾血管性高血压。1984年初转泌尿外科，行左肾切除术，术后血压正常。

术后患者乏力明显、关节发热疼痛、头昏，1984—1985年间曾入院3次，诊断为大动脉炎、结节性红斑，对症治疗后出院，因病情反复，患者已无法从事正常的生活活动，1985年11月2日前往翁维良门诊就诊。本文针对该患者长达35 a的治疗周期、近百余次的诊疗过程进行分析总结，根据翁教授针对不同疾病阶段特点，分别对诱导缓解期（肾切除术后）、维持治疗期（咽痛、血沉波动及血压波动）、慢性进展期的治法方药进行概述。患者发病及治疗阶段病情描述见图1。

1.2 诊疗过程

图1 患者发病及治疗情况整体概述图Fig.1 Patient’s overview of the morbidity and treatment

1.2.1 大动脉炎术后诱导缓解期（1985年11月—1989年11月） 初诊（1985年11月2日）：患者女性，23岁，头痛明显，心悸，疲倦乏力明显，左手无力，结节性红斑反复发作，关节发热疼痛，血沉40 mm/h，舌质暗红，苔薄白，左手无脉，右脉细。

西医诊断：大动脉炎，结节性红斑。中医诊断：无脉症。证型：瘀血阻络。治则：益气活血，疏风通络。方药：当归 12 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，葛根 15 g，牛膝 15 g，生地 15 g，伸筋草 15 g，穿山龙 15 g，络石藤 20 g，路路通 12 g，菊花 15 g，生黄芪 15 g，海风藤15 g，海桐皮 15 g。

大动脉炎诱导缓解期治疗方药按语：上药服用3个月后，患者血沉稳定（<20 mm/h），未出现结节性红斑，体温稳定。针对此情况翁教授守法守方。由于大动脉炎活动期会因血管狭窄进行性加重，导致血管闭塞，从患者症状及体征来看，病变已累及头臂动脉及肾动脉。针对该期翁教授辨证论治，认为患者虽然行肾切除术后血压稳定，但大动脉炎的根本病因未曾根治，其病机根本仍为瘀血阻络，以益气活血、疏风通络为主要治法。方中以当归、川芎、赤芍活血化瘀，通行经脉；穿山龙、路路通、络石藤、海风藤、海桐皮、葛根祛风除湿，活血通络；菊花祛风平肝；生地、牛膝养阴清热，兼以活血；方中络石藤、伸筋草、海风藤善走经脉，通达肢节，活血舒筋，助各药以达病所（核心处方及加减用药见图2）。通过本阶段近4 a的持续治疗，患者诸症缓解，1989年左侧脉搏可触及，服药4 a间无关节疼痛及结节性红斑发作，血沉正常，血压稳定，头痛、乏力缓解，顺利孕育产子。停止规律服用中药，1989—2004年期间患者诸症稳定。

图2 大动脉炎急性期治疗方药Fig.2 Prescriptions for acute period of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.2 大动脉炎维持治疗期（控制血沉）（2004年11月—2007年5月） 2004年11月4日就诊：2004年初患者因举家搬迁，劳累过度，出现持续发热、血沉升高（68 mm/h）、倦怠乏力等表现，2004年4—7月接受抗结核治疗后，体温正常，但口疮频发，咽痛明显，血沉＞36 mm/h，汗出明显，疲倦乏力明显，舌质暗红，苔薄白，脉细。颈部血管超声提示：左侧颈总动脉内径狭窄。

西医诊断：大动脉炎（维持治疗期）。中医诊断：咽痛。证型：热蕴血瘀，气阴两虚。治则：滋阴清热，活血通络。方药：太子参15 g，生黄芪15 g，姜黄10 g，赤芍 15 g，郁金 12 g，丹参 15 g，红花 12 g，路路通15 g，穿山龙 15 g，土茯苓 15 g，白花蛇舌草 15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g。

大动脉炎维持治疗期（控制血沉）方药按语：上述方药服用1个月后，血沉稳定，服用3个月后再无口疮发作，咽痛缓解。此诊以咽痛、汗出、口腔溃疡为主要表现，服药近2 a后，2007年查颈部血管超声：左侧颈总动脉内径狭窄（与2004年超声结果比较无进行性加重），右侧光滑。由于多发性大动脉炎之咽痛不除外颈动脉炎所致，针对该期翁教授在缓解症状的同时，重点避免患者颈总动脉狭窄的进行性加重，辨证认为病机根本为湿蕴血瘀、气阴两虚，以滋阴清热、活血通络为主要治法。方中仍坚持运用活血类药物丹参、郁金、红花、川芎、赤芍活血化瘀，通行经脉，穿山龙、路路通活血通络；加用女贞子、旱莲草滋水涵阳，土茯苓、白花蛇舌草、荷叶等清热利湿（核心处方及加减用药见图3）。该阶段的治疗目的是稳定患者血沉、控制体温、缓解咽痛及口疮频发的症状，同时由于大动脉炎活动期患者口疮频发、咽痛不除外颈动脉炎所致，因此重用活血通络药物，旨在迅速稳定病情。患者经过阶段治疗诸症稳定后，坚持服用药物。

图3 大动脉炎维持治疗期（控制血沉）治疗方药Fig.3 Prescriptions for maintenance period(control of erythrocyte sedimentation rate)of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.3 大动脉炎维持治疗期（控制血压）（2010年8月—2013年3月） 2010年8月6日就诊：时有头晕、心悸，寐差易醒。近1 a来出现两侧肢体血压差增大，月经紊乱，情绪波动明显，急躁易怒，烘热汗出。舌质暗红，苔黄，脉左伏右细。就诊时血压：左上肢120/80 mmHg，右侧上肢155/80 mmHg。心电图提示T波高尖，室性早搏。

西医诊断：大动脉炎、高血压。中医诊断：头痛。证型：肝阳上亢、肾虚血瘀。治则：平肝清肝，活血通络。方药：天麻12 g，葛根15 g，钩藤12 g，川牛膝15 g，杜仲 15 g，路路通 15 g，当归 12 g，赤芍 12 g，丹参 15 g，郁金 15 g，生黄芪 15 g，黄芩 12 g，菊花12 g，地肤子 15g，夏枯草 15 g。

大动脉炎维持治疗期（控制血压）方药按语：该阶段患者更年期症状明显，血压出现波动，以头晕、心悸、夜间寐差易醒、单侧肢体血压偏高为主要表现。症状发生的病位在肝，病变过程又涉及肾，乃肝阳上亢，肾虚血瘀。所以在清泻肝火的同时，滋阴通络，方中以天麻、钩藤平肝潜阳；杜仲平补肝肾，滋水涵木；黄芩、夏枯草、菊花清泻肝火，茯苓健运脾胃，以防肝木横逆犯胃；地龙、络石藤、丹参、路路通活血舒筋通络（核心处方及加减用药见图4）。该阶段由于患者进入更年期，肾水不济，水不涵木，肝阳上亢明显，血压波动，因此治疗目的为清肝平肝补肾以稳定血压，同时活血通络以治疗缓解患者因大动脉炎血管狭窄所造成的压差较大问题。

图4 大动脉炎维持治疗期（控制血压）治疗方药Fig.4 Prescriptions for maintenance period(control of blood pressure)of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.4 大动脉炎慢性进展期用药（2013年3月—2019年） 2013年3月6日就诊：经上述核心处方治疗后，患者血压稳定，左右肢体压差减少至10～15 mmHg，头晕明显好转，心悸症状消失，偶有情绪波动，2010年底停经。患者主诉无明显其他不适，为控制病情，诉求长期中药调理。

西医诊断：大动脉炎。中医证型：血瘀证。治则：活血通络，安神定志。方药1：生黄芪15 g，太子参15 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，丹参 15 g，姜黄 10 g，路路通15 g，络石藤15 g，穿山龙 15 g，酸枣仁15 g，五味子6 g，炒薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，黄芩12 g，天麻 12 g。

处方 2（散剂）：五味子 100 g，酸枣仁 100 g，黄连 100 g，赤芍 100 g，郁金 100 g，红花 100 g，延胡索100g。打粉，体温及血沉波动时，每次3～10g，每日3次。

大动脉炎慢性进展期方药按语：该阶段患者诸症缓解，已无明显不适，为稳定病情，每年规律服用药物6～8个月。治疗的主要着重点仍在于活血化瘀通络，病情尚轻时选用川芎、牛膝、赤芍、丹参等，患者舌质紫暗，血瘀明显时酌情加用桃仁、红花、地龙、三七粉等破血逐瘀之品。本患者因年轻时即发病，性情偏急躁，加上多处血管受累，治疗中曾出现健侧血压偏高，故方中始终配伍天麻、黄芩等疏肝平肝、解郁清热之剂（核心处方及加减用药见图5）。恢复期阶段以汤剂口服同时，嘱咐患者规律检测血沉及体温变化，如有升高予中药研末频服，方中以五味子、炒酸枣仁、黄连养心清心安神，赤芍、郁金清热凉血解郁，红花通行血脉，延胡索理气和络，2013年至今，患者血沉状况稳定，最高23 mm/h，诸症好转。

图5 大动脉炎恢复期治疗方药Fig.5 Prescriptions for convalescence period of Takayasu’s arteritis of the patient

1.3 疗效评估 本患者自23岁起，在翁教授门诊就诊，期间经历孕育、停经，历经30余年，症状减轻，与常人无异。间断检测血沉，血沉变化见图6。如图所示，患者经中药治疗后，血沉稳定，在中医治疗下，顺利停用激素。2019年4月于北京某医院行全面复查。头颈计算机断层血管造影（CTA）：头颈部动脉异常表现符合大动脉炎，主动脉弓狭窄50%，其余头颈部动脉未见明显狭窄。主动脉CTA：降主动脉管腔中度狭窄，分支处多发钙化，腹腔干及肠系膜动脉起始部轻度狭窄，右肾动脉形态未见明显异常，左肺动脉主干中度狭窄。冠状动脉CTA：左主干未见明显狭窄，前降支中段散在非钙化斑块，回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。与1983年造影结果比较，受累血管明显减少，大动脉炎已控制稳定，见表1。

2 讨论

大动脉炎，中医归属为“无脉症”“脉痹”等范畴，自20世纪70年代，名老中医郭士魁先生即在临床开展大动脉炎的诊疗，认为其病机为本虚标实，治疗以益气育阴、活血通脉为主要治法，善用活血化瘀、通经络活以及清热解毒药物配合治疗，临床取得了较好疗效。翁教授继承了郭士魁老中医“以通为补”的学术思想，在大动脉炎的治疗中延续了活血通脉的基本治法，结合现代诊断技术及药理学研究进展，更加明确大动脉炎不同阶段治疗需求的药物机制，根据大动脉炎诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期的不同疾病特点及患者主诉症状变化，提出以活血通络为治疗大法，疾病不同时期辨证论治的治疗思路[3]。

2.1 活血通络为基本治法 大动脉炎主要由于受累血管较多，翁教授始终以活血通络为主要治法，通过对患者近30 a的处方进行总结分析，翁教授治疗大动脉炎常用活血药物有穿山龙、地龙、路路通、姜黄、赤芍。针对不同病情特点，活血药物的选择有所不同。病情尚轻时选用川芎、牛膝、赤芍、丹参等；病势重时则酌情加用桃仁、红花、地龙、三七粉等破血逐瘀之品，活动期重用藤类等通络药物如络石藤、海风藤、穿山龙、路路通等[4]。病情恢复期多用芍药、当归配伍桂枝养血和营。

图6 患者1972—2019年血沉、抗O及C反应蛋白变化及用药情况示意图Fig.6 Schematic diagram of erythrocyte sedimentation rate，antistreptolysin O test and C-reactive protein and drug use from 1972 to 2019 year of the patient

表1 治疗前后受累血管情况变化图Tab.1 Changes of affected blood vessels before and after treatment

2.2 疾病活动期搜风通络、清热利湿 大动脉炎具有病情反复发作的特点，疾病的活动期多见于疾病早期或疾病再发反复时，主要临床表现为发热、汗出、肌肉或/和关节疼痛、病变血管局部疼痛、结节性红斑及纳差等全身症状，实验室检查常有C反应蛋白及血沉升高。西医学认为属炎性介质导致血管炎性病变，中医多辨证为热蕴血瘀、气阴两虚，宜治以滋阴清热、活血通络。针对本例患者活动期的治疗，分为两种诊疗思路，其一是患者1985年就诊时，接受左肾切除术后全身症状明显，患者自1972年诊断为风湿性关节炎以来，病情迁延不愈，血管受累情况严重，翁教授辨证认为其病机根本为血瘀重症，脉络瘀阻，在治疗过程中除了活血化瘀的常用药物如当归、赤芍、丹参等外，针对由风湿性疾病导致的血瘀重症，重用伸筋草、穿山龙、络石藤、路路通、海风藤、海桐皮等搜风通络、宣通经脉、调畅气血。而针对2004年患者大动脉炎复发的治疗，翁教授则主张加用清热利湿药物，如土茯苓、白花蛇舌草、荷叶、炒薏苡仁等，旨在迅速控制炎症反应，减少血管受累情况。

2.3 从肝论治控制血压 由于大动脉炎患者多存在血压波动、压差较大的问题，翁教授针对此病情，在活血通络的基础上，从肝论治，这是因为脉为血府，肝藏血，主疏泄，其疏泄功能正常，才能气血和调，血流通利。翁教授从肝论治，体现在以下4个方面：运用夏枯草、菊花、黄芩等药物清肝以清肝热；运用天麻、钩藤、珍珠母平肝以潜肝阳；运用枸杞子、旱莲草、女贞子柔肝以养肝阴；运用五味子、酸枣仁、合欢皮等心肝同治，治疗目的为稳定血压，同时活血通络以缓解患者因大动脉炎血管狭窄所造成的压差较大问题。

全国名中医翁维良教授继承了其师郭士魁先生治疗大动脉炎的临证思路，治疗以活血通络为大法，根据疾病不同时期特点，序贯运用搜风通络、清热解毒、清肝平肝等不同治法，使得气血阴阳趋于协调平衡，稳定患者病情，提高其生活质量。