宫颈癌腹腔镜手术改良方向及相关措施进展

赵鸣鹤，刘倩

宫颈癌（cervical cancer，CA）是女性常见恶性肿瘤之一，发病率位于女性肿瘤第四位[1]。2019年世界范围内宫颈癌新发病例超过500 000例，死亡病例超过300 000例[2]。随着病因的揭示及人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的研发应用，宫颈癌的发病率逐年下降。美国15～24岁年轻女性在2011—2014年宫颈癌的平均发病率，与2003—2006年相比同期下降了29%[3]。目前对于早期宫颈癌患者，手术是主要的治疗方式，与传统开腹宫颈癌根治术相比，早期宫颈癌患者腹腔镜手术具有减少术中出血量、降低伤口感染率、缩短住院时间，且不增加术后并发症等优点[4-6]。腹腔镜手术在无病生存期和总生存率等肿瘤学结局上不低于开腹手术[7]。腹腔镜手术逐渐成为治疗妇科疾病的一种主要方法。2018年及其之前的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中也说明，广泛性子宫切除可以经开腹或腹腔镜进行。然而，2018年美国一项随机对照试验指出，对于早期宫颈癌患者，微创根治性子宫切除术较开腹根治性子宫切除术的无病生存率和总生存率更低[8]。同期发表的另一项回顾性研究也指出，通过对纳入美国国家癌症数据库和美国国家癌症中心的宫颈癌患者匹配分析显示，微创组与开腹组相比具有更高的死亡风险[9]。随后，2019年NCCN指南明确指出开腹手术是根治性子宫切除的标准和经典手术入路。早期宫颈癌患者经腹腔镜手术生存结局较开腹手术差。为研究腹腔镜手术宫颈癌结局较差的问题，目前国内外多个研究中心主要围绕可能导致肿瘤扩散的常见原因进行研究，如常规使用举宫器可能增加肿瘤脉管转移的风险，CO2气腹对肿瘤细胞生长或蔓延的影响等。本文将从微创根治性子宫切除术导致存活率低、复发率高的可能性原因及改良结果等进行阐述。

1 举宫器因素

1.1 举宫器对宫颈癌组织的影响 自从1992年Nezhat等[10]报道腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和腹腔镜辅助经阴道广泛性子宫切除术以来，举宫器作为辅助腹腔镜手术的重要工具，已广泛应用于宫颈癌腹腔镜手术。前人设计出多种不同类型的举宫器以更好地适应不同大小和形状的宫腔和宫颈，其在打开子宫颈周围间隙，游离输尿管等操作中，有助于节省时间提高效率。

然而，有研究指出，使用举宫器可能是微创子宫切除术复发率高的原因之一[8]。国内外学者进行了一系列的研究。Uppal等[11]研究提示：宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术（LRH）术中使用举宫器，会导致术后复发率增加。该研究结果显示，没有使用举宫器病例术后无复发，使用宫内举宫器者复发率为7%，使用阴道举宫器者复发率11%。同时举宫器不仅造成复发率增高，还增加了子宫穿孔的风险。另一项涉及15个研究中心2 660例患者的回顾性研究显示，对于早期子宫内膜癌患者，使用举宫器病例组术后复发率为11.69%，而没有使用举宫器组术后复发率为7.4%（HR=2.31，P=0.006）[12]。该研究说明举宫器的使用不仅对于宫颈癌，对于子宫内膜癌也会导致更高的复发风险。

对于举宫器导致术后复发率高的原因国内外学者提出了几种观点。Uppal等[11]指出举宫器可能将肿瘤细胞带入宫腔内，同时挤压使肿瘤细胞脱落于阴道内，这些都可能增加了LRH术后复发的风险。国内学者指出，造成腹腔镜手术复发率高的原因，不是完全由于手术医师的操作水平或腹腔镜操作本身导致的，而是由于举宫器这类特殊辅助器材的使用[13]。在宫颈癌腹腔镜手术中，举宫器需要穿过宫颈，与宫颈癌组织紧密接触长达2～3 h，并且在手术过程中，不断地变换方向与位置，会不可避免地对宫颈癌组织进行挤压和揉搓，导致癌细胞进入微血管和微淋巴管，造成微小癌细胞栓转移，从而导致预后不良。

综上，使用举宫器导致术后复发率升高的原因，主要在于举宫器无法避免与肿瘤的直接接触，违反了肿瘤手术的不可挤压原则。也就是在手术过程中，手术切缘需离开肿瘤最少5 mm，并且不能弄破肿瘤和挤压肿瘤，否则会造成肿瘤局部扩散或使癌细胞栓进入微淋巴管、微血管形成医源性局部或远处转移。并且在同样使用腹腔镜手术但未使用举宫器的早期子宫内膜癌和卵巢癌患者中，腹腔镜手术与开腹手术的预后并未发生明显差异[14-15]。这进一步证实了举宫器会对腹腔镜手术预后产生影响。

1.2 改良方向 通过上述研究可以推断，造成肿瘤细胞腹腔内扩散的主要原因可能是举宫器与肿瘤细胞的直接接触。因此手术过程中如何减少与肿瘤组织的接触，成为改善腹腔镜手术预后的重要方向。在早期腹腔镜手术中提出利用肌瘤摘除器（myoma screw）和抓取钳（grasping forcep）代替举宫器，不接触宫颈，通过摘除器移动子宫，利用抓取钳抓取宫角或圆韧带来操作子宫[16]。该方法具有和举宫器一样的操作效果，同时减少了与宫颈的接触。然而，这种方法具有一定的缺陷和局限性，对于宫颈癌伴积脓患者，摘除器的置入可能会导致脓液的流出以及恶性细胞进入腹腔，再次造成肿瘤的扩散。同时使用抓取钳在抓住圆韧带操纵子宫的过程中，可能会导致韧带的断裂或出血，给子宫的操作带来额外的困难。Puntambekar等[17]提出子宫锚定技术（uterine hitch technique）方法操纵子宫，通过穿过宫底或者经子宫圆韧带的缝合线将子宫锚定到前腹壁上，完成对子宫的固定与操纵，实现了取代举宫器。该研究显示全部病例均在5 min内一次操作成功。此方法避免了阴道操作，减少了术中并发症，在不使用举宫器的前提下，提供了操纵子宫的新思路。然而此方法也存在不足，由于对子宫与腹壁的有创操作，可能会导致子宫与腹壁出血、缝合线断裂、膀胱或者腹壁穿孔等并发症，给患者造成额外的损伤。为减少对于腹壁的损伤，Yuan等[18]提出通过两条单独的缝线分别穿过对应侧的圆韧带和卵巢固有韧带，然后将输卵管峡部与圆韧带、卵巢固有韧带结扎，最后将缝合线的两端互相打结，通过右侧直肠旁口腹腔镜下的持针器固定缝线，进行腹部操作取代举宫器。这种方法能有效地控制子宫的牵引，通过缝合线的牵拉能够对子宫提供足够的运动选择，并且不会对腹壁造成有创损伤，减少了相关并发症的发生，具有很强的探索价值。

此外，Boztosun等[19]提出子宫控制技术（Uterine rein technique），这项技术将子宫体和子宫底部用聚酯带进行连接固定，通过操纵聚酯带控制子宫的活动，让腹腔镜下操作宫腔成为可能。该研究显示93.1%的病例一次操作成功，平均操作时间为11.2 min。在本项技术中，不需要使用举宫器，避免了与肿瘤的接触，并且在宫腔内最大程度保证了对子宫的操纵。这项技术简单易行，便宜安全，具有很强的探索价值。同时该研究指出，在患者伴有子宫肌瘤时，由于子宫体积的增大及形状的改变，使聚酯带更易脱落，从而使操纵子宫变得困难，存在着进一步改良的空间。

同时，在不使用举宫器腹腔镜手术效果方面，Kanao等[20]通过临床实验证明，减少举宫器的使用和最小程度的移动宫颈，能够在保证缩短腹腔镜手术时间、减少术中出血量和降低术后并发率的同时，最大程度上减少术后肿瘤组织的外溢。并且与传统开腹手术相比其术后局部复发风险差异无统计学意义（6.3%vs.9.6%，P=0.566）。另有研究通过比较使用举宫器与不使用举宫器的腹腔镜下宫颈癌根治术患者，发现在手术时间、术中出血量、切除阴道壁长度及术后并发症方面，两者差异无统计学意义（P＞0.05）；但不使用举宫器组避免了与肿瘤细胞的直接接触，更符合无瘤原则，其中在不使用举宫器组内，利用10号丝线在宫底进行两个八字形缝合结扎，通过腹腔穿刺口引出，由术者或助手牵拉宫体，移动子宫，来替代举宫器，从而满足手术操纵需求[21]。

综上，无论是改进举宫器还是减少举宫器的使用，都是在保证操作宫腔的同时，最大程度上减少与肿瘤细胞的接触，抑制肿瘤细胞的扩散，从而改善腹腔镜手术患者的预后。对于未来是否会减少举宫器的使用，目前并没有明确的结论。但可以确定的是，举宫器的压迫会对腹腔镜手术患者预后产生一定影响。将来在腹腔镜手术中如何更好地保证无瘤原则及改善移动宫颈方式仍有很多研究空间。

2 CO2气腹

2.1 CO2气腹对宫颈癌的影响 CO2气腹的建立是腹腔镜手术中的重要步骤，然而CO2气腹对宫颈癌肿瘤细胞的影响尚有争议。1999年Volz等[22]进行的一项体外实验，在有（无）CO2气腹状态下腹腔静态注射肿瘤细胞悬液并观察转移情况，结果显示，无CO2气腹组仅随重力发生局限性转移，而CO2气腹组呈弥漫性播散转移。可能原因是CO2气腹条件下，间皮细胞收缩，基底膜暴露，大部分基底膜被剥离，导致了肿瘤细胞的广泛转移。另有研究发现，CO2的酸性环境可以激活有丝分裂酶的活性，促进肿瘤生长[23]。然而也有研究指出CO2气腹并未对肿瘤细胞生长产生有害的影响[24]。另有研究证明在CO2气腹条件下，不会增加腹腔镜手术肿瘤细胞发生伤口转移的风险[25]。关于CO2气腹是否会导致肿瘤扩散，仍没有明确结论。导致CO2气腹研究不一致的原因可能是大多数研究是回顾性分析，缺乏更高的统计学证据、样本量不足和缺乏多中心研究等。

2.2 改良方向 在CO2气腹的改进方面，不同领域关于CO2气腹对于腹腔肿瘤的研究也不同。在同样使用CO2气腹的结直肠肿瘤腹腔镜治疗方面，Zhao等[26]研究表明，超热状态下（43℃）的CO2气腹联合5-氟尿嘧啶（5-FU）能够抑制结肠肿瘤的增殖，诱导肿瘤凋亡，减少肿瘤细胞的转移，并能增强5-FU对结肠癌的抑制作用。该研究虽然是针对结肠癌，但对宫颈癌腹腔镜手术CO2气腹的改进具有借鉴意义，还需要进一步通过相关临床试验证明对于宫颈癌的效果。同时CO2气腹持续时间对于腹腔肿瘤切除后的复发可能也有影响，有文献指出CO2气腹的持续时间是上尿路上皮癌腹腔镜切除术后发生膀胱内复发转移的独立危险因素[27]。随着手术中CO2气腹时间的延长，患者术后发生膀胱内复发的概率上升。对于宫颈癌来说，CO2气腹持续时间，对肿瘤细胞的腹膜内播散可能产生一定影响。然而，无论是不同CO2气腹的温度还是持续时间，可能给肿瘤细胞带来的影响都是推测，缺乏实验研究证据。目前，CO2气腹对宫颈癌肿瘤细胞的影响以及改善措施，仍需要大量的高质量研究进一步证实。

3 阴道断端

3.1 阴道断端对宫颈癌的影响 微创根治性子宫切除术与开腹手术的另一不同之处在于阴道断端处理方法。目前微创子宫切除术常用的术式包括腹腔镜下根治性子宫切除术和腹腔镜辅助经阴道根治性子宫切除术（laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH）等。研究表明腹腔镜下体内子宫切除（LRH through intracorporeal colpotomy）与腹腔镜下经阴道子宫切除（LRH through vaginal colpotomy）相比具有更高的术后复发风险（16.3%vs.5.1%，P=0.057）。其原因可能是经阴道切开具有更好的手术视野，能够更清晰明确阴道袖带边缘，具有更低的阴道残端复发率（7.6%vs.22.4%，P=0.016）[28]。

3.2 改良方向 关于根治性子宫切除术中阴道端封闭可能会导致肿瘤扩散的问题，目前认为重要预防措施是经阴道离断阴道并缝合。一项多中心的回顾性研究表明，腹腔镜下经阴道离断技术在根治性子宫切除术中能够有效地避免肿瘤播散，对于早期宫颈癌患者能够提供良好的无病生存率和总生存期[29]。为更好地防止经阴道切除时肿瘤的播散，Boyraz等[30]提出在外科吻合器辅助下关闭阴道，防止肿瘤外溢。将左下象限5 mm的套管针改成15 mm的套管针，将外科缝合器通过新的套管针进入腹腔，切割缝合阴道完成操作。然而有学者指出这种方式一方面增大了创伤，影响了腹部的美容；同时外科缝合器的价格对于发展中国家的患者来说相对昂贵，他们提出的改进措施是手术前提前结扎上阴道，能够有效地减少肿瘤细胞扩散，并能减少费用[18]。此外，Klapdor等[31]提出一种通过运用吲哚菁绿（ICG）检验术中子宫颈分泌物是否污染腹腔的新方法。手术前将ICG覆盖在宫颈表面，在切开术中通过在白光和荧光下的照片能够准确评估腹腔污染的情况。通过使用ICG技术，在实施体内阴道切开术时能够更加直接可视化地发现宫颈分泌物对腹腔的污染，对于微创子宫切除术来说能够更加准确和及时地发现肿瘤播散，减少腹膜的污染。

从上述的改进观点可以发现，无论是术中可视化观察腹腔污染，还是术前阴道结扎，都是为了保证切除宫颈时，最大程度地减少肿瘤细胞在腹腔盆腔的播散种植，更好地保障无瘤原则。此外，无CO2气腹情况下离断阴道，缝合前充分冲洗盆腔和阴道残端，均能有效减少离断阴道过程中的肿瘤溢出，降低术后肿瘤的复发。

4 结语

自从1992年宫颈癌腹腔镜手术在国际上报道以来，微创子宫切除手术是近年来妇科肿瘤研究的主流方向。纵观近年关于宫颈癌腹腔镜手术的研究和报道，无论是术中出血量、术后并发症还是恢复时间上，微创手术相对于开腹手术都表现出优势。然而，LACC的研究却让人们对于微创手术的发展和可行性产生了更深刻的思考。如何在追求微创理念的同时，更加注重无瘤观念。举宫器的合理使用、减少CO2气腹下肿瘤切除、经阴道残端切除，都是最大程度上减少肿瘤细胞的扩散。在手术入路的选择、手术步骤的改进以及器械改良等方面，更好地实现无瘤化，仍需要进一步的研究；且关于腹腔镜宫颈癌手术的远期疗效，仍需要更多的实验数据支持。