《中药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·社区获得性肺炎》编制说明*

齐蕊涵，支英杰，李得民，谢雁鸣，张洪春

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院肺病科中日友好医院呼吸中心国家呼吸疾病临床研究中心，北京 100029；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

抗生素耐药性问题严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，特别是抗生素滥用导致的耐药菌增加、菌株变异、多重细菌感染等问题突出，应对抗生素耐药已经成为国际重大问题。社区获得性肺炎（CAP）患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%～60.4%[1-2]。应对CAP 抗生素耐药的问题，中医药具有一定优势。针对CAP 的诊疗，尚缺少中医药单用/联合抗生素治疗CAP 的临床实践指南，故项目组制定了《中药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·社区获得性肺炎》（以下简称《指南》），并于2017 年6 月7 日于中华中医药学会官网发布（编号：T/CACM006-2017）[3]。为增进对该指南编纂过程的了解，现将《指南》的主要编制过程进行如下说明。

1 指南编制原则

在《指南》编制前，先确立编撰时需遵守的主要原则：循证为主，共识为辅，经验为鉴。亦即中医药临床实践指南特色原则，使本《指南》的编制流程、方法、结构在参考国际通用的临床实践指南制定方法的基础上，突出中医特色。在编制前，制作团队先提出本《指南》拟将解决的临床问题，并对所有结局指标的重要性进行评估；另外，课题组特别汲取了本领域知名专家的临床经验；最后，在循证医学方法学专家的指导下进行了全面的证据源检索，以现有的相关临床实践指南、国家法规性文件为基础，对中医古籍、名医著作、最新版教材和现代医学研究证据等进行系统地梳理、分析。本《指南》的编制全程基于广泛专家意见调研和证据检索，汇聚了当前该疾病领域最为先进的临床证据和治疗经验，并层层深入研讨和分析，所有过程和环节均有据可循，可以溯源，代表了一定的前沿水平。

2 主要工作过程

2.1 启动部署 本《指南》隶属“治疗”领域，围绕中医药单用或联合抗生素治疗CAP 来撰写。在制定之初，通过对20 位临床一线医生和名老中医的访谈，凝练了本《指南》拟解决的临床问题。并于2017 年2 月22 日—3 月15 日完成了《指南计划书》的撰写，主要包含如下方面：指南制订的背景，基本原理，适用人群，目的和目标，《指南》项目组成立及管理流程，利益冲突和资助来源，构建关键问题，系统评价实施步骤，证据评价和推荐体系，撰写人员和指南成文体例要求，外部评审流程，后期实施和评估计划，更新计划，其他（注册、预算、时间进度表）等。同时邀请了方法学专家进行了评审。在这期间，先后获得了中华中医药学会团体标准有关本疾病指南的立项通知，并在“国际实践指南注册网”进行了双语注册，获得注册号：IPGRP-2017CN009。

2.2 起草过程

2.2.1 制订研发计划起草组依据任务要求，制定具体的研究计划，并召开专家讨论会，征求有关专家意见，进一步完善研发计划，并明确指南制定的具体实施步骤。经起草小组的反复讨论，达成内部共识后，再请指导委员会批示，确定指南最终的编制框架及研发计划，《指南》编制时间节点见图1。

图1 《指南》编制时间节点

2.2.2 组织管理 在《指南》的制订过程种，设立了指导委员会、共识专家小组、秘书处、系统评价团队、起草组等5 个小组。主要由中医药行业和方法学研究领域以及本疾病领域的权威专家组成，覆盖了北京、上海、甘肃、广州等不同地域；且有来自中医医院和西医医院的专家。共识专家组以临床专家为主，同时有方法学专家参与。系统评价组，由方法学专家组建，以有系统评价研究经验的人员组成，并在指南指导委员会方法学专家的指导下，从循证医学角度严格把关。《指南》撰写组，主要由负责具体撰写的专家组成，以北京为领队，带领天津、河南有编撰《指南》经验的专家组成，共15 人。同时，本研究还设置了2 名秘书，负责与总项目组和上述4 组成员的沟通协调，组织联络。

2.2.3 利益冲突声明 为防止在本《指南》的编制过程中出现利益冲突，本《指南》所有成员均已签署利益冲突声明。签署利益冲突声明后，由秘书处收集提交至指南指导委员会，指南指导委员会监督并评价利益冲突声明，以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突，《指南》指导委员会将确定其严重程度，进而确定最终处理方式。所有成员的利益声明和利益冲突评价结果将在指南小组会议上呈现并报告，每个成员都有机会更新和（或）修改其利益声明。指南制订完成后，总结利益冲突及其处理策略，并在最终的指南文件中进行报告。

2.2.4 主题和目的 在充分参考国际上临床实践指南的编制方法、流程，相关法律法规和技术文件的前提下，以“循证为主，共识为辅，经验为鉴”为主要指导原则，力求突出中医药单用/联合抗生素的主题，以现有的最佳证据为基础，充分结合临床专家经验，依据中医药治疗社区获得性肺炎的特点与实际临床情况，以期编制出临床可操作性强、循证过程规范的指导中医药单用/联合抗生素治疗CAP 的中医诊疗指南。本《指南》将作为全国各级各类医院的临床实践参考，通过单用中药、或中药联合西医常规治疗，以加速缓解CAP 临床症状、进一步提高细菌清除率、减少抗生素的使用种类和剂量、降低致病菌耐药性，、降低重症肺炎的死亡率、降低出院老年CAP 患者的死亡率与再住院率等。

2.2.5 确定检索策略 本《指南》首先对已发表的系统评价进行检索提取系统评价的临床问题，评价其与本《指南》的相关性。对相关的系统评价进行数据提取。检索原则：如未检索到数量充足的系统评价，或系统评价的临床问题与本指南相关性不大，则继续检索随机对照试验，制作新的系统评价。在随机对照试验证据不充分时，继续检索非随机研究及观察性研究。

检索数据库包括：中文数据库和外文数据库。中文数据库包括：中国知网（CNKI）、万方全文数据库、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）。外文数据库包括：美国国立医 学 图 书 馆（PubMed）、Cochrane Library（July 2014）、Cochrane CENTRAL 数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials）。此外，还有一些系统评价的相关检索资源，如EBMR，临床证据数据库等。检索的起止日期为各个数据库建库到2017 年3 月1 日。中文的检索词包括肺炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、耐药细菌性肺炎、风温肺热病、中药、中医、方药、草药、中西医、中成药、传统医学、结合医学等；英文的检索词包括“pneumonias”“lobar pneumonia”“lobar pneumonias”“pneumonias，lobar”“pneumonia，lobar”“experimental lung inflammation”等，文献发表类型及语种不限。

2.2.6 证据筛选 在初步检索的基础上，据PICO界定筛选原则如下：1）研究对象：明确诊断为CAP的患者（年龄18 周岁及以上），病情、证型及性别不限。2）干预措施：中医药单用或联合抗生素治疗。3）对照措施：抗生素治疗和（或）对症治疗。4）结局指标：治愈率，症状、体征改善情况，影像学检查结果、理化检查结果、住院时间、病死率及不良事件等。初筛获得原始文献577 篇，经过二轮、三轮筛选最终得文献219 篇。

2.2.7 证据体质量评价 本《指南》主要基于随机对照试验（RCT），最终纳入了219 篇研究。采用Cochrane 评价手册5.1.0 版中的“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行质量评价，包括：随机序列产生方法；随机方案隐藏；受试者与研究者研究人员的盲法；数据分析和结局指标评价者的盲法；数据完整性；选择性报告；其他。纳入文献据上述方法被评价为“Low Risk”“High Risk”“Unclear Risk”。

本《指南》的证据质量分级标准，主要采本《指南》采用卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统，即GRADE 标准针对每个结局对综合的证据体质量进行独立分级评价。首先根据不同结局按照下列升降级因素对证据进行质量分级。RCT 研究默认证据质量为高级，但是如果有以下5 个降级因素，可以降低证据等级。5 个降级因素包括：偏倚风险、间接性、异质性、不精确性和发表偏倚。观察性研究默认为低级证据，但是如果存在3 个升级因素，可以相应升高证据等级。3 个升级因素包括：大效应量、剂量效应关系和负偏倚。之后，再对证据总体进行评级，原则为根据关键结局的最低质量进行证据质量的确定。

2.2.8 德尔菲法问卷调查 本《指南》通过3 轮德尔菲法问卷调查，结合面对面共识会议法达成指南的共识内容。参与的共识成员包括：呼吸内科领域的一线临床专家，包含中、西医师，以中医专家为主；以及循证医学方法学专家、患者、医疗管理人员和护理人员。最终，共72 人次参与了共识调研（第一轮20 人次参与，第二轮24 人次参与，第三轮28 人次参与），第一轮调研主要对指南分为7 大部分的编制体例进行评价，明确例举的3 个常见中医证型（风热犯肺、痰热壅肺、气阴两虚），对重症肺炎进行单独论述。第二轮调研主要评价经GRADE 评级后的推荐治法。第三轮调研主要对推荐的中成药进行评价。通过三轮德尔菲法和广泛的意见征求本《指南》的所有内容基本形成专家共识。

2.2.9 证据汇编存档 本《指南》在证据检索、筛选、评价等方面的具体操作过程及其所产生的本底资料均进行了汇编，并留存，作为本《指南》的配套资料。原始材料均在中华中医药学会进行存档。

2.3 征求意见

2.3.1 信函征求意见 本《指南》草案经指南制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后，对患者、护理人员、医疗管理者进行了访谈，并遵循规范的德尔菲法，共进行3 轮的专家共识问卷调查。

2.3.2 专家审核会征求意见 本《指南》的初稿确定后，由于中医药在临床诊疗过程中的特性，不但要考虑循证医学的证据等级，同时要结合临床医生的经验，并参考中医古籍等专著。由于循证医学证据相关的等级不高，因此，对送审稿组织了3 次（时间分别为2017 年4 月25 日、5 月24 日、6 月2 日）面对面的专家审查会，广泛征求中医、中西医结合临床一线医生及循证医学、临床流行病学、文献学等领域专家的意见，并根据专家评分结果及会议专家提出的意见进行指南的修改和完善。

2.3.3 中华中医药学会网站征求意见 2017 年5 月4 日起在中华中医药学会网站上开展为期两周的公开征求意见。无意见通过。

3 指南技术内容的确认方法与依据

本《指南》参照《标准化工作导则第1 部分：标准的结构和编写》规定的规则起草[4-5]。在《指南》初稿完成后，本团队邀请了4 名研究人员（含临床专家与方法学专家）进行AGREE II 工具评价，最终各领域评价得分如下：领域1 得分90.3%；领域2 得分80.6%；领域3 得分91.1%；领域4 得分83.3%；领域5 得分67.7%；领域6 得分91.7%。全面评价结果为：4 位研究人员均推荐使用本《指南》。

本《指南》最大限度地将循证结果和专家共识结合，突出抗生素耐药和滥用的主题，将有优势特色的中医诊疗措施应用到临床实践中。因此，在参照并实施本《指南》的诊疗措施前，医生需掌握一定的中医诊疗基础知识，在诊疗过程中，密切关注患者的各项指标的变化。且由于受到使用者地域、民族、种族等因素的局限，具体诊疗过程亦应依照实际情况而定。