尿路结石体外冲击波碎石术的护理体会

马林枫

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022）

尿路结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科门诊患者中居首位，以尿痛、血尿、绞痛为主要表现［1］，往往发病急骤，患者痛苦大。及时排出结石，解除输尿管梗阻是缓解患者症状的关键。体外冲击波碎石术（ESWL）是通过超声或X 线将结石精准定位于冲击波发生器的聚集所在部位，利用高能冲击波反复作用于结石使之粉碎，继而将其随尿液排出体外的治疗方法。该方法具有操作简单、疗效显著、损伤较轻、并发症少、安全性高、费用少的特点，是目前大多数尿路结石急症的首选处理措施。为提高ESWL 治疗尿路结石患者的手术疗效，笔者对接受ESWL 术患者进行全程跟踪护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016 年1 月至2019 年6 月于我院泌尿外科门诊采取ESWL 治疗的尿路结石患者1 050 例，其中男714 例，女336 例，年龄14～76岁。肾结石294 例，输尿管结石756 例，结石大小为0.5～2.3 cm。所有患者均符合ESWL 适应证，无禁忌证，所有输尿管结石患者均为单侧单颗的输尿管结石，结石以下的输尿管通畅无梗阻。

1.2碎石方法 所有患者均采用江苏中加医疗有限公司生产的ZDE-2000A 型超声定位体外冲击波碎石机治疗，碎石治疗时肾盂、输尿管上段结石采用俯卧位，输尿管中段、下段结石采用仰卧位。冲击波治疗电压7.0～11.1 kV，冲击波释放频率为每分钟50～60 次，每次冲击次数800～2 000 次。治疗结束后给予抗感染、解痉止痛及中药排石汤治疗。结石粉碎或结石较小者门诊随访，结石密度高或残留结石较大者需复震治疗，肾结石两次治疗间隔10～14 d，输尿管结石间隔7 d，同一部位，结石复震治疗不超过3 次。所有患者碎石治疗结束后均不定期电话跟踪随访，同时发放纸质版的术后健康宣教处方及碎石室的咨询电话。

2 护理方法与体会

2.1术前护理 告知患者提前预约治疗时间，提前为患者做好术前宣教，并向患者发放纸质版的术前宣教处方，同时签署手术知情同意书。

2.1.1术前准备 患者经B 超、DR 或CT 确诊为尿路结石，同时完善术前检查如血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、尿常规等常规实验室检查，排除妊娠、凝血功能障碍、严重心肺疾病、急性尿路感染、严重糖尿病、结石远端解剖性梗阻、肾功能不全等。高血压和糖尿病患者应先控制血压和血糖在正常范围值，必要时请相关专科进行会诊评估患者手术耐受情况；长期口服抗凝药物患者应暂停药物14 d，有发热或急性尿路感染者应先抗感染治疗；遇到月经期的女性患者应等月经结束后3～5 d 再治疗。

2.1.2心理护理 由于新发结石患者对体外冲击波碎石术认知和了解较少，加上网上一些体外冲击波碎石术的负面消息和评论，使初次接受治疗的患者大都比较紧张，担心治疗损伤正常器官，严重的心理负担导致部分患者产生焦虑和恐惧，影响治疗进程和配合度，还可增加并发症发生风险，而再次接受治疗患者则担心疗效等，因此术前心理护理和心理疏导十分必要。护理人员应运用医学和专科知识耐心解答患者及家属提问，消除患者及家属对疾病认识的误解，向患者及家属讲解碎石原理，包括定位方法、碎石体位、碎石声响。告知术中和术后注意事项、术后并发症的处理及影响碎石治疗疗效的相关因素等，以减轻患者的紧张、焦虑情绪，增强患者治疗疾病的信心，提高患者对治疗护理的依存性，使其能充分配合碎石治疗。

2.1.3肠道准备 输尿管结石患者术前3 d 进食少渣、少产气食物，术前1 日口服缓泻药，术晨禁食，以减少肠内气体、积粪等对超声影像的干扰，避免术中B 超定位不准确而影响碎石效果。嘱输尿管结石患者术前1 h 饮水500～600 ml，适度憋尿使输尿管扩张和膀胱充盈，既可以提高B 超定位的准确性，又有利于治疗结束后碎石随尿液排出。

2.1.4皮肤的准备 术区局部皮肤有破溃或感染者应先予以治疗，以免引起或加重感染，腹部毛发较多的输尿管中、下段结石的男性患者应术前备皮，以免冲击波能量在传递过程中衰减而影响碎石效果。

2.2术中护理 术中操作与碎石效果密切相关，术中护理可减少术后并发症，提高患者配合度及疼痛耐受力。

2.2.1体位准备 根据B 超定位要求和结石部分协助患者摆放合适的体位，尽可能使患者体位舒适，治疗室温湿度适宜。在术区皮肤均匀涂抹适量的耦合剂，保证皮肤和水囊紧密接触，避免皮肤和水囊之间有空气残留而使冲击波能量在传递过程中衰减而影响碎石效果。B 超定位后嘱患者勿动、保持均匀规律呼吸以免聚焦部位移位，影响碎石疗效。

2.2.2心理护理 体外冲击波碎石会给患者带来紧张不适和痛苦，影响治疗效果［2］。笔者在治疗室播放轻柔舒缓的轻音乐以缓解患者紧张情绪，碎石机起爆前告知患者机器响声及皮肤有轻微不适感是正常现象，碎石时先给予低能量冲击波，待患者慢慢适应后逐渐加大至治疗剂量。碎石治疗开始后告知患者由于冲击波能量不是垂直作用于结石，可能患者感觉冲击的部位在脊柱或健侧，能量从上述部分穿透后最终聚焦作用在结石上，所以不用担心定位错误或伤害脊柱及其他脏器，消除患者的心理顾虑和担忧，使患者安心配合治疗。术中注意观察患者表情、脉搏和呼吸情况，出现异常情况应立即采取相应措施处理。

2.3术后护理

2.3.1饮水指导 指导患者多饮水，每天饮水量2 500～3 000 ml，使每天尿量保持在2 000～2 500 ml 以上，以降低尿路结石成分的过度饱和状态，有助于碎石的排出，但饮水时间不要过于集中，要全天有计划地分次喝，老年患者饮水量可适当减少。

2.3.2运动指导 适当运动可增加输尿管蠕动而促使结石随尿液排出，嘱患者根据身体情况可选择一些跳跃性的运动，如跳绳、跑步、双脚立正跳或球类运动等，运动时由于汗液蒸发而使尿量减少，因此运动前30 min 应饮水500～600 ml，以增加尿液对尿路结石的冲刷作用，提高排石率，老年患者运动时应注意防跌倒。

2.3.3体位指导 合适的体位有助于结石的排出，肾上、中盏结石患者体外冲击波碎石术后白天取立位，夜间卧床休息时取健侧卧位，可叩击腰背部，以利于结石排出；但复杂性肾结石或较大肾结石患者治疗后早期应卧床休息并采取患侧卧位2～3 d，以避免碎石屑大量下降集中堵塞输尿管引起石街；肾下盏结石患者体外冲击波碎石术后白天可取倒立位，体位引流排石30 min。倒立前饮水500～1 000 ml，每次倒立10～30 min，每天2～3 次，倒立时轻拍击患者患侧肾区；夜间卧床休息时可取健侧卧位，以利于结石排出。

2.3.4服药指导 嘱患者按时按量服药，中药汤剂应饭后温服，睡前口服α-受体阻滞剂。服用α-受体阻滞剂后应注意体位性低血压，嘱患者夜间起床时应先在床沿坐立几分钟后再下床如厕，以防跌倒。

2.3.5并发症的观察 ①血尿:由于治疗中冲击波对结石反复冲击，可损伤输尿管黏膜，因此治疗后所有患者均可出现不同程度的肉眼或镜下血尿，血尿一般较轻，不需特殊处理，持续1～2 d 后可自行消失。镜下血尿可能持续至结石排尽为止。术后交代患者出现血尿颜色深或持续时间长时，应及时到门诊就诊并注意卧床休息。②肾绞痛:少数患者接受冲击波碎石后，由于碎石在输尿管中下移，造成输尿管急性梗阻，引起输尿管平滑肌痉挛，进而导致术后肾绞痛，一般症状不重者用镇痛药物均可缓解，疼痛严重者可到门诊或急诊就诊，给予对症治疗。③石街形成:多为输尿管石街，由于大量碎石在输尿管内堆积没有及时排出而形成石街，对于无症状或无并发症的石街，可以采取保守治疗，嘱患者多喝水，遵医嘱按时服药，但当出现梗阻、感染或肾功能损害时应及时处理，可再次行体外冲击波碎石术或及腔镜手术。

2.3.6观察排石指导 碎石后嘱患者观察碎石排出情况，每次排尿时使用容器收集尿液，沉淀后用纱布过滤尿液，收集结石碎渣进行结石成分分析。

2.3.7饮食指导 维持饮食营养的综合平衡，根据不同成分的结石，患者进行不同的饮食调节。①草酸钙结石:忌食高草酸类食物，如大黄、菠菜、芒果、芝麻、草莓、巧克力、茶叶及各类坚果，限食钠盐（每日＜5 g），多食柑橘类水果。②磷酸钙结石:不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料，防止尿液碱化，限食钠盐（每日＜5 g），肥胖者注意控制体重。③尿酸结石:忌饮酒，少食鱼、虾、豆制品、蘑菇、动物内脏等富含嘌呤的食品，可选择低嘌呤食品，如蛋、奶、蔬菜、柑橘类水果等，肥胖者注意控制体重，多饮水，保持每天尿量保持在2 000～2 500 ml 以上，以提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄。④磷酸铵镁结石:不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料，可多饮酸性饮料，如青梅汁、苹果汁、蔓越莓汁，有利于尿液酸化。平时注意个人卫生，避免肾区、膀胱区和足部受凉。⑤胱氨酸结石:限食高蛋白食物，如肉、蛋、鱼、奶制品，限食钠盐（每日＜5 g），首选谷类、蔬菜、水果等，注意大量饮水，每日饮水3 500 ml 以上，以增加胱氨酸的溶解度。

2.3.8复查 体外冲击波碎石术后7～10 d 泌尿外科门诊复查B 超、DR 或CT，确定结石排出情况及残石的大小及位置，以决定是否需要再次碎石。结石治愈后每3～6个月行B超、X线或CT检查，观察有无结石复发，若出现发热、腰痛、血尿等症状，及时就诊。

3 结 果

692 例患者初震后结石全部排出，244 例患者复震1～2 次后结石全部排出，59 例患者结石未排尽，55 例患者碎石无效，碎石排尽率为89.1%，碎石总有效率为94.7%，所有患者均无脏器损伤和严重感染、血尿并发症。

4 结 论

体外冲击波碎石术作为一种微创、不需麻醉、并发症少的非介入式技术，仅需门诊治疗，目前是尿石症患者的首选治疗方法。由于在门诊治疗，护理人员与患者进行沟通的时间有限［3］；患者对碎石术知识的缺乏，术前准备可能无法按要求完善肠道准备等；术中由于碎石过程中产生的疼痛和碎石发出的响声使患者产生紧张和恐惧等心理反应，可能直接影响到患者碎石治疗的配合度和碎石的顺利进行；术后由于患者在院外排石，无法及时跟踪指导护理；以上这些因素都可能直接影响患者碎石疗效及并发症的发生。笔者通过全程跟踪护理，有效提高患者对碎石的认知度，减轻患者的紧张及恐惧，增强患者碎石治疗的配合度和耐受力，从而提高碎石的成功率，减少相关并发症的发生，解除患者的痛苦和经济负担，缩短病程，患者满意度高，值得临床推广应用。