河南省医疗机构财务管理现状与未来展望

●明 朝

随着医改工作的持续进行和“健康中原”战略的实施，河南省卫生健康事业得到长足发展。近年来，各医药卫生机构财会工作围绕年度工作目标，财政资金保障力度持续加大，医疗服务价格改革稳步推进，政府会计制度改革全面实施，卫生健康财务管理能力不断加强。但是，人民日益增长的对生命健康的需求同不平衡、不充分的医疗资源的矛盾日益显现。根据预测，2020年，全省卫健人员将达到654845人，护士总数达到250196人。与“北上广”等医疗资源发达地区相比，医患比例、护患比例依然存在不小差距。根据近年来河南省医疗机构的发展现状看，部分基层或民营医院由于缺乏财务管理意识，导致经营不善，出现严重资不抵债，被迫注销登记或合并重组，导致了医疗资源的浪费，为解决全省患者的寻医问药增添了负担。完善医疗机构财会体制，保障全省卫生健康体系良性运行和各医疗机构平稳运行势在必行。

一、河南省医疗机构财务管理工作现状

1.部分民营医疗机构财务管理意识薄弱，缺乏科学、规范的财务管理制度。目前河南省一级以上非公立医疗机构达1061所，占全省医疗机构总数的65%；卫生技术人员、床位数、门急诊人次、出院病人占全省比例都有较大幅度的提高，社会资本办医正在较好地发挥补充和补位作用，但其中优质的民营医院占比较少，服务量占比与数量占比不对应。部分医院“重业务，轻管理”的错误理念导致医院在发展过程中盲目集资、割裂产权，在应对重大财务风险时力不从心，从而导致了医院的破产。

在财务管理制度方面，部分民营医院过分追求短期利益，忽视了财会管理的重要性，不能依据国家《会计法》等法律法规和《医院财务制度》《医院会计制度》及《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等制定切实可行的预算计划和相关制度。在面对上级监管部门的制度审查时，刻意伪造、编造院内财会管理制度，使医院的财务管理陷入混乱状态。

2.基层医疗机构会计基础较差，会计人员素质不高。医疗资源水平往往与地区经济发展水平息息相关。较多基层医院由于所在地区经济发展落后，医疗人才、行政管理人才的引进压力过大。而编制政策的限制又导致了专业人才不断的流失。人才的流动与财会队伍的不稳定性使得基层医院的财务管理效率较二三级甲等医院相比相去甚远，从而加剧了相关人才从县乡级向省市级医疗机构的流动，造成恶性循环。

部分医疗机构在招收财务管理人员时门槛较低，在其上岗前未对其进行相关政策解读与业务技能培训，使得人员业务素质较差，缺乏基本的会计核算能力，所能提供的财会数据有限，使分管领导在制定和实施相关财务管理政策时大大受限。

3.医疗机构专项资金缺乏，整体运行与财务风险增加。2019年北京市一般公共预算支出中，卫生健康支出为2057196万元。郑州市一般公共预算支出预算中，医疗卫生支出208万元，占2.7%。可见，河南省在一般公共预算支出中，对于卫生健康领域的支出力度还有所欠缺。

部分基层医疗机构在获得国家或省级医疗服务专项资金扶持时，未能将专项资金与正常经费分开核算管理，导致专项资金被占用和挪动。部分机构审计环节薄弱，致使专项资金的利用率低下。

在选择投资项目时，部分医疗机构未能事先进行可行性分析，导致其在药品耗材及大型设备采购的环节中盲目投资、失重投资，导致资金的大量浪费。

4.财务管理的信息化水平相对薄弱。随着“互联网+医疗”的不断深入发展，医疗机构的无纸化办工与线上财务管理模式也应运而生。传统的记账方式与财务管理模式在面对财务大数据时显得十分吃力。

部分医疗机构在信息化建设方面起步较晚。根据抽样问卷调查显示，在河南省37家二级以上医院的基本业务信息系统建设中，经济管理包括门急诊挂号系统、门急诊收费系统、住院患者入出转管理系统、患者住院收费系统、医疗物资管理系统、医疗设备管理子系统、财务与经济核算管理系统7个方面，建设完善的共14家(37.8%)。综合管理与统计分析包括院长咨询与分析系统、医疗统计系统、病案管理系统、患者咨询服务系统4个方面，建设完善的共12家(32.4%)。上述数据说明河南省二级以上医院的信息化建设水平仍相对较低，还需不断发展完善。

信息化水平的低下直接导致了医院内部财务管理效率的降低与财务核算错误率的提升。部分医院为了急于求成，照搬省内三甲医院的信息化建设经验，导致财务管理信息化软硬件系统与医院实际不相匹配，导致了资源的浪费。此外，在医院财务管理信息化建设过程中，缺乏顶层设计及阶段性实施计划也是医疗机构信息化水平不高的重要因素。

5.内控制度有待提高。部分医疗机构的内控机制存在缺陷。在业务层面上，部分定岗定责的财经管理环节存在业务混乱、交叉等情况。在制度层面上，缺乏收支结算、资产清查、业务审批及“三重一大”等制度，致使医院重大决策出现根本的盲目性；在部门层面上，工会、纪检监察及审计部门未能履职尽责，根据医院需求制定资金支出的民主决策议程，使医院的预算不能有效公开，阳光操作。

二、河南省医疗机构财务管理改进建议

1.政府部门加大投入力度，严格准入标准，通过政策及考核督导工作的落实引导全省医疗机构健康化、规范化运行。

党的十九大报告指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。”这体现了我们党对人民健康重要价值和作用的认识达到新高度。实施健康中国战略，满足人民日益增长的对健康的需求，事关人的全面发展、社会全面进步。

（1）统筹兼顾，重点扶持县乡村级医疗机构。2018年全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，较上年增加840亿元，增幅高于全国财政支出2.5个百分点，占全国财政支出的比重达到7.3%。我国人均预期寿命由2010年的74.8岁提高到2017年的76.7岁。孕产妇死亡率由23.2/10万人下降到19.6/10万人，提前实现了联合国千年发展目标。可预防传染病发病率降至历史最低水平，有力地提高了人民群众的健康水平。但是，河南省部分地区仍出现了历年累计的赤字，例如，职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。对于这部分地区，政府应该通过相关制度的落实和有效整合扭转赤字的发生，保障公民职工医保统筹工作的良性运转。全省各级政府应在财政预算支出中继续加大对卫生健康的一般性财政支出，以及包括公共卫生项目补助、促进基层医疗卫生计生服务能力提升、县级医院临床重点专科建设、计生服务补助、民营医疗发展服务等专项转移支付项目，对于县乡级医疗机构及村镇卫生院的财务工作，政府及监管部门应该推行以查促改、统筹兼顾的工作形式。对于一些财务管理薄弱的医疗机构，上级部门除日常督导外，应定期组织相关人员对其财会人员及主管领导进行定期培训，并进行考核与评审。医疗专项资金及医保政策的制定和落实应给予部分医疗资源落后地区一定程度的倾斜，保障全省医疗机构财务管理平均状况的稳定与向好发展。

（2）丰富医疗主体，科学引导民营医疗机构的财务管理。2019年6月，国家卫健委、发改委、医保局、中国银保监会等10个部门联合印发了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，文中明确将控制公立医院的数量和规模，为社会办医留足空间。河南省作为我国的人口大省，医疗资源的需求量也呈现逐年上升的趋势，未来，民办医疗机构的良性发展势必会帮助省内公立医院分担全省患者的就诊压力，真正实现医疗资源的平均分配与下沉。对于这部分民营医疗机构，政府应作为引导者，利用其民办属性及社会优势，探索更多财务管理创新的可能性，将北京、上海、广州等医疗发达地区的财务管理理念引进来，将部分先进民营医院作为试点单位，总结经验，加以推广。

（3）推行改革，规范患者医疗费用与医务人员收入结构。如今我国患者的医疗费用中，药品及医用耗材的费用偏高，而对于部分医院来说，医务人员的薪酬比例也不尽合理，特别是能够体现医护人员个人技术价值的薪金占比相对较少。一方面，进一步降低药占比和耗占比，减少患者负担的费用；另一方面，提升体现医务人员劳动价值的如诊疗、手术、护理、医技等薪酬势在必行。

在医药招标体制改革的过程中，两票制是一个有效尝试，即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个，这样就大大减少了医药招标过程中的不必要环节。，对于医院节省成本、规范财务流转及降低核算负担起到重要作用。

2019年6月，北京市取消医用耗材加成，开展国家药品集中采购试点，实行京津冀医用耗材联合采购，规范调整医疗服务项目价格，全市3700家医疗机构参与改革。京津冀医用耗材联合采购已完成人工关节、心内血管支架等六类耗材采购，价格平均下降15.5%，一年可为北京市节约医用耗材费用约5亿元。取消医用耗材加成将有利于推动合理使用化验和医用耗材，规范医务人员服务行为，减少浪费，激励医务人员不断提高医疗技术，促进医疗机构由资源消耗规模扩张型向内涵质量效率型发展方式转变。同时，取消耗材加成也能够促使医院财务管理状况更加科学化、透明化，为医院财务稳定及可持续发展奠定基础。

（4）制定更加科学、有效的财务管理绩效评价体系。医疗机构的财务管理事关医院的整体发展，作为上级主管部门及卫生健康领域督导部门，设置一套科学、系统和严谨的医疗机构财务管理绩效评价体系，利用一定的方法对全省各医疗机构的财务管理状况进行把控和督导，已经成为现代医疗机构管理的重要手段。由于河南省各地经济发展不均衡，作为医疗政策的制定者和实施者，政府相关部门在医疗机构财务管理绩效考核的过程中应当根据医疗机构所在地区的不同，设置相应的考核指标，防止“一刀切”现象的出现。在指标考核项目的设置上，应当将定性指标与定量指标相结合，既要注重医疗机构财务管理整体运行情况，又要重视关键环节和关键领域的指标达成情况。在进行财务管理绩效考核前，应组织对考核人员的培训工作，防止医疗机构考核过程中的主观性和随意性。

基层医院可以考虑平衡计分卡的绩效管理体系。该体系破除了财务数据作为组织的唯一参考标准，将客户（患者）、内部运营、学习与成长等维度纳入参考范畴，重视员工满意度、员工保持率、员工的技能学习与培训，将员工的能力与超越作为实现医疗机构KIP（关键绩效指标）的动力，从而推动医院的可持续发展。在平衡计分卡的流程设计中，在医院层面的绩效指标设定完毕后，各科室、处室及医技部门就可以着手设立本部门的平衡记分卡。此时平衡记分卡的设计原则应当结合部门的实际，结合自身特点量身定制，并设计出合理的、与其它部门有所区别的绩效指标。在绩效指标设计完成后，还应确立指标的具体衡量标准，并注意这些标准之间的关联性。值得一提的是，这种绩效管理工具的设计并非一成不变的，在经过数个周期的评估后，医院人事或其他负责评估的部门可以通过在评估中发现的问题及时上报医院管理层，管理者应在下一个绩效周期开始之前对指标和标准进行修改，从而使自己单位的平衡计分卡评价体系趋于科学和完善。

在医疗机构的财务管理绩效考核中，建立以财会信息为导向的考核标准。从预算管理、资产管理、资金管理和来往款项等维度进行多方位绩效考核，从而加以整合，为政策制定者下一步规范医疗机构财务管理状况提供依据。

此外，除了如财政、税务、审计等传统部门进行的监管之外，可以建立相关权威社会机构，引入预算与财务管理的第三方检测机制。这些机构通过具体考核工具，对医疗机构的预算、收支状况等数据进行评估。

2.医疗机构建章立制，完善预算制度、成本核算及财务管理制度，重视内控手段。在一个组织中，其各项制度是保障该组织运行的根本依据。建立科学、完整的财务制度对于一个组织来说具有非常重要的意义。

医疗机构在年初应当依据医院发展战略与本院实际，制定切实可行的预算计划，将投入与效率的比例等影响因素纳入预算的制定的过程中。牢固树立“预算就是法”的理念，做到不预算不支出。同时，又应结合实际，制定长期、中期与短期预算，以灵活的预算调整机制弥补静态预算的缺陷，发挥引领作用。

对于一些刚刚成立不久的民营和基层医院，适用成本导向的组织战略。这就要求该医院完善其成本核算体系。在医院购置高耗材或高成本药品和器械时，应落实工会集体讨论制度，组织项目竞标会、专家论证会等，科学、谨慎地购置此类药械。

在财务管理制度的建立和完善过程中，注重综合性管理制度（加强经费管理制度、财务人员岗位职责、内部稽查制度、牵制制度）与单项管理制度（办公费、电话费、邮资费的支出制度）的结合。从医院内部建立规范、完整的约束机制，做到财务收支有章可循，保障医院财务安全，防范重大风险的发生。

3.培训计划与激励机制。为了解决自身财务团队存在的业务素质低下等状况，医疗机构特别是县、乡级医院应该制定周期性的业务培训计划，包括对财务部门领导和对业务人员的培训。对于财务管理领导，应侧重于医院层面发展战略及可实施的财务管理流程的培训。而对于具体业务人员，除了对日常业务的培训外，也应注意培养员工的职业道德，避免经济领域的职业犯罪。在编制有限的情况下，医院应重视对财务员工的激励机制。

民营医院可以通过股权激励等机制来激励财务管理者及优秀业务人员，方式包括业绩股票、股票期权、虚拟股票、限制性股票等方式激励财会人员积极性，并吸引更多专业性人才加入本院，巩固财务人员队伍，调动财务人员热情。其中，对于医院一类的非营利性组织来讲，可以将虚拟股票期权作为一种激励机制，即医院授予员工的一种“虚拟”股票，期权人只是在名义上持有而非真的购买股份，期权人没有表决权和股份的转让权。而虚拟股票期权的行权价格只取决于医疗机构的内部市场价格，通常由医院或医院委托的第三方机构根据医院的各项业务指标来确定。

对于部分优秀的财务管理者，医院可以通过年薪制的手段引进或留住该类管理人才。而因医疗机构属性的特殊性，特别是对于基层医院及民营医院来讲，应采取三元结构的年薪制来聘任财务管理者，即基本年薪、效益年薪和奖励年薪三部分，效益年薪与医院经营效益紧密联系，奖励年薪则视超额完成指标情况而定。

4.医院的信息化建设。在信息化高速发展的今天，完善医院的财务信息化系统至关重要。应该拓宽财务数据的收集渠道，提升财会数据的处理能力。对于信息系统开发商来讲，丰富财务系统后台算法、简化财务人员前端操作将有利于提升医院财务的信息化管理水平。

在财务信息化过程中，信息的安全性也十分重要。

（1）信息安全监控中心的建立。医疗机构内部的信息中心安全是基于信息安全监控中心的建立。从硬件和软件领域利用可拓展性框架，整合各类互联网安全信息监控工具，实现对医院财务信息流的监控和管理。监控建设包括：环境、安全、通信、技术支持、数据库等。制定和完善医院财务信息编码，建立网络防火墙，使财务人员能够在医院局域网内安全、有效地进行财务信息收集和处理，防治外网入侵。

（2）信息安全的大数据管理。医疗机构的财务及会计信息容量巨大，运算量及运算流程极其复杂，除了建立基本监督框架外，还应该在数据库中利用相关软件及算法，以统一的标准和科学的管理将财会数据合理归档。

（3）建立信息安全预警及排查机制。在数据保存和归档后，应建立财会信息安全预警及修复。建立基于配置的基本关联，在数据库的各关键节点设置智能监控点，把控财会管理的全流程。利用AI及大数据分析技术，按照资产信息的重要性进行归类，设置不同类别的预警机制，提升系统自查智能性，避免误警、漏警。

在预警后，建立完备的信息流系统。合理规划数据库终端与接收端，提供事件生成、事件通知、事件评估与分析及合理化建议等工具，利用关联响应由系统自动派发修复任务。

（4）建立信息安全评估体系。医疗机构在财务信息安全管理的过程中应引入评估机制，对于线上财务信息电子处理的运行效率、运维管理和服务水平进行评估，从而为信息、财务部门及技术人员提供相关数据，从而不断升级财会管理系统，降低容错率。

在一些重大系统切割工作前，例如药品取消加成及医用耗材取消加成，医疗机构应当在系统切割日之前对涉及切割的财会数据进行模拟切割，并进行系统切割后的预估和评估，以免造成切割后的系统混乱及运行崩溃，导致全院缴费及医保系统进入瘫痪状态。

如今，5G网络已经逐步实施。随着互联网医疗与应用，国家工程实验室落户河南，5G通信下的远程查房、远程手术、远程会诊及远程急救都将在未来成为可能。对于医疗类财务信息来说，5G将大大提升财会信息处理效率性和可靠性，从患者支付前端到财会处理终端都将获得质的飞跃，但是未来5G基站的建立及普及状况仍是监管部门及运营厂商应当考虑的问题。

三、结语

近些年，随着医疗市场的不断完善和相关制度的不断实施，河南省内各医疗机构得到了充分发展。大部分公立二级以上医院都建立有自身完备的财务管理体系，但是在部分民营或基层医疗机构中，财务管理理念仍需提升。通过政府、市场及医疗机构对财务运行进行规范化管理，才能保障省内各级医院的平稳、健康运行，服务更多省内百姓，推动“健康中国”战略的有效实施。