试论我国分级诊疗推行缓慢的问题、原因及对策

●张兰月

一、分级诊疗制度的背景

近年来，为深入贯彻落实习近平总书记“要做细做小做实，着力解决老百姓看病难、看病贵的最后一公里问题”的系列重要讲话精神，全国各地积极行动起来，进一步加大了对医疗卫生服务体系的建设与投入的力度，省、市、县各级医疗卫生基层设施也都加大了资金投入力度。截至2018年底，全国已有13.5亿人参加了基本医疗保险，参加保险人群稳定在95%以上。但是，我们也必须看到，优秀的医疗资源还严重不足，占全国医疗机构不到0.2%的三级甲等医院，承受着近20%门诊量的压力，各级优质资源总量不足、分布不均衡、区域间差别大等供给侧结构性问题依然突出。如何进一步解决老百姓所面临的“最后一公里”的问题，编制一张更加密实的民生保障网惠及到所有需要看病的患者，分级诊疗就是一个非常好的方式。

二、探析分级诊疗制度的基本内涵

分级诊疗制度即是指根据患者生病的“轻、重、缓、急、难、易”等情况进行分析，通过不同等级的医疗单位对不同程度的病人进行分级分段治疗。建立“规模适当、布局合理、层级优化、功能完善、富有效率“的城乡医疗卫生服务体系，实现对每一位慢性病、多发病、常见病患者的基层首诊，根据不同患者的不同需求从预防、治疗、护理、康复等方面提供切实有效的诊疗服务，同时并根据实际情况进行转诊，从而实现了不同级别的医院对不同患者提供不同的“分工”明确的服务。

三、我国分级诊疗的政策依据

1．2009年3月，中共中央、国务院提出了“关于深化医疗卫生体制改革的意见”，其中特别强调：“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度”，从而能够为广大人民群众提供更低成本、更加便捷的基本医疗卫生服务，让大家不出小区就可以得到医疗救治。

2．2015年9月，国务院办公厅印发了“关于推进分级诊疗制度建设的指导意见”，指出要在党的十八大精神指引下，进一步部署和推进分级诊疗制度，在全国各地形成科学、有序、便捷的就医环境，为全面改善与保障民生。

3．2016年10月，国务院颁发了《“健康中国2030”规划纲要》，其中指出，要在全国范围内逐步建立分级诊疗制度，从而形成一整套的”基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗制度，进一步建立健全治疗—康复—上门护理的服务链。

四、分级诊疗推行缓慢的原因

1．一直以来，由于我国的特殊情况，广大患者都是自己根据主观意愿去盲目地选择好的医院与“大牌”名医的就医模式。以至于“小病大治”“大病特治”，花费成本高低、治疗效果如何，只能是看运气了。不但造成大量的医疗资源的浪费，而且也给广大患者从身体、经济、时间等方面带来了许多不必要的损失。

2.一些医疗机构和医护人员的专业服务水平与执业能力有待提高。我们必须承认，不要说在许多基层社区医院抑或是区县级医院，甚至连一些三级医院在切实为广大患者解决疑难病问题上，也存在着许多问题，只重视先进的医疗设备，只重视“核磁、CT检查结果”，不重视一病一治，不重视具体问题具体分析，开大药方，做大检查的现象比比皆是。个别医生只关注自己的奖金多少，不注重钻研业务，服务质量、医疗水平很难“取信于民”。

3.一些基层医疗机构缺乏现代化的信息管理手段，无法与省、市三甲医院实现信息共享。相关部门和领导也没有下沉到基层医疗机构开展调查研究，发现问题。及时采取有效的手段，帮助基层医疗机构建设软件管理模块与信息化互通平台，解决他们最需要解决的问题，从而能够与时俱进，切实提高他们的整体水平，尽快编织起能够让广大人民群众得到实惠的民生保障网，对基层医疗机构提升信任度。

五、专科医院通过区域内集团化推进分级诊疗实施

1．发挥规模效应。以省、直辖市为单位，在一定区域内对相同专科医院通过集团化的改革实行医疗品牌的共享、共建和优质医疗资源的延伸与拓展，在内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务，特别是在医疗技术人员、大型医疗设备等方面做到互联互通。同时也能让一些相对弱势的公立医院在改革中得到深层次的改革与创新和发展的机遇，这是通过最小改革成本和最平稳的方式来推进分级诊疗。

2．集团内部合作共生。通过组建医院集团，合作关系从松散型走向紧密型，以区域内相关人群大健康为集团总战略目标，首先，要进一步建立大型医疗设备的共享机制，共享认可集团内部基层医疗机构的检查结果，从源头上杜绝超常装备与重负配置，避免有的大型医疗设备从购入到淘汰都没有开包的现象发生。其次，要提高信息化水平。推进医院信息化互联互通，完善信息安全防护体系，保障远程医疗需要，发挥优质资源辐射带动作用。第三，要利用大数据平台，建立与完善健康医疗样本库与大数据实时共享，全面推进创新应用，不论是哪个科室抑或是哪个基层单位需要，只要是工作需要，就要第一时间实现数据共享。第四，要积极与相关高校、科研院所建立密切协作关系，构建临床决策支持系统，与临床大数据应用中心，调动与发挥、整合各方面的技术力量，大力推动精准医疗技术发展，切实提升自身的医疗服务水平。

3．统一文化，强化意识形态。建立内部统一的质量评价体系，质控专家团队人员固定，定期开展检查；集团内部统一视觉传达体系，如标识、人员服装等；各类学习、讲座、培训、会议等要求集团内成员医院均按时参加，利用大数据平台、3D技术手段采用聚集式或视频会议，保证集团内同样职务人员享有出席会议的平等权利和集团荣誉感，从而保证各单位都能够协调一致，做小做细做实，将集团相关指示落到实处。

六、为广大患者提供切实高效的医疗服务资源

在核心医院和成员医院共同愿景的凝聚下，形成以建设专科为纽带的专科集团，实现优质资源纵向流动，进一步完善医疗资源合理布局，为一定区域内的人民群众提供切实高效的医疗服务资源，为他们提供科学、有效的“花小钱、办大事”新的看病方式，从而全面落实习近平总书记的系列重要讲话精神，进一步解决老百姓所面临的“最后一公里”的问题，编织一张自下而上的“规模适当、布局合理、层级优化、功能完善、富有效率“的民生保障网，惠及到所有需要看病的患者，让广大人民群众真正获得改革所带来的获得感、幸福感、安全感。